Novos desenvolvimentos e tratamentos para a comichão

A prevalência pontual do prurido crónico é de cerca de 13,5% na população em geral e 16,8% na população activa. A incidência é de cerca de 7% por ano. Devido à grande variabilidade das causas, a classificação é difícil. Duas abordagens provaram ter sucesso: classificar de acordo com sintomas neurofisiológicos ou de diagnóstico clínico. Um historial médico cuidadoso, um exame clínico minucioso e análises laboratoriais extensivas devem esclarecer possíveis causas antes da terapia. O principal objectivo da terapia é aliviar o prurido o mais rapidamente possível. A adaptação individual é gradual e está descrita em directrizes. Dado que o prurido é puramente subjectivo, foram desenvolvidos e validados por ensaios clínicos controlados “instrumentos” específicos para avaliar os benefícios do tratamento. É feita uma distinção entre as ferramentas que registam a intensidade do prurido e as que registam a qualidade de vida.

O prurido pode afectar apenas uma área da pele, como no caso de picadas de insectos ou de pás, ou pode ocorrer em todo o corpo, como no caso da pele seca na estação do Inverno. Nestes casos, fala-se de prurido agudo como uma expressão dos mecanismos de defesa interna do corpo. Para além da dor, o prurido agudo é também um sistema de alarme para remover possíveis substâncias nocivas ou mesmo tóxicas da pele.

Nestes casos, o coçar normalmente traz algum alívio. No entanto, o prurido dura mais tempo em algumas pessoas, por vezes sem uma causa identificável.
Se o prurido persistir por mais de seis semanas, é chamado de crónico de acordo com a nomenclatura internacional [1–3]. Em contraste com a função protectora ou defensiva do prurido agudo, o prurido crónico (PC) representa uma diminuição significativa da qualidade de vida devido ao desejo compulsivo de coçar.

Ocorrência

Existem agora dados fiáveis sobre a incidência e prevalência da PC, que estão resumidos na “Guideline on Chronic Pruritus”: A prevalência pontual é de cerca de 13,5% na população em geral e 16,8% na população activa – a incidência é de cerca de 7% por ano [1].

CP é uma das queixas dermatológicas mais comuns (Tab. 1), especialmente em doentes atópicos e geriátricos: 20-33% das pessoas com mais de 85 anos queixam-se de CP [3] – referimo-nos ao artigo sobre“Pruritus na velhice” em DERMATOLOGIE PRAXIS 2/2014 [4].

Classificação e fisiopatologia

Devido à grande variabilidade das causas, uma classificação do PC é difícil. Duas abordagens têm-se revelado bem sucedidas: Classificar de acordo com sintomas neurofisiológicos ou de diagnóstico clínico (Tab. 2) [1–3,5,6].
A fisiopatologia do prurido está para além do âmbito deste texto e é descrita em pormenor noutras publicações [2,3,7].

Diagnósticos

Devido às muitas causas da PC, não pode haver um plano de tratamento uniforme. Antes, um historial médico cuidadoso, um exame clínico minucioso e análises laboratoriais devem esclarecer possíveis causas, tais como doenças existentes, alergias, atopia, consumo de medicamentos, etc. [1,7]. Um exame aprofundado de toda a pele revela abrasões, ulcerações, eritema, alterações pigmentares, cicatrizes, liquenificação, e infecções ou parasitoses que podem levar à PC.

É importante considerar os métodos de coçar utilizados pelo paciente para aliviar o prurido (por exemplo, o uso de escovas). Também se pode encontrar o “sinal borboleta”, onde se encontram lesões de arranhões por todo o dorso – excepto um entalhe, porque a pessoa afectada não consegue lá chegar [7]. Como resultado das numerosas causas sistémicas da PC, é essencial um rastreio completo e exaustivo de possíveis doenças. Com pacientes mais velhos, também deve ser tido em conta que são frequentemente multimórbidos.

Planeamento terapêutico

O principal objectivo da terapia é um alívio rápido do prurido. A grande variedade de causas requer normalmente uma terapia adaptada individualmente, em que o estado da pele deve ser cuidadosamente monitorizado em todos os casos. A adaptação individual é gradual e está descrita na directriz (Tab. 3) [1,7]. Em todas as fases, é indicada a terapia de acompanhamento para distúrbios do sono (se presente), cuidados psicossomáticos, terapia comportamental e, se necessário, desinfecção da pele e glucocorticóides locais no caso de lesões de arranhões.
As pessoas que sofrem de comichão induzida fisicamente são frequentemente expostas a grande stress físico e mental e têm de lutar com problemas psicológicos. Uma abordagem multidisciplinar da terapia é de grande benefício e é cada vez mais recomendada [1,4].

Prurido recorde

Pruritus é puramente subjectivo e o benefício de uma terapia não pode ser provado no sentido clássico, por exemplo, medindo parâmetros fisiológicos. As flutuações intra-individuais (por exemplo, como resultado de fadiga, ansiedade ou stress) também podem influenciar significativamente a sensação de prurido [8–10]. Por conseguinte, foram desenvolvidas e validadas “ferramentas” específicas através de ensaios clínicos controlados. É feita uma distinção entre ferramentas para avaliar a intensidade do prurido e ferramentas para avaliar a qualidade de vida.

Ferramentas para captar a intensidade

Questionários: A fim de se poder registar a PC, foram utilizados questionários repetidamente. No entanto, ainda não existe um questionário normalizado internacionalmente, as validações clínicas estão actualmente em curso [8–11].

VAS: A Escala Analógica Visual (VAS) é a ferramenta básica mais comummente utilizada. Foi originalmente desenvolvido para capturar a dor. Esta é uma linha de 10 cm (com apenas os pontos finais rotulados 0 = sem prurido e 10 = prurido mais severo imaginável). O paciente marca o ponto da linha que lhe parece corresponder melhor à sua sensação de prurido [8–10].

VRS: Na Escala de Classificação Verbal (VRS), a severidade do prurido é representada com adjectivos graduados (0 = sem prurido, máximo 5 = prurido muito severo).

Ferramentas para captar a qualidade de vida

PBI-P: O Índice de Benefícios do Paciente (versão para pacientes com prurido, PBI-P) é um questionário normalizado [8,12]:

• A primeira versão analisa a relevância dos vários benefícios da terapia anterior para o paciente antes do tratamento.
• A segunda versão analisa até que ponto os benefícios individuais da terapia actual foram alcançados após o tratamento.

DLQI: O Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) mede a qualidade de vida relacionada com a saúde. O DLQI foi desenvolvido em 1994 e tornou-se indispensável para a avaliação da angústia. Existe agora também uma versão para crianças [8,13].

PBI-P e DLQI são fornecidos pelos autores contra o pagamento de pequenas taxas de licença.
Finalmente, a actividade de coçar é avaliada através do exame minucioso do estado da pele, embora este parâmetro seja significativamente influenciado por factores externos e não seja necessariamente fiável [8].

Uma abordagem multidisciplinar é de grande vantagem na terapia CP [1,4]. A ansiedade e a depressão são avaliadas em doentes pruridos com a “Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar” (versão alemã: HADS-D) [8]. O HADS-D demonstrou ser útil e mostra uma associação significativa com o SAV e com o DLQI. Avalia assim a ligação do prurido à ansiedade ou depressão [8].

Perspectiva terapêutica: novos desenvolvimentos

A abordagem por etapas prevê primeiro a terapia tópica, que tem de ser adaptada ao paciente. Os alcalóides vanilóides aplicados topicamente como os inibidores da capsaicina ou da calcineurina são promissores. Os novos a terapia tópica são os canabinoides (CB) agonistas receptores. Um destes agonistas receptores de CB é a N-palmitoylethanolamina. Vários estudos demonstraram o bom efeito antiprurítico de um creme contendo uma baixa concentração de N-palmitoylethanolamina em doentes com dermatite atópica [14], com líquen simplex e com PC após hemodiálise e de causa desconhecida [7].

No que respeita à terapia sistémica, novas provas mostram que a substância P (SP) é um factor importante na indução e manutenção do prurido. SP é um neuropeptídeo que pertence ao grupo das neuroquininas (anteriormente chamadas tachikininas). SP liga-se a três receptores de neuroquinina (NKR1-3), principalmente à NKR-1. Por conseguinte, um antagonista altamente selectivo da NKR-1 (aprepitante, aprovado desde 2003 para a prevenção de vómitos induzidos pela quimioterapia) foi testado com sucesso em pacientes com CP refractária. Entretanto, foram realizados vários estudos clínicos que confirmaram a eficácia do aprepitante na PC – por exemplo, como resultado de linfoma de células T ou induzido por fármacos. Outros antagonistas da NKR-1 estão actualmente em desenvolvimento e estão a ser testados clinicamente na CP [15]. Informações muito úteis podem ser encontradas no sítio Web do Centro de Competência Chronic Pruritus do Hospital Universitário de Münster na Alemanha [16].

Literatura:

1. Ständer S, et al: S2k-Leitlinie Chronischer Pruritus. J Deutsch Dermatol Ges 2012; 10(Suppl 4): S1-S27.
2. Cohen KR, et al: Pruritus in the elderly. Farmácia e Terapêutica 2012; 37: 227-239.
3. Metz M, Ständer S: Prurido crónico – patogénese, aspectos clínicos e tratamento. J Europ Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1249-1260.
4. Bigliardi P: Pruritus na velhice: a abordagem multidisciplinar é útil e válida. Prática da Dermatologia 2014; 24(2): 10-16.
5. Heyn G: Pruritus: Ajuda para uma comichão constante. Pharmazeutische Zeitung online 2009; 43 (www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=31398; acedido em Março de 2015).
6. Stand S: Pruritus. UNI-MED Verlag D-28323 Bremen 2008.
7. Grundmann S, Ständer S: Prurido crónico: clínicas e tratamento. Ann Dermatol 2011; 23: 1-11.
8. Ständer S, et al.: Avaliação do prurido – normas actuais e implicações para a prática. Dermatologista 2012; 63: 521-531.
9. Ständer S, et al: Avaliação Pruritus em ensaios clínicos: recomendações consensuais do Fórum Internacional para o Estudo do Itch (IFSI) grupo de interesse especial que pontua o itch nos ensaios clínicos. Acta Derm Venereol 2013; 93: 509-514.
10. Reich A, Szepietowski JC: Avaliação da intensidade do Pruritus: desafio para os clínicos. Perito Rev Dermatol 2013; 8: 291-299.
11. Weisshaar E, et al: Questionários para avaliar a comichão crónica: um documento de consenso do grupo de interesse especial do Fórum Internacional para o Estudo da Comichão. Acta Derm Venereol 2012; 92: 493-496.
12. Blome C, et al: Medir os benefícios relevantes para os pacientes no tratamento prurido: desenvolvimento e validação de uma ferramenta específica de resultados. Br J Dermatol 2009; 161: 1143-1148.
13. Finlay A, Khan G: Dermatology Life Quality Index (DLQI) – uma medida prática simples para uso clínico de rotina. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-216.
14. Eberlein B, et al.: Tratamento adjuvante do eczema atópico: avaliação de um emoliente contendo N-palmitoylethanolamina (estudo ATOPA). J Eur Acad Dernatol Venereol 2008; 22: 73-82.
15. Lotts T, Ständer S: Investigação na prática: Antagonismo da Substância P em prurido crónico. J Deutsch Dermatol Ges 2014; 12: 557-559.
16. Centro de Competência Chronic Pruritus do Hospital Universitário de Münster: http://klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=kompetenzzentrum_pruritus.

PRÁTICA DO GP 2015; 10(10): 12-14