Os principais factores de risco para a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) são a idade e o tabagismo. Os sintomas cardinais de AMD são uma diminuição da capacidade de leitura, metamorfoses e pequenos escotomas. A cegueira completa é rara porque o campo visual do paciente é preservado. A medida de diagnóstico mais importante em casos suspeitos é a tomografia de coerência óptica (OCT). Na AMD húmida, o tratamento por injecção VEGF pode melhorar a acuidade visual em quase 20% em dois anos em mais de 80% dos pacientes. Outras medidas importantes são uma boa oferta de meios ópticos e um aconselhamento abrangente (centros de aconselhamento para deficientes visuais).
As alterações demográficas nos países industrializados estão a levar a um aumento acentuado das doenças relacionadas com o envelhecimento. Em oftalmologia, isto é especialmente verdadeiro para a catarata e a degeneração macular relacionada com a idade (AMD). Ambas as doenças estão a caminho de se tornarem doenças verdadeiramente disseminadas: Estima-se que cerca de 60.000 operações de cataratas são realizadas na Suíça todos os anos e cerca de 200.000 pessoas são afectadas pela AMD. Consequentemente, o médico de cuidados primários é também cada vez mais confrontado com questões provenientes destas áreas.
Factores de risco para a AMD
O factor de risco mais importante para a AMD é a idade. Estima-se que cerca de 35% dos jovens de 75 a 84 anos são afectados por uma forma precoce e cerca de 5% por uma forma tardia de AMD. Outros factores de risco estão resumidos no quadro 1 . O factor de risco mais forte evitável com um risco relativo >2 é o abuso de nicotina, mas o conselho aos doentes com mais de 80 anos para deixarem de fumar a fim de reduzir o risco de DMRI é questionável.
Quadro clínico
A mácula, a região da retina com maior densidade de fotorreceptores, é responsável pela acuidade visual central, ou seja, a acuidade visual real, isto em contraste com o campo visual, cujo desempenho é fornecido pela retina periférica e serve principalmente de orientação (Fig. 1).
É feita uma distinção básica entre duas formas de AMD, a forma seca e a forma húmida. Na forma seca de AMD, por um lado, os produtos metabólicos do processo visual energético intensivo acumulam-se no chamado drusen (Fig. 2), e por outro lado, o epitélio pigmentar e assim os fotorreceptores incorporados morrem, a chamada atrofia areolar. Estes dois patomecanismos funcionam simultaneamente e podem fundir-se um no outro.
A progressão destes processos é lenta ao longo dos anos, inicialmente na sua maioria assintomática (Fig. 3 e 4). A maioria dos pacientes com AMD (85%) tem uma forma seca.
Mais aguda e ao mesmo tempo mais rara – mas responsável pelas formas mais severas de DMRI – é a DMRI húmida. Isto leva à formação de neovascularizações subretinianas (SRN) a partir da choriocapilaris, que brotam no interior ou abaixo da retina, perdem líquido seroso e sangue e, por fim, levam a grandes cicatrizes fibrovasculares do centro da retina (Fig. 5). Isto resulta quase inevitavelmente na perda da capacidade de leitura. Quase metade de todos os pacientes com DMRI húmida num olho também desenvolvem a doença no outro olho no prazo de cinco anos.
Sintomas
Os sintomas cardinais da AMD são uma diminuição da capacidade de leitura, metamorfoses – ou seja, linhas rectas ou letras que são percebidas como tortas – e pequenas falhas de imagem (scotomas). Estes quase não são notados no início, mas levam a uma deterioração significativa da capacidade de leitura, bem como a uma maior necessidade de luz. Em última análise, AMD termina em incapacidade total de leitura ou acuidade visual central abaixo de 0,05 em formas avançadas. A cegueira total devida à AMD é muito rara, porque o campo periférico de visão é normalmente preservado, de modo que a capacidade do paciente de se orientar de forma independente é quase sempre garantida.
Possibilidades de diagnóstico
Como exame de rastreio no paciente assintomático, o exame separado lateralmente dos 10° centrais do campo visual com a rede Amsler para metamorfoses é bem adequado, também na prática da medicina interna. (Fig.6). Para além da medição obrigatória da acuidade visual a curta e longa distância, outros diagnósticos incluem o exame clínico da retina com pupila dilatada e, em casos suspeitos, tomografia de coerência óptica (OCT) e/ou angiografia de fluorescência.
A OCT revolucionou o diagnóstico retinológico. Com a tecnologia não invasiva de varrimento a laser, é possível criar imagens transversais ópticas da retina que permitem um diagnóstico muito preciso de várias doenças maculares (Fig. 7, 8 e 9) . A angiografia por fluoresceína, que era anteriormente necessária para confirmar o diagnóstico de DMRI húmida, precisa de ser utilizada com uma frequência significativamente menor. Um PTU é obrigatório para estabelecer a indicação de um tratamento de injecção intravitreal necessário.
Terapia de AMD seca
As opções terapêuticas para a forma seca de AMD são extremamente limitadas e estão actualmente reduzidas à monitorização para excluir a conversão para a forma húmida. O benefício da suplementação dietética com luteína, zeaxantina, ácidos gordos ómega 3 e vitaminas C e E para uma progressão lenta é extremamente limitado. É muito importante dispor de um fornecimento óptimo de ajudas de ampliação da visão.
Terapia de AMD húmida
A introdução do tratamento por injecção intravitreal com agentes “anti-vascular endotelial de crescimento” (VEGF) revolucionou o tratamento da DMRI húmida em 2005. As substâncias actualmente utilizadas são ranibizumab, bevacizumab e aflibercept. O princípio terapêutico baseia-se no bloqueio temporário do receptor VEGF na membrana de neovascularização subretinal, que assim regride. Segue-se a reabsorção das exsudações de fluidos e hemorragias existentes, associadas à estabilização ou melhoria visual. No entanto, este efeito é limitado no tempo e deve ser mantido através de injecções regulares.
O momento da reinjecção é baseado em sinais de actividade de AMD diagnosticados com TOC ou segue o esquema “tratar e prolongar” em intervalos de tempo definidos (Fig. 10). Com um tratamento de injecção consistente, mais de 80% dos pacientes são capazes de manter uma melhoria da acuidade visual de quase 20% em dois anos – uma melhoria maciça no prognóstico em comparação com o curso espontâneo.
Para evitar a endoftalmite bacteriana como a complicação mais grave, a injecção é executada em condições altamente estéreis na sala de operações. A taxa de infecção nestas circunstâncias é baixa 0.3‰.
Na Suíça, aproximadamente 65.000-70.000 injecções intravitreais são agora realizadas para várias doenças maculares (Tab. 2) . Isto significa uma carga de trabalho para todos os envolvidos que não deve ser subestimada, bem como uma enorme carga financeira para o sistema de saúde.
Ajudas ópticas
O progresso tecnológico beneficia em particular as pessoas com deficiência visual. Por um lado, um grande número de pessoas idosas teve contacto com computadores na sua vida profissional e, portanto, o medo de contacto desapareceu em grande parte. Por outro lado, os programas de alargamento da imagem e de reconhecimento da fala já estão disponíveis em quase todo o lado. Consequentemente, uma dica muito importante para os afectados é consultar um centro de aconselhamento de visão reduzida ou um optometrista especializado em visão reduzida. Se a acuidade visual central descer abaixo dos 0,2, há direito a um subsídio de dependência na Suíça, um apoio à vida quotidiana que é frequentemente esquecido no aconselhamento.
Opções de tratamento alternativo
O Dr. med. Google devolve quase 200.000 resultados dentro de 0,3 segundos para o termo de pesquisa “tratamento AMD”. A gama de tratamentos oferecidos é extremamente vasta, como é frequentemente o caso de doenças emocionalmente ameaçadoras (cegueira). Falta sempre um registo de desempenho real e o gasto financeiro correlaciona-se inversamente com o resultado esperado. Aqui, a pessoa que procura ajuda é normalmente levada a dar uma volta – mas com websites muito bem feitos e brochuras brilhantes.
Em resumo, grandes progressos têm sido feitos nos últimos anos, especialmente no tratamento da DMRI húmida. A detecção precoce de tais pacientes é importante para o sucesso do tratamento. Por conseguinte, é muito importante sensibilizar os médicos de medicina interna de cuidados primários, que desempenham o papel central nos cuidados médicos das pessoas idosas.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(12): 25-28
