Várias formas de radioterapia foram explicadas num simpósio no 26º Curso de Formação Contínua de Médicos em Oncologia Clínica em St. Gallen. Nos últimos anos, os progressos técnicos conduziram ao rápido desenvolvimento do tratamento de radiação. Os doentes beneficiam disto: As terapias são frequentemente menos stressantes (menos marcações de radioterapia), provocam efeitos secundários com menos frequência, e para várias indicações, a radioterapia pode melhorar significativamente o controlo local do tumor e também a sobrevivência global.
O Prof. Dr. med. Matthias Guckenberger, Hospital Universitário de Zurique, apresentou as possibilidades da radioterapia estereotáxica (SRT). Aqui, um volume relativamente pequeno que é claramente delineado contra tecido vizinho é irradiado em doses elevadas e a partir de várias direcções. Desta forma, o tecido circundante é protegido de forma óptima. A SRT é melhor estabelecida para o tratamento de tumores cerebrais e metástases – num número limitado, a irradiação adicional de todo o cérebro é obsoleta, uma vez que pode prejudicar a cognição dos pacientes.
Possibilidades e limites da irradiação estereotáxica
Nos últimos anos, a SRT foi mais desenvolvida, e agora também pode ser utilizada com sucesso no tronco do corpo como estereotáxia corporal (SBRT). A SBRT é utilizada tanto em situações primárias como metastáticas, principalmente para a terapia primária do cancro do pulmão de células não pequenas de fase I (NSCLC). Uma análise de 582 pacientes NSCLC tratados em 13 centros de radioterapia alemães entre 1998 e 2011 mostrou um controlo local do tumor superior a 80% e uma sobrevivência global de 47% após um seguimento de três anos [1]. Estes resultados são consistentes com os resultados de outros estudos. A análise conjunta de dois ensaios randomizados mostrou a equivalência da SBRT e da lobectomia, de modo que a SBRT é agora o tratamento de escolha em casos de inoperabilidade ou rejeição de cirurgia por parte do paciente [2].
Desde a viragem do milénio, o número de centros que oferecem SBRT para NSCLC aumentou acentuadamente, e com ele o número de pacientes tratados em conformidade. Em doentes com fase I do NSCLC com mais de 75 anos de idade tratados com radioterapia, o OS aumentou significativamente de 2001 para 2007 [3].
A utilização de SBRT está também a ser testada para o carcinoma da próstata. Contudo, a dose ideal de radiação para esta indicação ainda não foi determinada. Num estudo de detecção de doses, foram observadas toxicidade graves de grau 3 e 4 em 10% dos pacientes com as doses de radiação mais elevadas (5× 10 Gy), e cinco de 61 pacientes tiveram de ser submetidos a colostomia [4]. “Estes resultados mostram que a biologia não pode ser superada mesmo com a tecnologia”, comentou o orador. Isto deve-se ao facto de excelentes resultados poderem ser alcançados com SBRT tanto em termos de controlo de tumores como de perfil de efeitos secundários quando se utilizam doses de radiação biologicamente ajustadas.
A utilização de SBRT para metástases pulmonares, hepáticas e espinais está agora bem estabelecida. No caso de metástases únicas ou oligometástases, o controlo local do tumor pode ser alcançado em 80-90% dos pacientes, e no caso de metástases sistémicas, pelo menos o controlo dos sintomas pode ser alcançado. Mesmo os chamados tumores “resistentes à radiação” podem ser tratados e permanentemente controlados com SBRT se a dose for adequadamente elevada. Um desenvolvimento adicional interessante é a administração combinada da SBRT local e da terapia sistémica orientada. A radiação de alta dose pode aparentemente estimular uma resposta imunológica, que em combinação com a “terapia orientada” pode também ter um efeito positivo nas metástases não irradiadas.
Hipertermia em radiooncologia
O Prof. Dr. med. Stephan Bodis, Kantonsspital Aarau, informou sobre as indicações actuais para o tratamento da hipertermia. A hipertermia serve como “radiosensibilizador” antes ou depois da radioterapia. No processo, a área a ser irradiada ou o região previamente irradiada do tumor aquecido até 39-43 °C. Se a hipertermia tem lugar antes ou depois da radioterapia é irrelevante para o resultado. A difusão qualitativa dos estudos existentes é enorme. No entanto, existem dados muito bons sobre entidades tumorais individuais que mostram que a hipertermia pode melhorar o controlo local até 60-80%, por exemplo, no cancro da bexiga ou nas recidivas locorregionais da parede mamária no carcinoma da mama.
Na Suíça, as aplicações de hipertermia são realizadas no Hospital Cantonal de Aarau. Como regra, tanto a hipertermia como a radioterapia subsequente são realizadas em Aarau; em situações complexas e a uma distância próxima do instituto de radioterapia de referência (esta deve ser acessível ao paciente dentro de 1,5 horas após a hipertermia), só a hipertermia pode ser realizada. Está disponível uma unidade de hipertermia superficial para o tratamento do cancro da mama, melanoma e tumores da cabeça e pescoço, e uma unidade de hipertermia profunda para o tratamento de carcinomas da bexiga, rectal, anal e cervical, bem como sarcomas (tab. 1).
Na irradiação das recidivas da parede mamária no carcinoma mamário, a hipertermia é aplicada uma ou duas vezes por semana. Durante 60 minutos, o tecido é aquecido a 41-43 °C, enquanto os parâmetros vitais são continuamente monitorizados e as temperaturas são medidas em vários pontos da região a ser tratada. Imediatamente antes ou depois da hipertermia, é administrada radioterapia (20-50 Gy em fracções de 2-4 Gy). Os resultados são encorajadores: no seguimento mediano de dez meses, mais de 90% dos doentes responderam ao tratamento (66,7% de remissão completa, 25% de remissão parcial boa) [5].
Antes de iniciar o tratamento de hipertermia, o paciente é discutido, se possível, no “Swiss Hyperthermia Tumourboard”, que tem lugar uma vez por mês no Hospital Cantonal em Aarau e no qual doze clínicas estão a participar até agora. Vários estudos estão actualmente em curso no Grupo Hyperthermia Research Network, incluindo um sobre hipertermia no cancro da bexiga invasivo do músculo e o estudo HYPROSAR (“Hyperthermia Protons Sarcomas”) sobre a combinação da terapia com protões e hipertermia em sarcomas de tecidos moles não renováveis em adultos.
Importância da radioterapia intra-operatória
Dr. Felix Sedlmayer, Salzburg (Áustria), falou sobre uma forma de tratamento de radiação bastante raramente utilizada, a radioterapia intra-operatória (IORT). IORT é definido como a aplicação de uma dose única e elevada de radiação durante a cirurgia de tumores. O objectivo do IORT é melhorar o controlo dos tumores locorregionais. Há alguns argumentos a favor do IORT (Tab. 2), mas coloca-se a questão de saber se ainda tem um lugar no mundo actual com as possibilidades muito melhoradas da radioterapia. Obviamente, este é o caso, porque o número de estudos IORT aumentou nos últimos anos, em parte devido ao facto de haver agora um melhor acesso a equipamento de radiação móvel.
De longe a indicação mais frequente para IORT (em estudos) é o carcinoma da mama, seguido pelo carcinoma rectal, gástrico e pancreático, bem como os sarcomas. Os dados de estudo correspondentes são recolhidos no registo da Sociedade Internacional de Radioterapia Intra-Operatória (www.isiort.org). Actualmente, os dados mostram que o IORT pode melhorar o controlo local em várias entidades tumorais e, em indicações seleccionadas, também prolongar a sobrevivência global. No entanto, as provas relativas ao IORT são (ainda) limitadas. Por este motivo, é necessário realizar ensaios clínicos mais bem concebidos.
Fonte: 26º Curso de Educação Médica Continuada em Oncologia Clínica, 18-20 de Fevereiro de 2016, St.
Literatura:
- Guckenberger M, et al.: Segurança e eficácia da radioterapia corporal estereotáxica para o cancro do pulmão de fase 1 não de pequenas células na prática clínica de rotina: uma análise dos padrões de cuidados e dos resultados. J Thorac Oncol 2013; 8(8): 1050-1058.
- Chang JY, et al: Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol 2015 Jun; 16(6): 630-637.
- Palma D, et al: Impacto da introdução de radioterapia estereotáxica pulmonar para doentes idosos com cancro do pulmão de fase I de células não pequenas: uma análise de tendência temporal baseada na população. J Clin Oncol 2010; 28(35): 5153-5159.
- Kim DWN, et al: Predictors of Rectal Tolerance Observed in a Dose-Escalated Phase 1-2 Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy for Prostate Cancer. IJROBP 2014; 89: 509-517.
- Datta NR, et al: Hipertermia e reirradiação para recidivas locorregionais em cancros mamários pré-irradiados: uma única experiência institucional. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14133.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(3): 28-30
