Como se trata a ferida clássica?

A UCV é causada por sobrepressão crónica no sistema venoso do membro inferior. O diagnóstico correcto é feito através de uma história médica detalhada, exame clínico e um exame ultra-sonográfico. A base do tratamento bem sucedido da úlcera é a redução da hipertensão venosa ambulatorial através da terapia de compressão. O tratamento local envolve o desbridamento regular da ferida, controlando a quantidade de exsudado, baixando a carga bacteriana e criando um clima ideal para a cicatrização (tratamento de feridas húmidas, escolhendo pensos apropriados adaptados à fase de cicatrização). Se a cura não for bem sucedida e o diagnóstico correcto for verificado, uma abordagem cirúrgica com extensa excisão de desbridamento/ulcer e, se necessário, o tratamento simultâneo da flebopatologia subjacente pode ser útil como estratégia avançada. Após a cura da UCV, a correcção da flebopatologia no sentido da profilaxia de recorrência deve ser orientada para cada caso, respectivamente. Estabelecer uma terapia de compressão permanente e prestar a maior atenção aos cuidados com a pele.

Entre os diagnósticos diferenciais em doentes com úlceras de perna, a úlcera venosa de perna (UCV) é o diagnóstico mais comum. Segundo a literatura, cerca de 50-70% dos doentes com úlceras de perna sofrem de insuficiência venosa crónica causal (IVC) [1]. A prevalência para IVC avançada com UCV na população é de cerca de 1-1,5%.

Surgimento da UCV

O desenvolvimento da insuficiência venosa crónica baseia-se na patologia do sistema venoso superficial e/ou profundo. Enquanto o refluxo no sistema venoso superficial (no sentido mais estreito da varicoses) só lentamente leva ao desenvolvimento de IVC de grau superior (CEAP 4-6, Tab. 1), perturbações funcionais e geralmente secundárias no sistema venoso profundo (síndrome pós-trombótica) levam à manifestação clínica da IVC muito mais rapidamente [2]. Não é claro se o refluxo ou obstrução é mais conducente ao desenvolvimento da IVC. Ambas as condições, refluxo e obstrução, são responsáveis pela hipertensão venosa. Neste contexto, fala-se também de hipertensão venosa ambulatorial e significa que a pressão venosa não diminui mesmo em movimento, ou seja, os vários mecanismos que servem para devolver o sangue venoso e assim baixar a pressão nas veias são reduzidos ou já não são eficazes (bomba muscular da panturrilha, compressão do plexo plantar, fenómenos respiratórios e de aspiração cardíaca, etc.) [3]. A fuga de fluidos e proteínas dos capilares, processos inflamatórios complexos e a correspondente acumulação de células inflamatórias específicas (macrófagos e monócitos) resultam numa ruptura da pele fisiológica e no fornecimento subcutâneo de nutrientes e oxigénio [4].

Clínica

A UCV varia na dor dependendo da sua localização e não é raramente causada por um arranhão inicial da pele. A hipertensão ambulatorial, acompanhada pelas alterações metabólicas descritas acima, leva a comichão, que os doentes tentam aliviar com o arranhão. Tipicamente, as úlceras encontram-se na chamada zona de polainas, ou seja, proximais ao plano maleolar, um pouco aglomeradas medialmente. O tegumento mostra os sinais típicos de congestão venosa de longa data com áreas de cor ocre (“purpura dermite jaune d’ocre”) e áreas esbranquiçadas e esclerosadas (“atrophie blanche”) (Fig. 1).
 

As lesões, que são apenas pequenas no início, podem tornar-se maiores muito rapidamente. Numerosos remédios caseiros têm um efeito desfavorável sobre o curso da doença. Extractos de plantas ou álcool comprimem ainda mais a pele e a borda da ferida, intensificam os processos inflamatórios e podem levar a reacções alérgicas. A gravidade da inflamação é clinicamente expressa pela quantidade de exsudado. Úlceras com uma elevada carga bacteriana também exalam mais fluido. Muitas vezes, a exsudação severa é mais decisiva para a perda de qualidade de vida do que o problema de dor local.

Diagnóstico

Uma vez que o desenvolvimento da insuficiência venosa crónica ocorre durante um longo período de tempo, existem normalmente indicações claras na história médica do paciente. O foco principal é a questão de tromboses venosas anteriores e intervenções anteriores no sistema venoso superficial como expressão de insuficiência venosa superficial. Em pacientes mais velhos, um evento trombótico no passado nem sempre é lembrado ou passa despercebido sem diagnóstico e terapia apropriados. Se a história e o aparecimento clínico da úlcera confirmarem a suspeita da UCV, é realizada uma clarificação flebológica adicional com o objectivo de equilibrar a patologia flebológica/patofisiologia causal. O padrão de ouro para o exame do sistema venoso é a sonografia duplex com código de cores (FKDS). a sonografia de compressão. Embora o exame cw Doppler só por si permita a postulação da suspeita de doença venosa, não é suficiente em termos de reprodutibilidade e exactidão [5,6]. No caso de ulcerações presentes há anos, uma possível degeneração deve ser sempre considerada e biopticamente excluída em conformidade.

Terapia

Uma vez que a UCV é causada por hipertensão venosa ambulatorial, a abordagem terapêutica causal primária é a de contrariar esta sobrepressão venosa. Isto é feito de forma conservadora através da prescrição de compressão adequada. Quanta compressão é “adequada” é sempre uma questão controversa. Actualmente, pelo menos uma meia de compressão classe II (23-32 mmHg) deve ser usada, mas há uma tendência para acreditar que as meias com uma pressão mais baixa também são eficazes. Deve ter-se em conta que, especialmente em pacientes mais idosos, deve ser excluída uma restrição severa simultânea do fluxo de sangue arterial (PAVK). Com pulsos palpáveis do pé ou uma ABI de >0,8, a terapia de compressão é bem viável.

A opção de tratamento invasivo centra-se na correcção cirúrgica da hipertensão venosa. O tratamento do sistema venoso funcionalmente perturbado, no entanto, não contribui para uma cura mais rápida da UCV, mas deve visar como profilaxia de recorrência. As opções de tratamento para o sistema venoso superficial visam eliminar o circuito de recirculação (cirurgia clássica, cirurgia endoluminal, escleroterapia). As opções terapêuticas no sistema venoso profundo estão menos estabelecidas e requerem uma indicação cuidadosa e rigorosa (reconstrução de válvulas, transposição de válvulas).

A terapia local baseia-se nas recomendações abrangentes actuais para a gestão de feridas crónicas. Após a medição e documentação da ferida e do seu estado da forma mais padronizada possível, o tratamento local deve basear-se principalmente na colonização bacteriana e no grau de exsudação. Em caso de suspeita clínica de uma infecção local, os exames microbiológicos destinam-se a identificar os germes patogénicos. Um teste de esfregaço correctamente realizado pode levar a resultados utilizáveis, mas é inferior à biopsia da ferida em termos de valor informativo [7].

Em vez de antibióticos tópicos, são preferíveis os antissépticos locais e, em caso de indícios de infecção, a terapia antibiótica sistémica. Na opinião do autor, o uso empírico de um antibiótico de largo espectro provou ser eficaz em infecções clinicamente manifestas, mesmo sem detecção de agentes patogénicos.

Dependendo da avaliação da quantidade de exsudado, são aplicados curativos altamente absorventes ou é introduzida humidade adicional na área da ferida se a situação da ferida for demasiado seca. A quantidade de exsudado e a gestão correcta do exsudado pode sempre ser inferida a partir do penso antigo e do grau de maceração na área da margem da ferida.

O leito da ferida é limpo e desbridado antes do curativo ser aplicado [8]. O penso deve ser aplicado de modo a que a borda da ferida esteja protegida da maceração e que o excesso de secreções da ferida possa ser recolhido no penso secundário [9]. Pensos não adesivos e permeáveis sob a forma de gazes gordurosas, pensos de silicone, etc. (os chamados espaçadores de feridas), bem como pensos de filme semi-oclusivos são adequados como pensos primários. Se as visitas a feridas mostrarem que os curativos estão demasiado molhados, a frequência das trocas de curativos e a capacidade de absorção deve ser aumentada ajustando o curativo secundário (Quadro 2).
 

Para assegurar que os curativos da ferida permanecem na posição pretendida, pode ser utilizado um fino subestoque sob a meia de compressão (Fig. 2) . Com o objectivo terapêutico de “cura de úlceras”, uma meia de perna inferior (AD) é normalmente suficiente. Na prática, a terapia de compressão com ligaduras de pequeno alongamento é preferível às meias em ligação com o tratamento de feridas locais no início, porque os pensos para feridas podem ser melhor fixados e a pressão/sobrepadagem pode ser concebida individualmente. As ligaduras de pequeno alongamento criam uma pressão de trabalho elevada e, ao contrário do material elástico, não exercem quase nenhuma pressão em repouso. Por conseguinte, é importante que os pacientes com uma ligadura de compressão de pequeno alongamento se desloquem o mais possível, a fim de desenvolverem plenamente o efeito de compressão. Aplicar uma ligadura de compressão correcta requer prática e alguma experiência (Fig. 3 e 4).

Objectivos terapêuticos

O objectivo da terapia de compressão é reduzir o edema. Isto também reduz as reacções inflamatórias com o resultado de que a borda da ferida e o leito da ferida já experimentam um claro acalmamento nos primeiros dias. Este acalmamento manifesta-se numa diminuição da dor e numa redução da quantidade de exsudado. Se, ao mesmo tempo, for possível criar um clima de ferida que satisfaça os princípios do tratamento moderno de feridas húmidas através da aplicação de curativos adequados, a UCV normalmente cicatriza. No entanto, a experiência mostra que mesmo com uma estratégia terapêutica óptima, muito tempo e paciência devem ser investidos.

A reconsideração e, se necessário, o ajustamento do tratamento ou diagnóstico é sempre necessário se a cura estagnar ou a situação clínica se deteriorar novamente. Se não for possível fazer progressos apesar de um diagnóstico verificado e de ajustamentos terapêuticos, a cirurgia deve ser considerada. A operação inclui desbridamento e, se necessário, cobertura directa do defeito com um enxerto de pele fendida. Falamos então de desbridamento cirúrgico extensivo, de depilação de úlceras ou de excisão de úlceras.

Se a situação clínica permitir e o estado geral do paciente permitir uma intervenção importante, a correcção do estado flebopatológico também é concebível na mesma intervenção ou durante a mesma hospitalização.

O Quadro 3 resume mais uma vez o procedimento prático para o tratamento da UCV.
 

Literatura:

1. Tatsioni A, et al: Cuidados habituais na gestão de feridas crónicas: Uma revisão da literatura recente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.
2. Labropoulos N, et al: A doença venosa crónica secundária progride mais rapidamente do que a primária. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.
3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiência venosa crónica. Circulação 2005; 111: 2398-2409.
4. Raffetto JD: Inflamação em úlceras venosas crónicas. Phlebology 2013; 28(Suppl 1): 61-67.
5. Rautio T, et al: Precisão do Doppler manual no planeamento da operação para veias varicosas primárias. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.
6. Haenen JH, et al: Venous duplex scanning of the leg: Range, variability and reproducibility. Clin Sci 1999; 96: 271-277.
7. Rhoads DD, et al: Comparação de cultura e identificação molecular de bactérias em feridas crónicas. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.
8. Williams D, et al: Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-137.
9. Trengove NJ, et al: Análise dos ambientes de feridas agudas e crónicas: O papel das proteases e dos seus inibidores. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(5): 6-10