O que deve ser observado na prática da onicomicose?

O diagnóstico de onicomicose por meio de histologia e/ou cultura é obrigatório antes de qualquer terapia de sistema. Em caso de infestação de unhas com menos de 50% sem infestação de matriz, a terapia tópica é suficiente. As dermatófitas estão entre os agentes patogénicos fúngicos mais comuns. Terbinafina é a primeira escolha para a terapia sistémica. A terapia sistémica deve ser sempre combinada com a terapia tópica. É necessário informar o doente sobre as medidas de higiene.

A infecção fúngica das unhas (onicomicose) é uma condição dermatológica comum que afecta até 20% dos adultos. As unhas dos pés são muito mais frequentemente afectadas do que as unhas dos dedos das mãos, e as pessoas afectadas mostram mais frequentemente micose interdigital do pé. Um, vários ou raramente todos os pregos podem ser afectados. Os agentes patogénicos incluem dermatófitos (fungos do fio), bem como bolores e leveduras. As onicomicoses dos dedos dos pés são principalmente causadas por dermatófitos (Trichophyton rubrum representativo mais comum), enquanto as onicomicoses dos dedos dos pés são mais frequentemente causadas por leveduras [1–3].

Como é que ocorre a onicomicose?

Como regra, os factores predisponentes devem estar presentes para que uma doença de fungos das unhas ocorra. Estes incluem predisposição genética, idade e angio- e polineuropatia. A Tinea pedis está quase sempre presente ao mesmo tempo. Além disso, um ambiente quente e húmido, traumas recorrentes, diabetes mellitus, imunodeficiência, psoríase das unhas, bem como eczema do pé, podem favorecer o fungo das unhas [4,5].

Clínica

A doença começa geralmente com hiperqueratose subungueal, onde se encontra a massa principal de fungos. Mais tarde, a placa do prego torna-se castanha-amarelada esbranquiçada. No curso posterior, o prego pode desfazer-se. Isto indica uma infestação completa do leito e matriz do prego, de onde os fungos penetram a placa do prego. Distinguem-se diferentes tipos, dependendo da via de infecção:

• Tipo subungueal distal: 90% dos casos, patogénico mais frequente Trichophyton rubrum (fig. 1)
• Tipo subungual proximal (Fig. 2)
• Tipo superficial branco, na Europa Central causado principalmente por Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)
• Tipo Endonyx: Infestação do interior da placa do prego, deixando a superfície do prego e a cama intactas; de preferência por Trichophyton soudanense ou Trichophyton violaceum.
• Onicomicose distrófica total (fase final)

O diagnóstico diferencial deve incluir psoríase das unhas, ruber de líquen, eczema e alterações pós-traumáticas das unhas.

Diagnósticos

Os diagnósticos laboratoriais são opcionais antes da terapia tópica, mas obrigatórios antes de qualquer terapia sistémica. Entretanto, foram estabelecidos dois procedimentos de exame. Uma é histologia e a outra é microscopia directa com cultura. A histologia permite a diferenciação entre colonização e infecção (Fig. 4) . A cultura permite a determinação exacta do agente patogénico. As principais vantagens e desvantagens de ambos os métodos estão listadas no Quadro 1 . Devido aos resultados frequentemente falsos negativos da cultura, recomendamos a histologia como um procedimento de diagnóstico. Em casos complexos, ambas as medidas de diagnóstico podem ser executadas.

Como é que se extrai material de unhas? No tipo subungueal distal, o material é obtido do leito do prego debaixo do prego afectado para cultura, e o prego com a queratose do leito do prego é tomado para histologia. Para os restantes tipos de onicomicose, o material das unhas pode ser obtido através de biopsia perfurante. Isto não requer uma anestesia local, mas a sensibilidade necessária para evitar lesões no leito das unhas. A placa do prego deve ser deixada no lugar durante pelo menos duas horas. mergulhar durante 10 minutos com um banho morno de mãos ou pés.

Terapia

Será que a onicomicose precisa de ser tratada? A doença do fungo das unhas pode, mas nem sempre tem de ser tratada. Para o doente, a onicomicose é frequentemente um problema cosmético. No entanto, também pode ocorrer dor, o que limita a actividade desportiva do doente [6]. Não se deve esquecer que a onicomicose é uma doença infecciosa. O fungo pode propagar-se à pele circundante, bem como às outras unhas e, em casos individuais, levar à onicodistrofia total de todas as unhas. Além disso, existe o risco de infectar as pessoas de contacto. Se a diabetes mellitus ou imunossupressão estiver presente ao mesmo tempo, a onicomicose pode favorecer uma infecção bacteriana como a erisipela [7].

O tratamento é definitivamente sensato e desejável em doentes jovens a fim de prevenir a distrofia das unhas e/ou as micoses cutâneas recorrentes. Em pacientes mais velhos, é perfeitamente justificável abster-se de tratamento. A decisão pela terapia sistémica deve ser tomada individualmente, dependendo do nível de sofrimento (dor? cosmeticamente perturbadora?), idade, comorbilidade (doença hepática conhecida? erisipela Ipsilateral recorrente?), após clarificação do perfil de efeitos secundários e da elevada taxa de recorrência.

Dicas práticas de terapia: A terapia requer perseverança e boa adesão por parte do paciente. Medidas de higiene tais como lavar regularmente meias e toalhas a pelo menos 60°C (95°C é melhor) e manter os pés secos são recomendadas. O prego afectado deve ser removido, tanto quanto possível, por corte ou lima. Se a placa do prego for muito espessa, a ureia 20-40% em base de pomada pode ser aplicada oclusivamente durante pelo menos três a cinco dias para amolecer o prego. A área afectada pode então ser removida da forma mais atraumática possível com uma tesoura ou um bisturi.

Terapia tópica: Se menos de 50% da placa de unhas for afectada e a matriz de unhas não for afectada, a terapia tópica é muitas vezes suficiente. Duas preparações de verniz de unhas provaram a sua eficácia: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%.

Ciclopirox 8% é aplicado 1× diariamente ou 1× semanalmente, dependendo do verniz das unhas: Ciclopoli® verniz de unhas (aplicação 1×/d), Ciclocutan® verniz de unhas (aplicação de dois em dois dias no primeiro mês, 2×/semana no segundo mês, 1×/semana a partir do terceiro mês).
Amorolfin 5% é aplicado 1-2×/semana.

A duração da terapia com ambas as substâncias activas é de pelo menos 9-12 meses para as unhas dos pés e de pelo menos seis meses para as unhas das mãos.

Terapia sistémica: Se mais de 50% da placa de unhas ou da matriz de unhas forem afectadas, a terapia sistémica pode ser aplicada após detecção fúngica positiva por histologia e/ou cultura (Tab. 2).

A primeira escolha de terapia sistémica é terbinafina (>40 kg 250 mg/d, 20-40 kg 125 mg/d). A duração da terapia é de três meses para as unhas dos pés e de 1,5 meses para as unhas das mãos. A terbinafina tem um amplo espectro de actividade e é mais eficaz contra o Trichophyton rubrum, o fungo das unhas mais comum na Europa. A droga é geralmente bem tolerada e tem a mais baixa taxa de recorrência. Os efeitos secundários mais comuns incluem dores de cabeça e náuseas. No entanto, também pode causar perturbações de sabor reversíveis e alterações cutâneas (exantema, psoríase, lúpus subagudo), bem como hepatite (frequência 1/1000-10,000). Recomenda-se uma verificação das enzimas hepáticas (ASAT/ALAT) antes de iniciar a terapia e a cada quatro a seis semanas durante a terapia. Se as enzimas hepáticas forem elevadas, a droga não deve ser administrada ou deve ser descontinuada. Na insuficiência renal com uma taxa de filtração glomerular inferior a 50%, não se recomenda a terapia com terbinafina porque os dados disponíveis são insuficientes.

O itraconazol é considerado uma terapia de segunda linha para infecções dermatófitas, mas uma terapia de primeira linha para infecções por Candida. A terapia de pulso é preferível à terapia contínua, uma vez que é considerada mais eficaz, tem menos efeitos secundários e é menos dispendiosa.

• Terapia de pulso: um pulso = 200 mg 2×/d durante uma semana, depois três semanas de intervalo sem tratamento. Duração terapêutica para unhas dos pés três pulsos, para unhas das mãos dois pulsos.
• Terapia contínua: 100 mg 2×/d. Duração da terapia para unhas dos pés: três meses, para unhas das mãos: 1,5 meses.

Em alternativa, o fluconazol 150-450 mg/semana pode ser utilizado até que a onicomicose tenha sarado. A monitorização das enzimas hepáticas é recomendada durante a terapia contínua com itraconazol e fluconazol.

Devido às interacções frequentes com outros medicamentos, a lista de medicamentos do paciente deve ser esclarecida relativamente às interacções com itraconazol e fluconazol (inibidores de CYP3A4) antes de se iniciar a terapia.

Taxa de sucesso/reincidência: A taxa de sucesso da terapia com terbinafinas (principalmente fungicida) é de cerca de metade a dois terços dos casos. Com itraconazol, que é principalmente fungistático, o sucesso é visto em cerca de um terço a metade dos casos.

A terapia sistémica deve ser sempre combinada com a terapia tópica. Isto pode reduzir para metade a taxa de falhas. A recorrência da onicomicose após uma terapia bem sucedida é observada em cerca de um terço a metade dos casos após dois anos [8–11]. A terapia de intervalo com antifúngicos tópicos pode ser tentada para reduzir a taxa de recidiva [12].

Literatura:

1. Gupta AK, et al: Prevalência e epidemiologia da onicomicose em pacientes que visitam consultórios médicos: um inquérito canadiano multicêntrico de 15000 pacientes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.
2. Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Estudo retrospectivo da onicomicose em Itália: 1985-2000. Mycoses 2005; 48: 42.
3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigilância epidemiológica das infecções fúngicas cutâneas nos Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
4. Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Factores de risco associados à onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.
5. Faergemann J, et al.: Genetic predisposition – compreensão dos mecanismos subjacentes à onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.
6. Elewski BE: O efeito da onicomicose das unhas dos pés na qualidade de vida do paciente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.
7. Roujeau JC, et al: Dermatomycoses crónicas do pé como factores de risco de celulite bacteriana aguda da perna: um estudo de caso-controlo. Dermatologia 2004; 209: 301.
8. Wilsmann-Theis D, et al: Novas razões para o exame histopatológico do corte de unhas no diagnóstico da onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
9. De Cuyper C, Hindryckx PH: Resultados a longo prazo no tratamento da onicomicose das unhas dos pés. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.
10. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Acompanhamento a longo prazo da onicomicose das unhas dos pés causada por dermatófitos após tratamento bem sucedido com agentes antifúngicos sistémicos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
11. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: meta-análise cumulativa de agentes antifúngicos sistémicos para o tratamento da onicomicose. Br J Dermatol 2004; 150: 537.
12. Warshaw EM, St Clair KR: Prevenção da reinfecção da onicomicose para pacientes com cura completa das 10 unhas dos pés: resultados de um estudo piloto duplo cego, controlado por placebo, de miconazol profiláctico em pó 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 26(1): 10-13