De forma alguma todos os pacientes que visitam o médico com inchaços das grandes glândulas salivares sofrem de uma inflamação viral ou bacteriana. A causa de um inchaço também pode ser uma pedra salivar. Isto deve ser reconhecido e diagnosticado numa fase precoce para que o paciente possa receber a terapia certa de forma rápida e adequada. O principal sintoma da doença da pedra salivar é sempre um aumento do inchaço da glândula afectada e do desconforto ao comer.
Os pacientes com inchaço das principais glândulas salivares vêm frequentemente à clínica (Fig. 1) . Em muitos casos, assume-se que a causa é uma inflamação viral ou bacteriana, que é seguida por uma terapia antiflogística ou antibiótica. No entanto, a causa real permanece muitas vezes pouco clara.
As estenoses nas condutas salivares ou sialolitíase são frequentemente diagnosticadas apenas após vários episódios de inchaço pouco claro das glândulas salivares, e se o inchaço das glândulas salivares persistir apenas por um curto período de tempo, as afirmações do paciente são consideradas duvidosamente credíveis porque o achado já não é visível quando o paciente se apresenta ao médico. Por esta razão, é importante conhecer o diagnóstico e os sintomas das pedras salivares, a fim de orientar rápida e adequadamente o paciente para a terapia correcta.
O que são pedras salivares e como se formam?
As pedras salivares são a causa mais comum de inflamação das glândulas salivares [3]. As pedras de 2 mm a 2 cm consistem em fosfato de cálcio e carbonato e encontram-se principalmente no hilo glandular da glândula afectada. Em 70% dos casos, a glândula submandibular é afectada, em cerca de 30% a glândula parótida. Como exactamente as pedras salivares são formadas ainda não está claro neste momento. Contudo, presume-se que possivelmente após pequenas inflamações na glândula, formam-se pequenas estenoses ou depressões correspondentes no sistema de condutas, nas quais a matéria em suspensão da saliva é depositada. Isto também explicaria porque é que a glândula submandibular é mais frequentemente afectada do que a glândula parótida, uma vez que a conduta glandular (conduta de Warthon) ascende aqui e a saliva tem uma viscosidade mais elevada.
As pedras salivares podem ser encontradas em cerca de 1% da população, mas normalmente passam despercebidas até ao início do desconforto ao comer. Uma correlação com pedras nos rins ou um desenvolvimento através do consumo de água calcária não pôde ser provada até agora.
História médica e exame clínico
Na história, o paciente relata um rápido inchaço da glândula correspondente, que muitas vezes regride por si só após minutos a horas. Depois de uma conduta glandular ser bloqueada por uma pedra salivar, a saliva recua para dentro da glândula. A glândula afectada incha, especialmente ao comer ou salivar substâncias, e a dor do inchaço da glândula é aumentada porque se produz mais saliva. Se a congestão da glândula salivar persistir durante muito tempo, pode ocorrer uma superinfecção bacteriana, o que é extremamente doloroso. Outras complicações, tais como abcessos ou a incapacidade de comer, podem desenvolver-se como resultado. Pode ocorrer febre ou avermelhamento da pele, possivelmente até fístulas após enoral ou através da pele após um abcesso.
As queixas são frequentemente confundidas com sintomas de artrose da articulação temporomandibular ou com papeira. A primeira etapa de exame é realizada pelo otorrinolaringologista através de um exame clínico. Palpação do chão da boca ou bochecha e, dependendo da localização e tamanho da pedra, a pedra pode muitas vezes ser detectada por palpação bimanual. Ao mesmo tempo, a glândula afectada é bimanualmente suavizada; a carúncula da respectiva conduta excretora pode ser utilizada para avaliar se um bloqueio total sem salivação ou secreção espessada, possivelmente purulenta, é exprimível como sinal de infecção.
Diagnóstico por imagem
As pedras submandibulares são mais frequentemente radiopacas do que as pedras parótidas porque têm um teor de cálcio mais elevado. A detecção destas pedras pode ser optimizada por configurações intra-orais em comparação com as configurações extraorais padronizadas em raios X. No entanto, as concreções são muitas vezes confundidas com calcificações ou exostoses de tecidos, especialmente nos raios X convencionais. A tomografia computorizada pode contornar algumas destas desvantagens, mas mesmo aqui, é claro, algumas pedras não são radiopacas.
A sialografia MR, na qual a saliva pode ser utilizada como meio de contraste natural através de uma selecção hábil dos parâmetros de exame, mostra também múltiplas concreções na glândula bem como na conduta excretora com boa resolução. A desvantagem deste método é a fraca disponibilidade do exame muito dispendioso.
A sonografia demonstrou ser o método de escolha para a sialolitíase [2,3,5]. É um método de exame não invasivo, prontamente disponível e de baixo custo que não é muito oneroso para o doente. No entanto, a sonografia requer uma certa experiência por parte do examinador e esta é a sua maior desvantagem. Por outro lado, mostra uma alta sensibilidade e permite uma localização topográfica exacta da pedra em relação às estruturas anatómicas vizinhas. Os betões entre 1 e 2 mm podem normalmente ser encontrados independentemente do teor de cálcio devido às cabeças de ultra-sons entre 7,5 e 13 MHz que são frequentemente utilizadas hoje em dia. Além disso, uma congestão dorsal ductal indica estenose no sistema ductal (Fig. 2).
Tratamento conservador das pedras salivares
Se ocorrer congestão glandular devido a obstrução da conduta, pode ser dado tratamento antiflogístico e sialogoga e massagem glandular durante dois a três dias. Uma sonda de conduta salivar por vezes também traz alívio. Se a pedra estiver localizada perto da entrada, especialmente na conduta de Warthon, o corte da conduta salivar pode ser efectuado como terapia de primeira linha (Fig. 3). Se os parâmetros de infecção estiverem a aumentar após dois dias e o congestionamento das condutas continuar, a antibioticoterapia deve ser iniciada, caso contrário existe o risco de a inflamação se espalhar.
Tratamento de ondas de choque, sialendoscopia ou remoção da glândula salivar
Se a concreção estiver na área do hilo glandular ou na própria glândula ou no sistema ductal proximal, três formas de terapia podem ser consideradas.
- Litotripsia de onda de choque extracorporal (ESWL): Em analogia com o tratamento de pedras nos rins, é realizado um tratamento de onda de choque sobre as pedras diagnosticadas por ultra-sons no paciente [5]. Trata-se de um procedimento de ambulatório suave, de baixa dor, que é normalmente realizado três vezes a intervalos mensais. A ESWL só pode ser utilizada na fase livre de inflamações. A taxa de sucesso situa-se entre 60 e 70%, dependendo do tamanho, composição, localização e glândula salivar (Fig. 4) [2]. Uma vez que a ESWL é uma forma não invasiva de terapia, é preferível aos procedimentos cirúrgicos sempre que possível.
- Sialendoscopia (remoção endoscópica de pedra salivar transductalmente): Trata-se de uma operação minimamente invasiva, em que o procedimento é realizado transductalmente com um endoscópio de 1-2 mm (Fig. 5) [1–5]. As pedras intraglandulares podem ser esmagadas (por exemplo, por laser) e os fragmentos de pedra removidos por meio de ganchos, inserção de cestos ou dentes (Fig. 6). A vantagem deste método cirúrgico é que é um procedimento cirúrgico de baixo risco sem pôr em perigo o nervo facial e pode normalmente ser realizado em regime ambulatório. A taxa de sucesso é de cerca de 80%.
- Remoção da glândula salivar: A glândula submandibular ou partes da glândula parótida podem ser removidas cirurgicamente. No entanto, há um risco de danos no nervo facial, dependendo da literatura, situa-se entre 7 e 17% [5]. Felizmente, esta forma de terapia pode ser considerada como ultima ratio, que hoje em dia só tem de ser realizada em alguns casos.
Conclusão para a prática
Antes de mais, é importante conhecer e diagnosticar uma condição de pedra salivar. Aqui, o principal sintoma é sempre um aumento do inchaço da glândula afectada e do desconforto ao comer. Para além da anamnese e do exame clínico, a sonografia é o método mais adequado para fazer um diagnóstico. Nas mãos de um examinador formado, a sonografia mostra uma alta sensibilidade para as pedras salivares. Após as abordagens terapêuticas conservadoras utilizando sialogoga e massagem glandular, a terapia cirúrgica mais simples para as pedras perto da entrada continua a ser o corte salivar das condutas. A remoção da glândula, com os seus riscos não negligenciáveis para o nervo facial, tem sido deslocada terapêutica por métodos de tratamento mais recentes e mais suaves, especialmente a litotripsia de ondas de choque extracorporal e aialendoscopia, que pode ser realizada tanto diagnóstica como interventivamente.
Segunda reimpressão com gentil permissão da revista “Dimensions”.
Literatura:
- Geisthoff U: Gangendoscopia salivar. HNO 2008; 56: 105-107.
- Zenk J, et al: [The significance of extracorporeal shock wave lithotripsy in sialolithiasis therapy]. HNO 2013; 61: 306-311.
- Koch M, Zenk J, Iro H: Gangendoscopia salivar no diagnóstico e terapia de doenças obstrutivas das glândulas salivares. HNO 2008; 56: 139-144.
- Marchal F, Dulguerov P: Gestão da Sialolitíase: O Estado da Arte. Arco Laryngo-Rhino-Otol Head Neck Surg 2003; 129: 951-956.
- Pabst G, Reimers M: Litotripsia de onda de choque extracorporal (EWSL) e sialendoscopia. O conceito de tratamento de Lucerna para sialolitíase. Switzerland Med Forum 2004: Suppl 16, 119-121.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(6): 26-30
