Muitos pacientes queixam-se de dores nos ombros ou nas costas no consultório do médico de clínica geral. A clarificação e terapia são frequentemente muito complexas – especialmente na área dos ombros, existem numerosas estruturas anatómicas que podem desencadear dor. Como parte do Medidays, o Prof. Dr. Christian Gerber forneceu informações sobre os quadros clínicos mais comuns, passos de diagnóstico sensatos e opções de tratamento para as dores no ombro. A apresentação do PD Dr. med. Mazda Farshad centrou-se na estenose do canal raquidiano.
Uma situação diária da clínica: um paciente apresenta dores no ombro tão graves que o impede de dormir e já não se pode vestir bem. No entanto, a mobilidade do ombro é normal. O que se segue?
O Prof. Dr. med. Gerber recomendou que o paciente descrevesse a dor em pormenor. Deve também mostrar onde dói. A dor próxima da articulação acromio-clavicular (articulação CA) irradiando para o pescoço e trapézio tem frequentemente origem na articulação CA. Isto está tão perto debaixo da pele que os pacientes podem normalmente apontar com um dedo onde está o ponto de dor. A dor sobre o exterior do úmero proximal é mais susceptível de indicar um problema no espaço subacromial. Na anamnese, é importante perguntar sobre traumas – também sobre “mini-traumas”, por exemplo no desporto, e sobre traumas da mão (trauma indirecto do ombro).
Articulação CA dolorosa
A dor proveniente da junta AC pode ser directamente desencadeada por pressão durante o exame. Como a dor irradia frequentemente para o pescoço, suspeita-se frequentemente que a coluna cervical é afectada. A hiperabdução passiva também é dolorosa. Um raio X convencional, a-p e possivelmente axial, é adequado para clarificação. Os AINE devem ser administrados como terapia durante dez dias, a fisioterapia geralmente não ajuda. Após os dez dias, a injecção de um esteróide na articulação AC pode trazer melhorias; se não tiver a certeza, um radiologista também pode fazer a injecção. Se houver melhoria com recidiva parcial, a injecção é repetida, mas se a dor voltar tão grave como no início, o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião ortopédico.
Ombro congelado
O processo de diagnóstico de um “ombro congelado” (periartrópata anquilosanos, ombro congelado pós-traumático) é o seguinte: Após um trauma, a dor diminui ligeiramente durante dois a três dias, mas depois aumenta novamente e está também presente à noite. Ao mesmo tempo, a mobilidade no ombro diminui. No entanto, um “ombro congelado” também pode ocorrer idiopaticamente, sem trauma prévio. Ao examinar, a mobilidade passiva na articulação do ombro é limitada, o raio-X é normal.
A duração média da doença é de 18-24 (!) meses, mas a taxa de cura é muito elevada (95%) – os pacientes devem estar bem informados sobre isto. As terapias adequadas incluem inibidores de COX-2, calcitonina (intranasal) e, se necessário, a ingestão de 1 g de vitamina C por dia. Se a dor for muito grave, uma injecção de esteróides, sempre sob imagem, pode proporcionar alívio. A fisioterapia só é útil se ajudar a reduzir a dor e não desencadear a dor propriamente dita. Gerber salientou que a fisioterapia deve servir para manter, e não para melhorar, a mobilidade (cuidado com os fisioterapeutas excessivamente zelosos!). Um exame por um ortopedista só é necessário se persistirem mais queixas depois de o ombro congelado ter baixado.
Ruptura do manguito rotador
Uma ruptura do manguito rotador é frequentemente desencadeada por trauma, mas também pode ocorrer como resultado de alterações degenerativas. As queixas típicas são uma redução súbita da força e dores crónicas no ombro (dores nocturnas). A fraqueza do ombro é mais aparente quando o cotovelo é tocado longe do corpo.
Os pacientes devem ser encaminhados para o cirurgião ortopédico se a perda de força for inaceitável para o paciente ou se houver elevadas exigências funcionais na articulação do ombro. “Nesse caso, não espere muito tempo com a tarefa”, aconselhou o Prof. Gerber. “Ainda se pode tratar a dor em seis meses, mas não a perda de força. Para a terapia conservadora, os AINS e a fisioterapia com alongamento são adequados.
Dor ao andar: Estenose espinal ou claudicação intermitente?
A estenose espinal é uma doença degenerativa típica: o canal espinal é radiologicamente estreitado em mais de 80% de todas as pessoas com mais de 70 anos. No entanto, existe apenas uma associação pobre entre sintomas e radiologia. As queixas típicas de estenose espinal são dores nas costas que irradiam para as pernas e nádegas, distância limitada para caminhar, sensação de peso nas pernas e formigamento paraestésico (claudicação espinal). Também podem ocorrer problemas nas pernas e disfunções da bexiga. A dor melhora frequentemente quando o paciente se senta ou se inclina para a frente (por exemplo, sobre o carrinho de compras). As causas da dor são neurogénicas por um lado, mas também a compressão vascular, o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo. É importante distingui-la da claudicação intermitente (Tab. 1).
O trabalho começa com uma radiografia convencional da coluna vertebral para excluir espondilolistese degenerativa, escoliose degenerativa ou estenose congénita. Segue-se uma RM para determinar o grau e a causa da estenose e também para mostrar o curso da doença. Um trabalho neurofisiológico nem sempre é necessário, mas pode ser útil para quantificar os défices neurológicos e fazer o diagnóstico diferencial à polineuropatia periférica, uma vez que muitos pacientes são de idade avançada e têm comorbilidades como a diabetes mellitus.
Terapia da estenose do canal raquidiano
No caso de sintomas ligeiros sem défices neurológicos resp. no caso de comorbilidades graves, é utilizado um tratamento conservador. Não há provas conclusivas para a utilização de analgésicos e fisioterapia, mas estas medidas podem proporcionar alívio no paciente individual. As infiltrações de esteróides epidurais geralmente melhoram os sintomas durante duas a seis semanas, mas podem também induzir a lipomatose epidural.
Se o paciente sofrer de sintomas progressivos ou neurogénicos ou mesmo de síndrome de cauda, é necessária uma descompressão cirúrgica. A espondilodese também pode ser necessária se a degeneração segmentar causar lumbalgia grave ou no caso de listéis de grau superior. Após o procedimento, a fisioterapia é útil (quatro a seis semanas, duas vezes por semana) para que os pacientes tenham menos dores nas costas a médio e longo prazo.
Fonte: Medidays 2015, 31 de Agosto – 4 de Setembro de 2015, Zurique
