Antes de se chegar à gaveta dos analgésicos, devem ser consideradas considerações de diagnóstico diferencial e terapia causal: Antes de mais, um exame clínico específico e uma ecografia são úteis. O objectivo de uma adequada terapia da dor no tratamento das queixas músculo-esqueléticas é a melhoria da actividade física e social. As terapias da dor multimodais provaram ser eficazes no tratamento de condições de dor crónica. Os pacientes devem ser encorajados a realizar as suas actividades diárias, na medida do possível, dentro dos limites da dor. A osteoporose sintomática é uma causa comum de queixas músculo-esqueléticas em doentes idosos.
As dores crónicas ou agudas do sistema músculo-esquelético são motivos frequentes de consulta no consultório do GP. A consequência comum das diferentes síndromes de dor são défices funcionais com a consequente diminuição das actividades quotidianas e da qualidade de vida. Os objectivos de uma terapia da dor adequada são uma melhoria da actividade física e social com uma redução consecutiva da dor.
A dor no sistema músculo-esquelético pode ser frequentemente difícil de avaliar, mas um exame clínico preciso, bem como exames adicionais, especialmente sonografia, apoiados por considerações diagnósticas diferenciais, conduzem frequentemente a medidas terapêuticas específicas com sucesso previsível.
Dor músculo-esquelética crónica
A dor crónica é um dos problemas de saúde mais urgentes neste país. O impacto socioeconómico é imenso. A maioria dos pacientes com dores crónicas sofre de queixas músculo-esqueléticas, das quais as dores nas costas são as mais frequentemente relatadas.
Em contraste com a síndrome da dor aguda, a dor crónica separa cada vez mais a percepção da dor do problema físico (Tab. 1). A dor como uma experiência emocional desagradável é subjectiva. As razões não somáticas têm uma influência decisiva sobre o curso da doença. Para o doente, encontrar o núcleo somático – muitas vezes o desencadeador do distúrbio da dor – é um pré-requisito para iniciar um tratamento da dor bem sucedido. Por parte do médico, deve ser dada especial atenção aos factores adicionais que promovem e intensificam a dor.
Os pacientes com dor crónica encontram-se num círculo vicioso: a dor leva ao medo do movimento e, assim, a evitar o desempenho físico, bem como a aliviar posturas que intensificam a dor. Além disso, os próprios pacientes encontram-se frequentemente numa espiral geral descendente em termos de ambiente social e de trabalho. A dor prolongada afecta a psique, o que, por sua vez, aumenta a percepção da dor. Estas interacções desfavoráveis levam não só à intensificação aguda da dor, mas também à persistência crónica dos sintomas da dor.
Os pacientes com dores crónicas têm geralmente uma odisseia de medidas diagnósticas e terapêuticas por trás deles. Os doentes encontram-se com rejeição na sociedade e não raro também de profissionais médicos. A aceitação não-julgamento do problema, a empatia e a paciência são, portanto, pré-requisitos importantes no tratamento de pacientes com dor crónica. A conversa com o paciente dá pistas importantes sobre as suas ideias sobre a causa da sua dor e as suas expectativas em relação ao tratamento médico. A educação dos pacientes sobre o desenvolvimento e processamento da dor pode ser útil. A isto seguir-se-á uma discussão sobre os objectivos do tratamento.
Como tratar?
As terapias interdisciplinares da dor multimodais têm-se revelado bem sucedidas no tratamento. Aqui, é feita uma tentativa de influenciar tanto o núcleo somático da doença da dor como os eventos psicossociais. Para além dos doentes com dor crónica, os doentes em risco de crónica em particular devem ser introduzidos numa abordagem de terapia multimodal numa fase precoce. Um programa multimodal de gestão da dor em regime de internamento é gerido conjuntamente na maioria dos centros pela profissão médica, juntamente com especialistas das áreas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia ou psiquiatria, e frequentemente com outros intervenientes (enfermagem especializada, serviços sociais, terapeutas médicos paralelos). As abordagens terapêuticas também podem ser encontradas no cuidado pastoral ou no campo da música.
O tratamento fisioterapêutico inclui principalmente abordagens fisioterapêuticas activas com orientação de exercícios em casa, terapia de movimento especializada, tais como ginástica funcional da coluna vertebral ou treino baseado em equipamento (terapia de treino médico). A terapia da água (banho ambulante) num grupo é frequentemente de apoio. Além disso, medidas passivas tais como TENS (estimulação eléctrica transcutânea dos nervos), massagem, terapia de calor e frio bem como electroterapia e ultra-som podem ser utilizadas em casos individuais.
O tratamento de terapia ocupacional funciona através do treino motor-funcional das sequências de movimento relevantes para a vida quotidiana. Os pacientes são formados pelos profissionais em ergonomia no local de trabalho e recebem dicas relativas à estrutura e ritmo diários (estratégia dinâmica na gestão das actividades). Além disso, os terapeutas ocupacionais adaptam as ajudas e praticam a sua utilização.
Os procedimentos psicoterapêuticos na terapia da dor utilizam sobretudo as ferramentas da terapia cognitiva comportamental e tentam detectar pensamentos e padrões de comportamento desfavoráveis e transformá-los gradualmente em processos de pensamento positivo. Os tópicos importantes aqui são estratégias para lidar com a dor e exercícios de relaxamento. Além disso, há pontos de partida no tratamento da desordem depressiva que está frequentemente presente ao mesmo tempo.
A terapia medicamentosa da dor baseia-se basicamente nas directrizes da OMS. O benefício da terapia analgésica deve ser avaliado a intervalos regulares. Avaliações normalizadas ajudam a objectivar a terapia da dor. Mesmo o registo regular de uma escala SVA simples ajuda a monitorizar a terapia. No ambiente ambulatório, mesmo pacientes com dores bem controladas devem ter uma consulta médica pelo menos de três em três ou de seis em seis meses. Além disso, os antidepressivos de baixa dose devem ser utilizados regularmente na terapia da dor de dores músculo-esqueléticas crónicas. Os antidepressivos tricíclicos e os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) são eficazes na gestão da dor. As provas da eficácia dos inibidores da recaptação de serotonina (SSRIs) são um pouco mais fracas.
É de notar que as preocupações de toxicidade são cada vez mais levantadas para o tratamento prolongado com paracetamol em doses superiores a 3 g/d. O perfil de efeitos secundários dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) no que respeita à toxicidade gastrointestinal, renal e cardiovascular, por outro lado, é bem conhecido. A experiência clínica e uma meta-análise recente na osteoartrite mostram que os AINE são superiores ao paracetamol em termos de eficácia. Devido aos efeitos secundários conhecidos dos AINS, os opiáceos de acção prolongada e os opiáceos são também cada vez mais utilizados.
Uma abordagem terapêutica multimodal no tratamento de pacientes com dor crónica é hoje em dia indiscutível. Raramente se consegue uma completa ausência de dor. Contudo, o objectivo comum dos esforços terapêuticos é atingir a intensidade de dor mais aceitável que permita a máxima actividade física e social.
Tratamento de dores músculo-esqueléticas agudas
Nas queixas músculo-esqueléticas agudas, informar o doente sobre o curso espontâneo muitas vezes favorável é de importância central. Uma discussão informativa com o médico sobre esta questão e uma terapia orientada para os sintomas durante um período de tempo limitado são muitas vezes suficientes no tratamento. Todos os pacientes com queixas músculo-esqueléticas devem ser encorajados a realizar as suas actividades diárias, na medida do possível, dentro dos limites da dor. Os problemas secundários no contexto da imobilidade são assim reduzidos, o que, por sua vez, resulta numa melhoria mais rápida das queixas e numa redução do risco de cronificação.
Na maioria dos pacientes com queixas músculo-esqueléticas agudas não específicas, os procedimentos de imagem podem ser dispensados na avaliação inicial. Por outro lado, é quase sempre aconselhável um check-up médico dentro de uma a duas semanas para avaliar o progresso.
Tratamento de queixas músculo-esqueléticas em doentes idosos
Especialmente nos idosos, as queixas músculo-esqueléticas não tratadas têm efeitos negativos no que diz respeito à mobilidade. Evitar a actividade física leva a uma rápida deficiência funcional. As consequências são a retirada social e a depressão. O tratamento do círculo vicioso da dor, depressão e distúrbios do sono requer frequentemente uma abordagem terapêutica multimodal. Isto é cada vez mais oferecido no âmbito dos tratamentos geriátricos de reabilitação precoce de complexos complexos geriátricos.
No que diz respeito à terapia medicamentosa da dor, é importante considerar a diminuição das funções hepáticas e renais com a idade. Além disso, as interacções medicamentosas devem ser cada vez mais tidas em conta. Consequentemente, a dose de AINEs deve ser ajustada para baixo em doentes com mais de 70 anos de idade. Para além dos analgésicos básicos paracetamol e metamizol, os opiáceos de baixa dose têm um elevado valor na terapia da dor em pacientes idosos.
A prevalência de fracturas osteoporóticas na coluna e no anel pélvico é difícil de estimar. Na nossa perspectiva, porém, são muitas vezes a causa de dores músculo-esqueléticas (tab. 2). É certo que na presença de uma fractura osteoporótica, não só o risco de novas fracturas é aumentado, mas também a mortalidade geral. Consequentemente, estes pacientes beneficiam não só de uma terapia da dor adequada, mas também de tratamento osteoporótico. Uma ajuda postural/suporte adequada (espartilho lombar, faixa trocantérica, etc.) melhora a mobilidade e reduz a necessidade de analgésicos.
Leitura adicional:
- OMS: Para uma linguagem comum para o funcionamento, a deficiência e a saúde, ICF. Organização Mundial de Saúde: Genebra 2002.
- Breivik H, et al: Levantamento da dor crónica na Europa: Prevalência, impacto na vida diária, e tratamento. Eur J Pain 2006; 10(4): 287-333.
- Wulff I, et al: Orientação interdisciplinar para a gestão da dor em residentes em lares de idosos. Z Gerontol Geriatr 2012; 45: 505-544.
- Flor H, Fydrich T, Turk DC: Eficácia dos centros multidisciplinares de tratamento da dor: uma revisão meta-analítica. Dor 1992; 49: 221-230.
- Bruyère, O, et al: Uma recomendação de algoritmo para a gestão da osteoartrite do joelho na Europa e internacionalmente: Um relatório de um grupo de trabalho da Sociedade Europeia para os Aspectos Clínicos e Económicos da Osteoporose e
- Osteoartrose (ESCEO). Seminários Arthritis Rheum 2014; 44(3): 253-263.
- Guzman J, et al: Reabilitação bio-psico-social multidisciplinar para dores lombares crónicas. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD000963.
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