Conceitos importantes e novos paradigmas no tratamento da fibrilação atrial

A fibrilação atrial é uma desordem dinâmica do ritmo que requer esclarecimentos individuais e amplos e abordagens terapêuticas. O tratamento abrangente de pacientes com fibrilação atrial baseia-se em cinco pilares: 1. prevenção de eventos tromboembólicos; 2. controlo dos sintomas; 3. se possível, restaurar ou manter o ritmo sinusal; 4. caso contrário, bom controlo de frequência; 5. Tratamento da cardiopatia subjacente e dos factores predisponentes.

A fibrilação atrial afecta 1-2% de toda a população, o que a torna a arritmia cardíaca mais comum [1–3]. Devido à prevalência crescente de factores de risco cardiovascular e doenças, e devido à idade média crescente da população em geral, somos confrontados com um número crescente de pacientes com fibrilação atrial na prática clínica [1–3]. O tratamento exaustivo é um desafio. Para além de manter a qualidade de vida, é importante reduzir o risco de tromboembolismo e o aumento geral do risco de morbilidade e mortalidade associado à fibrilação atrial [1,2]. Os resultados da investigação epidemiológica e clínica, o advento de novos anticoagulantes orais (“anticoagulantes orais não-vitamínicos K antagonistas” (NOAC) e os avanços no campo da electrofisiologia intervencionista revolucionaram o tratamento da FA. Este documento visa fornecer uma visão geral dos principais conceitos e dos últimos paradigmas no tratamento da fibrilação atrial.

Esclarecimentos iniciais e estratificação do risco

Além de uma avaliação clínica e laboratorial, os pacientes com fibrilação atrial documentada por electrocardiografia recentemente descoberta devem também ser avaliados por ecocardiografia e, se necessário, por um ECG a longo prazo [1,2]. A história e os resultados formam a base para classificar o tipo de fibrilação atrial (paroxística, persistente, persistente durante muito tempo [>1 ano], ou permanente), graduando os sintomas e avaliando o risco de tromboembolismo e hemorragia. O processo de avaliação e tratamento primário está resumido de forma aproximada na Figura 1. Deve notar-se que a pontuação _CHA2DS2-VASc substituiu efectivamente a pontuação CHADS2 para o risco de AVC [4].

Profilaxia do tromboembolismo na fibrilação atrial

Simultaneamente à introdução da pontuação _CHA2DS2-VASc, ocorreu há alguns anos uma mudança de paradigma na anticoagulação da FA [1,2,4]. Esta reorientação foi decisivamente moldada pela emergência do NOAC [4,5]. Até à data, três NOAC – apixaban, dabigatran e rivaroxaban (ordem alfabética) – tornaram-se estabelecidos na prática clínica de rotina para a profilaxia de eventos tromboembólicos [4–7]. Com edoxaban, uma quarta preparação está prestes a ser lançada (nota do editor: agora aprovada) (Tab. 1) [7]. Os NOACs revolucionaram e simplificaram a anticoagulação.

Além disso, foi redefinido o papel dos medicamentos antiplaquetários para a prevenção de AVC na fibrilação atrial [1,2]. Actualmente, geralmente não é recomendado prescrever aspirina para profilaxia de AVC em doentes com fibrilação atrial, uma vez que tal não garante uma profilaxia suficiente do tromboembolismo e, ao mesmo tempo, aumenta significativamente o risco de hemorragia [1,4].

Ensaios muito grandes randomizados demonstraram que os NOACs são equivalentes ou mesmo superiores aos antagonistas da vitamina K (VKA) em doentes com FA [1,5–8]. Em particular, a superioridade em termos de risco de hemorragia intracraniana é uma característica importante do NOAC [1,5–8]. Em geral, deve-se notar que antes de iniciar a terapia de anticoagulação, o risco de interacção, sangramento e complicações gerais deve ser avaliado, incluindo pontuação de risco (por exemplo, pontuação HAS-BLED), se necessário. Tendo em conta a prevalência crescente de NOAC, é importante ter em conta que uma redução da função renal também pode levar a uma acumulação de anticoagulantes. A extensão da acumulação está correlacionada com a gravidade da disfunção renal e depende também da substância utilizada (Tab. 1). Também se deve estar preparado para potenciais interacções medicamentosas e saber que – tal como os VKAs – os NOAC também podem ser influenciados de forma relevante no seu metabolismo pela co-medicação e função hepática (Tab.1) [4,5].

Por vezes, os pacientes com fibrilação atrial e alto risco de tromboembolismo, mas que estão em risco de sangramento ou que não estão em risco de tromboembolismo, podem ser tratados com um medicamento. -complicações não são elegíveis para anticoagulação. Sabe-se agora que o ouvido atrial esquerdo é uma fonte central de formação de trombos na fibrilação atrial [9,10]. Para pacientes bem seleccionados que não são elegíveis para anticoagulação devido a contra-indicações, surgiu nos últimos anos uma alternativa com a introdução dos chamados sistemas de fecho do apêndice atrial para reduzir o risco de AVC ou morte relacionada com AVC. para conter o risco de hemorragia [1,2,9,10]. Vários estudos já demonstraram que estes sistemas de fecho do ouvido atrial podem ser uma opção de tratamento eficaz [9,10].

Controlo do ritmo – Opções de drogas

Além da profilaxia do tromboembolismo, o segundo elemento central para os pacientes com fibrilação atrial é a terapia da arritmia per se. A estratégia de tratamento deve ser baseada nas circunstâncias individuais e, portanto, orientada para os sintomas do paciente, a duração do episódio de fibrilação atrial e a situação clínica global.

As estratégias possíveis para o controlo do ritmo em pacientes com FA paroxística ou persistente estão listadas na Figura 2. Os doentes sintomáticos, bem como os doentes com função cardíaca reduzida na fibrilação atrial (por exemplo, taquiardiomiopatia) beneficiam frequentemente de terapia de controlo do ritmo [2,3,11]. Dependendo dos sintomas e da duração do episódio de fibrilação atrial, após esclarecimento da necessidade de anticoagulação ou terapia anticoagulante, o paciente pode ser internado no hospital. após a exclusão de um trombo intracardíaco, medicação ou cardioversão eléctrica deve ser tentada. Em geral, se a FA persistir por mais de 48 horas ou mais, a anticoagulação deve ser estabelecida durante pelo menos três semanas antes da cardioversão e depois continuar por pelo menos quatro semanas e indefinidamente depois, dependendo da pontuação _CHA2DS2 VASc [1,2].

Os medicamentos antiarrítmicos mais comuns actualmente para o controlo do ritmo a longo prazo e as suas indicações na fibrilação atrial estão listados no quadro 2 e na figura 2. Em doentes sem doença cardíaca estrutural, os medicamentos antiarrítmicos de classe IC (por exemplo, flecainida ou propafenona) em combinação com um cardioselectivo β-bloqueador são a primeira escolha [1]. Amiodarona e dofetilide (este último não disponível na Suíça) são os agentes terapêuticos de eleição, particularmente em doentes com cardiopatia estrutural ou função da bomba deficiente (fig. 2) [1,3]. A amiodarona é o mais potente medicamento antiarrítmico disponível e deve ser administrado numa base limitada no tempo, se possível devido ao seu considerável efeito secundário e perfil de interacção [2,3,11]. Novos medicamentos antiarrítmicos, tais como vernakalant (apenas disponível i.v.) e dronedarone não foram capazes de se estabelecer a longo prazo devido a uma eficácia limitada e também a estudos desfavoráveis. Dronedarone, em particular, só deve ser utilizado com precaução devido aos resultados dos ensaios PALLAS e ANDROMEDA [2,3,11]. Por exemplo, a dronedarona não é recomendada para pacientes com fibrilação atrial permanente ou fibrilação atrial. A insuficiência cardíaca está mesmo contra-indicada [2,3,11]. Contudo, como os medicamentos antiarrítmicos de classe IC e III estabelecidos também têm apenas um efeito limitado e a fibrilação atrial é uma doença dinâmica, a medicação a longo prazo para manter o ritmo não é frequentemente muito bem sucedida [2,3,11].

Controlo do ritmo – Opções electrofisiológicas

Com a crescente compreensão fisiopatológica do desenvolvimento da fibrilação atrial, estão constantemente a surgir novos alvos terapêuticos. Desde os primeiros procedimentos rítmicos cirúrgicos (procedimentos MAZE) foram realizados para preservar o ritmo sinusal, muito tem acontecido no campo do tratamento da fibrilação atrial intervencionista. Actualmente, o objectivo é isolar electricamente as veias pulmonares em doentes com paroxística e também a fibrilação atrial persistente através de procedimentos de ablação baseados em cateteres e a colocação de linhas de escleroterapia, uma vez que os focos electricamente activos são considerados como desencadeadores importantes da arritmia (Fig. 3) [1,2,11].

O isolamento das veias pulmonares é realizado utilizando radiofrequência ou crioablação e tornou-se um procedimento cardíaco de rotina. O risco de complicações é agora muito baixo nos centros com elevado número de procedimentos. Para além das complicações no local da punção inguinal (cerca de 2%), o tamponamento pericárdico que requer drenagem pode ocorrer em casos raros (<1%). TIA ou AVC também são raros (<1%), e a complicação mais temida, a fístula átrio-esofágica, é muito rara (0,01-0,2%) [2,10,11]. Cada vez mais, a terapia de ablação é o tratamento primário para muitos doentes sintomáticos com FA [1–3,11]. No entanto, a indicação de terapia interventiva só deve ser feita após uma cuidadosa avaliação de risco-benefício. Em geral, para além da preferência dos doentes, devem ser avaliados os seguintes factores: tipo e duração da fibrilação atrial, tamanho do átrio e cardiopatias subjacentes [1,2,11].

As taxas de sucesso da ablação por fibrilação atrial melhoraram significativamente nos últimos anos. Uma meta-análise recentemente publicada mostrou que a ablação de cateteres resultou em 77% de todos os pacientes estarem livres de FA sintomática após um ano, em comparação com 52% com terapia medicamentosa antiarrítmica [2]. Contudo, a experiência mostra que cerca de um quarto a um terço de todos os pacientes necessitam de uma segunda intervenção (a chamada redo-ablação) para conseguir um controlo sustentado dos sintomas [3,11].

Controlo de frequência

Em doentes assintomáticos e especialmente idosos e polimóridos com fibrilação atrial, o foco está frequentemente no controlo do ritmo cardíaco. Esta abordagem baseia-se nos dados de vários ensaios aleatórios (por exemplo, ensaio AFFIRM e RACE), que não puderam mostrar um benefício discernível em termos de mortalidade de um ritmo – versus uma terapia de controlo de frequência nas respectivas populações de doentes [2,3,11]. Se a fibrilação atrial for aceitável porque o paciente é assintomático, apenas a taxa ventricular é então controlada com um beta-bloqueador ou antagonista do cálcio [2,3,11]. A digoxina ainda é utilizada, por exemplo, quando o controlo da frequência é necessário no contexto de insuficiência cardíaca descompensada, mas os autores só a utilizam em casos muito seleccionados. O estudo recentemente publicado TREAT-AF, uma análise retrospectiva de mais de 120.000 pacientes, aponta na mesma direcção ao mostrar que a digoxina está associada ao aumento da mortalidade na FA [12].

Se não for alcançado um controlo de frequência adequado com medicação, deve procurar-se um controlo de frequência intervencionista [2]. Isto também utiliza ablação do cateter para cortar o nó AV, o que resulta no controlo da taxa ventricular, mas também da dependência do pacemaker [2]. Esta opção terapêutica está novamente a ganhar importância, uma vez que tem uma elevada taxa de sucesso (>99%) e o efeito secundário positivo para o paciente de que os medicamentos bloqueadores de frequência (e os seus efeitos secundários) também podem ser descontinuados.

Tratamento do risco e dos factores concomitantes

Um grande número de estudos demonstrou que o tratamento óptimo dos factores clássicos de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia e consumo de nicotina), bem como das doenças concomitantes comuns, como a obesidade, a síndrome da apneia obstrutiva do sono e a insuficiência renal, tem uma influência positiva sobre a incidência e o curso da FA [2,3,11,13].

Num artigo recentemente publicado, foi demonstrado de forma impressionante que a redução rigorosa do peso em combinação com o tratamento óptimo dos factores de risco cardiometabólico leva a uma redução da fibrilação atrial sintomática e a uma influência positiva na remodelação cardíaca [13]. O termo “terapia a montante” tornou-se moda em ligação com o tratamento abrangente da fibrilação atrial [2,3,11]. Isto inclui terapia medicamentosa para factores tais como inflamação e fibrose que promovem a fibrilação atrial. A este respeito, vários estudos demonstraram que os inibidores da ECA/ antagonistas da ECA/AT-2 e as estatinas em particular podem ter um efeito positivo a longo prazo e contrariar a evolução da fibrilação atrial.

Conflitos de interesse

• Matthias Bossard não tem conflitos de interesse em relação a este artigo.
• Stefan Osswald: Honorários de consultoria/leitura: Boehringer-Ingelheim
• Michael Kühne: Honorários de consultoria/leitura: Boehringer-Ingelheim, Bayer, Daiichi-Sankyo

Literatura:

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CARDIOVASC 2015