"A gordura mata" - ou será?

No Update Refresher Internal Medicine, os dois cardiologistas do Stadtspital Triemli Prof. Dr. med. Franz Eberli e PD Dr. med. David Kurz discutiram notícias e pontos de vista da investigação actual. Aparentemente, a gordura não é tão insalubre como tem sido propagada há muito tempo. E qual é o benefício real da aspirina na prevenção primária? Finalmente, foi feita uma actualização sobre o diagnóstico, tratamento agudo e acompanhamento da síndrome coronária aguda.

Está actualmente em curso um repensar em cardiologia em várias áreas. Por exemplo, no que diz respeito ao princípio há muito estabelecido de “matar gorduras” – a suposição de que a substituição de gorduras por hidratos de carbono e ácidos gordos saturados por ácidos gordos insaturados ómega-3 pode reduzir o risco cardiovascular. O anúncio das recomendações dietéticas americanas em 2015 põe este princípio muito fora de questão. “As directrizes irão conter verdadeiramente dinamite para a cardiologia tradicional”, diz o Prof. Franz Eberli, MD, Stadtspital Triemli Zurique.

Gordura e colesterol – não há problema?

O relatório científico do Comité de Orientação diz a preto e branco: “A redução da gordura total (substituindo a gordura total por hidratos de carbono totais) não reduz o risco de doenças cardiovasculares”. Portanto, há pouco espaço para interpretação. Evitar a gordura através de uma dieta pobre em gorduras não é claramente recomendado. A substituição de gordura por hidratos de carbono poderia levar a hipertrigliceridemia e a uma redução do colesterol HDL, sendo, portanto, contraproducente.

O Conselho Consultivo também faz declarações sobre o tema do colesterol que inicialmente fazem uma andorinha engolir vazia: Os alimentos que contêm colesterol podem ser consumidos sem hesitação, uma vez que o colesterol ingerido não tem qualquer influência sobre o nível de colesterol. Em princípio, não há preferência por certos alimentos. “Pode comer qualquer coisa, mas deve comer uma dieta equilibrada”, resumiu o Prof. Eberli. Contudo, ainda é desejável substituir os ácidos gordos saturados por ácidos insaturados.

Em que se baseiam estas recomendações? Por um lado, sobre uma meta-análise de Harcombe et al. [1], que não pôde provar qualquer benefício da dieta pobre em gorduras, quer para a mortalidade por todas as causas, quer para a mortalidade por CHD. Uma conclusão ainda mais radical foi tirada no estudo PREDIMED de 2013 [2]: Em comparação com a dieta mediterrânica com azeite de oliva (1 l por semana!) e frutos secos, a dieta pobre em gorduras teve um desempenho significativamente pior no ponto final cardiovascular composto (enfarte do miocárdio, AVC, morte). A razão para isto foi principalmente as diferenças claras na incidência de AVC, como a avaliação individual mostrou. Por último, mas não menos importante, uma dieta rica em gorduras parece ter um efeito favorável sobre a pressão arterial e o perfil lipídico em comparação com uma dieta de carboidratos [3].

Aspirina em profilaxia primária

Também em outras áreas, o paradigma anterior está a ser desafiado por estudos recentes. Já em 2009, uma meta-análise deixou claro que o uso de aspirina é eficaz e importante na prevenção secundária, mas questionável na prevenção primária [4]. Aqui, a redução dos eventos oclusivos deve ser cuidadosamente ponderada contra o aumento do risco de hemorragia. Mesmo em diabéticos, a aspirina não parece trazer uma redução significativa dos eventos cardiovasculares na prevenção primária [5] – nem em pacientes com outros factores de risco ateroscleróticos, tais como tensão arterial elevada ou dislipidemia [6]. Globalmente, a situação dos dados é sóbria e não justifica a utilização profiláctica primária de aspirina.

Síndrome Coronariano Agudo (SCA) – Estado da Arte

“No diagnóstico da síndrome coronária aguda, os ensaios de troponina altamente sensíveis tornaram-se agora estabelecidos”, diz o PD Dr. David Kurz, Stadtspital Triemli Zurich. Isto também é demonstrado pelas novas definições de enfarte do miocárdio, onde a ponderação se deslocou para os biomarcadores cardíacos, que agora dominam claramente sobre os outros pilares de diagnóstico “ECG” e “quadro clínico”. “Em princípio, os novos ensaios olham para as mesmas coisas que antes, mas com um aumento significativo da sensibilidade. Isto torna possível o diagnóstico precoce e a exclusão precoce do enfarte do miocárdio. Podemos agora fazer uma declaração quantitativa em vez de apenas uma qualitativa”. Para este fim, foi introduzido um algoritmo de diagnóstico com diferentes níveis de corte e o princípio “subida e/ou descida da troponina”, que se está a tornar cada vez mais importante na tomada de decisões.

Oxigénio para cada ataque cardíaco?

“Quase reflexivamente, o oxigénio é administrado no ACS hoje – mas será que todos os pacientes beneficiam realmente da administração de O2?” perguntou o Dr. Kurz. Os efeitos benéficos são pelo menos controversos e há poucas provas de que o O2 seja benéfico fora da terapia sintomática. A hiperoxia aumenta a resistência vascular e pode induzir um aumento da lesão de reperfusão dos radicais livres de O2. Em 2015, o ensaio AVOID randomizado testou se os pacientes STEMI beneficiam da administração de oxigénio antes da hospitalização [7]. No hospital, todos os pacientes STEMI confirmados foram submetidos a intervenção coronária percutânea primária (ICP) com ou sem oxigénio. Verificou-se que a administração de oxigénio só faz sentido em pessoas dispneicas ou hipóxicas (saturação <94%). Em todos os outros, porém, não havia provas de efeitos benéficos, mas sim de efeitos nocivos (entre outras coisas, o número de enfartes era significativamente mais elevado).

Pré-carga com segundo agente antiplaquetário controverso

Os doentes com ACS devem ser pré-tratados com um segundo agente antiplaquetário (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) para além da aspirina no primeiro contacto com o sistema médico mesmo antes da angiografia coronária – como recomendado nas directrizes anteriores? “Nos pacientes da NSTEMI, o estudo ACCOAST [8] afirma claramente que o pré-tratamento (com prasugrel) deve ser adiado até que a angiografia coronária tenha sido realizada e a terapia correcta – ICP, cirurgia de bypass aortocoronário ou terapia medicamentosa – tenha sido decidida”, observou o Dr. Kurz. Em 5-15% dos casos, a angiografia mostra que a cirurgia de bypass é o melhor método de revascularização. A pré-carga aqui atrasa a implementação em cinco dias. As recomendações anteriores baseavam-se em dados incertos com clopidogrel.

Nos pacientes STEMI, a “pré-carga” ainda tem um significado incerto, mas pelo menos não é perigosa de acordo com o ensaio ATLÂNTICO [9].

Tripla terapia

A razão para a terapia tripla, ou seja, a dupla inibição das plaquetas nos doentes em anticoagulação oral, é a prevenção simultânea da trombose do stent (melhor os inibidores de agregação) e do AVC na fibrilação atrial (melhor os anticoagulantes). “O problema é que os doentes sangram mais: após 30 dias, a taxa de sangramento é de 2,2% e após 12 meses é de 12%”, diz o Dr. Kurz.

Os mais recentes e potentes medicamentos antiplaquetários prasugrel e ticagrelor estão contra-indicados na tripla terapia devido ao risco de aumento da hemorragia [10]. Por conseguinte, só o clopidogrel é posto em causa. Outros pontos de discussão sobre a inibição de plaquetas sob OAK dizem respeito ao número de agentes e à duração da terapia tripla.

Número de ingredientes activos: dois são possivelmente melhor tolerados do que três? Na FA após ICP, a terapia dupla com clopidogrel e anticoagulação oral reduziu significativamente o risco de hemorragia em 64% em comparação com o tratamento triplo com OAC, aspirina e clopidogrel (incidência acumulada 19,4 vs. 44,4%) de acordo com o estudo WOEST [11]. No entanto, um olhar mais atento revelou que a diferença era principalmente causada por uma leve hemorragia e que a hemorragia intensa não ocorria com uma frequência significativamente menor. WOEST foi então também fortemente criticado. “As pessoas não queriam realmente acreditar nisso”, o Dr. Kurz resumiu as preocupações na altura.

Duração da terapia tripla: O estudo ISAR-Triple [12] mostrou que seis semanas de terapia tripla após a ICP não tiveram um melhor (mas também não pior) desempenho do que seis meses de terapia. A menor duração não reduziu a taxa de hemorragia nem aumentou a incidência de eventos isquémicos.
O quadro 1 resume as recomendações para a terapia tripla.

Fonte: Update Refresher Internal Medicine, 1-5 de Dezembro de 2015, Zurique

Literatura:

Harcombe Z, et al: As provas de ensaios controlados aleatórios não apoiaram a introdução de directrizes sobre gorduras dietéticas em 1977 e 1983: uma revisão sistemática e meta-análise. Open Heart 2015; 2(1): e000196.
Estruch R, et al: Prevenção primária de doenças cardiovasculares com uma dieta mediterrânica. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290.
Appel LJ, et al: Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005; 294(19): 2455-2464.
Antitrombótico Trialists′ (ATT) Colaboração: Aspirina na prevenção primária e secundária de doenças vasculares: meta-análise colaborativa de dados individuais de participantes de ensaios aleatórios. Lancet 2009; 373(9678): 1849-1860.
De Berardis G, et al: Aspirina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares em pessoas com diabetes: meta-análise de ensaios controlados aleatorizados. BMJ 2009; 339: b4531.
Ikeda Y, et al: aspirina de dose baixa para prevenção primária de eventos cardiovasculares em doentes japoneses com 60 anos ou mais com factores de risco ateroscleróticos: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2014; 312(23): 2510-2520.
Stub D, et al: Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulação 2015; 131(24): 2143-2150.
Montalescot G, et al: Pré-tratamento com prasugrel em síndromes coronárias agudas de elevação não-ST. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010.
Montalescot G, et al: Ticagrelor pré-hospitalar no infarto do miocárdio de elevação do segmento ST. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.
Sarafoff N, et al: Tripla terapia com aspirina, prasugrel, e antagonistas de vitamina K em pacientes com implante de stent farmacológico e uma indicação para anticoagulação oral. J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2060-2066.
Dewilde WJ, et al: Utilização de clopidogrel com ou sem aspirina em doentes em terapia anticoagulante oral e submetidos a intervenção coronária percutânea: um ensaio aberto, aleatorizado e controlado. Lancet 2013; 381(9872): 1107-1115.
Fiedler KA, et al: Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65(16): 1619-1629.