Que actividades desportivas são possíveis?

Os doentes com epilepsia têm menos probabilidades de serem activos no desporto do que as pessoas saudáveis, embora se possa geralmente assumir uma diminuição na frequência das convulsões durante a actividade desportiva moderada. A provocação de apreensão por desporto é rara. Nos modelos animais, os efeitos positivos na epileptogénese e na susceptibilidade de convulsões foram demonstrados influenciando os sistemas neurotransmissores e neurónios inibidores, incluindo a upregulação de factores neurotróficos. Além disso, comorbidades psiquiátricas como a depressão e os distúrbios de ansiedade são positivamente influenciadas. Por outro lado, o risco de lesões deve ser considerado em função do tipo de desporto e da frequência individual dos ataques. Um efeito anticonvulsivo do exercício ainda não foi adequadamente demonstrado nos seres humanos.

Cerca de um por cento da população sofre de epilepsia; além disso, as crises epilépticas são uma complicação frequente de doenças neurológicas [1]. A maioria dos doentes com epilepsia exercita menos frequentemente do que os controlos saudáveis [2–5]. Num grande estudo europeu, apenas 30% dos doentes com epilepsia eram activos no desporto, em comparação com 41% das pessoas saudáveis [6]. Foi também demonstrado que as crianças e adolescentes com epilepsia têm menos probabilidades de praticar desporto e mais probabilidades de serem obesos do que os seus irmãos saudáveis [4]. As medições objectivas também mostram uma resistência aeróbica e muscular reduzida [3] e força muscular [7] em pessoas com epilepsia. A falta de actividade física, por sua vez, aumenta o risco de obesidade [3,4] bem como de dias de doença [8].

A razão para esta falta de exercício é provavelmente o medo dos doentes, dos seus familiares e dos médicos de um risco acrescido de lesões e indução de convulsões durante actividades desportivas, o que torna necessário o aconselhamento individual do doente em casos individuais.

Efeito anticonvulsivo do desporto

Até agora, não foi provado qualquer efeito anticonvulsivo da actividade física, mas a maior parte da literatura relata efeitos favoráveis do exercício físico na frequência das apreensões. Em dois estudos independentes de grandes clínicas ambulatórias de epilepsia na Noruega e no Brasil, mais de 30% dos inquiridos relataram efeitos positivos da formação regular sobre a frequência das convulsões [2,9].

Há indicações de experiências com animais que a actividade física também pode desempenhar um papel na prevenção primária da epilepsia. Um estudo populacional sueco publicado em 2013 também mostrou provas em humanos que a redução da aptidão cardiovascular em recrutas masculinos de 18 anos está associada a um risco acrescido de epilepsia na idade adulta [10]. Isto permite a hipótese de que uma melhoria da aptidão cardiovascular através do exercício poderia ter um efeito protector no que diz respeito ao desenvolvimento da epilepsia.

Os efeitos a curto prazo da actividade física têm sido estudados em crianças com epilepsia focal e generalizada [11]. Durante o exercício físico, 77% dos sujeitos sofreram uma diminuição das alterações do EEG epiléptico, com este efeito a regredir em 85% após o fim do exercício.

Fisioterapia e programas de exercício estruturados

Existem apenas alguns dados de estudos prospectivos sobre o efeito da actividade desportiva na epilepsia. Na maioria destes estudos, não foram encontradas alterações significativas na frequência das convulsões, mas foram observados efeitos psicossociais positivos e reduções nos problemas de sono e fadiga. Na cultura europeia, o yoga não é um dos desportos comuns e é antes contado entre as técnicas de relaxamento e meditação. O uso de yoga em pacientes com epilepsia demonstrou ter efeitos benéficos em vários estudos [12], bem como um aumento da qualidade de vida.

Efeitos neurobiológicos do desporto na susceptibilidade de apreensão

Desconhecem-se os efeitos exactos da actividade física na propensão para a convulsão e epileptogénese, mas foram propostos alguns mecanismos neurobiológicos subjacentes. Estas conjecturas são predominantemente baseadas no modelo de pilocarpina da epilepsia do lobo temporal em ratos [13,14].

Influência de sistemas neurotransmissores: Em ratos fisicamente activos, a epileptogénese foi prolongada [15]. Efeitos semelhantes foram também observados através de exercícios de natação no modelo animal induzido pela penicilina [16]. Em contraste, a deficiência de norepinefrina pode favorecer a epileptogénese em modelos animais [17]. Foram observadas concentrações crescentes de catecolaminas durante o treino desportivo, razão pela qual se assumiu um efeito protector da libertação de norepinefrina durante o desporto.

Reserva neuronal superior: a actividade física pós-natal precoce foi capaz de abrandar a epileptogénese e aliviar os sintomas de convulsões motoras posteriores em ratos [18]. Assim, a actividade desportiva na adolescência poderia levar a uma maior reserva neuronal e proteger contra doenças cerebrais posteriores.

Neuroprotecção: O treino físico leva à upregulação de factores neurotróficos e pode assim levar a uma maior resistência neuronal aos danos [19]. Foram encontradas provas de aumento da plasticidade sináptica hipocampal em ratos treinados em comparação com os controlos [20].

Inibidores: Foi demonstrado um aumento dos inibidores hipocampais nos modelos animais, o que poderia ter um efeito anticonvulsivo [21].

Efeitos psicológicos

As perturbações de depressão e ansiedade são comorbilidades comuns em pessoas com epilepsia. O tratamento destas importantes queixas é de importância central para os doentes com epilepsia. Por exemplo, o treino físico teve um efeito positivo nos doentes com um distúrbio depressivo, como demonstrado numa meta-análise de 32 estudos [22]. Do mesmo modo, outra meta-análise demonstrou efeitos positivos nos sintomas de um distúrbio de ansiedade [23]. O efeito positivo do desporto nas comorbilidades psiquiátricas também tem sido demonstrado em pessoas com epilepsia.

Risco através do desporto

Apesar dos efeitos positivos conhecidos do desporto em pessoas com doenças crónicas, os doentes com epilepsia há muito que têm sido desencorajados de fazer exercício. Já em 1968, a Associação Médica Americana (AMA) tinha recomendado a abstinência do desporto para doentes com epilepsia [24]. Este parecer foi flexibilizado à luz das novas descobertas até 1974, quando também foi concedida a possibilidade de participação em desportos de contacto [25].

Essencialmente, o risco suspeito relacionado com o desporto refere-se à provocação de convulsões através da actividade desportiva e a um aumento do risco de lesões se ocorrerem convulsões epilépticas. Isto continua a reflectir-se na incerteza dos pacientes e dos médicos, apesar de algum trabalho educativo realizado nos últimos anos. Por exemplo, Steinhoff et al. [3], 41% dos doentes com epilepsia relataram medo de convulsões associadas ao desporto e 40% de lesões associadas a convulsões.

Apreensão provocação através do desporto

O desencadeamento de crises epilépticas durante a actividade desportiva foi postulado como sendo causado por exaustão grave, privação de sono, desidratação, perda de electrólitos, hipotermia ou hipoglicémia [26]. De facto, tais mudanças podem levar à provocação de convulsões epilépticas, mas este parece ser o caso apenas em raras situações extremas. Em vários estudos clínicos, não foi possível estabelecer qualquer correlação entre o esforço físico e a ocorrência de ataques epilépticos [27–30]. Além disso, em vários estudos electroencefalográficos [11,31,32] foi observada uma redução das descargas de epileptiformes interictais e uma dessincronização durante o exercício. Hipercapnia, redução do stress ou aumento da actividade GABA durante o exercício têm sido discutidos como mecanismos subjacentes de protecção contra apreensões. Além disso, o aumento da atenção e vigilância imediata durante a actividade desportiva poderia ter um efeito protector [33].

Contudo, não há dúvida de que certos pacientes sofrem mais convulsões epilépticas durante o esforço físico. Nestes pacientes, um registo de EEG sob stress ergométrico demonstrou um aumento da actividade epileptiforme interictal [27,34]. Assim, a ergometria EEG poderia ser uma ferramenta de diagnóstico simples para detectar os doentes com epilepsia que são propensos a convulsões associadas ao desporto. O aconselhamento individual poderá então ter lugar em conformidade.

Risco de lesão

O risco geral de lesões em doentes com epilepsia é apenas ligeiramente, mas mesmo assim aumentou definitivamente em comparação com a população saudável (17 contra 12% em 12 meses), como mostra um estudo europeu prospectivo [35]. Contudo, o risco de lesões cerebrais traumáticas graves ou repetidas é aumentado em mais de 50% [36]. A proporção de lesões associadas ao desporto, por outro lado, é até três vezes menor em doentes com epilepsia do que em pessoas saudáveis [25], o que está presumivelmente relacionado com maiores precauções e o nível mais baixo de actividade desportiva em doentes com epilepsia.

Certas actividades físicas acarretam maiores riscos de lesões do que outras. Os acidentes de natação são a causa mais comum de morte associada ao desporto em doentes com epilepsia [37]. Os adultos com epilepsia têm um risco quatro vezes maior de afogamento, e nas crianças o risco relativo é mesmo aumentado por um factor de sete a catorze [38]. As actividades desportivas em altitudes elevadas ou velocidades elevadas implicam um risco de lesões potencialmente graves para os participantes e espectadores, independentemente da epilepsia.

A actividade desportiva deve ser encorajada como uma questão de princípio. Muitos desportos são possíveis para pessoas com epilepsia [39]. O caso individual requer um esclarecimento individual com consideração do tipo de desporto, tipo de convulsão e frequência de convulsões, bem como de medicação. O Quadro 1 mostra uma visão geral da avaliação de risco para desportos individuais.

Se o doente tiver estado sem convulsões durante um ano ou mais, quase todos os desportos podem ser praticados. As epilepsia que não são acompanhadas por uma perda de consciência são também normalmente não problemáticas. Existem significativamente mais limitações com convulsões que são acompanhadas por uma perturbação da consciência e uma transição para convulsões tónico-clónicas generalizadas. Se houver diferenças na ocorrência de apreensões em diferentes alturas do dia, é importante evitar alturas do dia particularmente de alto risco. Deve ser tomado especial cuidado ao mudar ou parar a medicação.

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