As mulheres com imunossupressão conhecida devem receber um exame cervical anual. Quando o rastreio cervical é realizado, as áreas perianal, vulvar e vaginal devem também ser inspeccionadas. A utilização de um procedimento de rastreio também requer uma indicação. Os exames desnecessários resultam frequentemente num resultado clinicamente irrelevante, o que leva a diagnósticos adicionais e stress psicológico desnecessário para o paciente. Muitas questões e incertezas surgem em relação ao HPV e à displasia. Levar a paciente e o seu stress psicológico a sério. A vacinação contra o HPV deve ser fortemente recomendada para todas as mulheres com menos de 26 anos de idade.
A introdução da primeira “vacinação contra o cancro” criou um grande interesse público no tema do “cancro do colo do útero”. No entanto, uma grande parte da população não tem conhecimento do vírus do papiloma humano causador (HPV). Isto é espantoso, visto que mais de 80% de todas as mulheres sexualmente activas ficam infectadas com um vírus HP no decurso das suas vidas. Isto torna a infecção com vírus HP a infecção sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo. Certos tipos de HPV, referidos como tipos de alto risco (hr HPV), são o pré-requisito obrigatório para o desenvolvimento do carcinoma cervical [1]. No entanto, mais de 90% das infecções com um tipo HPV hr são assintomáticas sem serem notadas e não deixam danos. Numa proporção muito pequena de mulheres, contudo, a infecção pode iniciar um processo maligno em que lesões pré-cancerosas de gravidade variável se desenvolvem fase a fase (Fig. 1) . Se não for dada qualquer terapia, isto pode resultar em última análise em carcinoma cervical.
Rastreio
O longo intervalo de tempo de cerca de dez anos em mulheres imunocompetentes entre a infecção por HPV e o aparecimento do carcinoma cervical permite a detecção precoce e o tratamento de lesões pré-malignas.
O vírus HP apresenta um tropismo de tecido estrito. Ataca certas células da chamada zona de transformação do colo do útero. O rastreio é, portanto, realizado por meio de uma esfregaço citológico celular da endo- e ectocervix. A taxa de falsos negativos deste método é infelizmente elevada (50%), especialmente em lesões glandulares. O teste Papanicolaou convencional e a citologia de camada fina funcionam igualmente bem ou mal. Para aumentar a sensibilidade relativamente baixa, a citologia deve ser repetida regularmente. O intervalo de tempo entre exames no caso de um resultado inconspícuo está actualmente a ser discutido. As recomendações actuais são para controlos de dois em dois anos entre 21-29 anos de idade e de três em três anos entre 30-70 anos de idade [2].
Na Suíça, as alterações citológicas das células são normalmente designadas de acordo com o sistema Bethesda. A gravidade dos precursores pré-malignos é dividida em lesões intra-epiteliais de baixo grau (LSIL) e lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL). Alguns laboratórios utilizam também a nomenclatura de Munique comummente utilizada na Alemanha.
Devido à elevada taxa de falsos-negativos, estão a ser procuradas alternativas aos actuais métodos de rastreio. Uma opção actualmente em discussão é o teste HPV cervical, que também será estabelecido na Suíça nos próximos anos, pelo menos como um método adicional [3].
O programa de rastreio oportunista para a detecção precoce do cancro do colo do útero na Suíça baseia-se numa observação mundial: o cancro do colo do útero está associado à pobreza, ao fraco acesso ao sistema de saúde, mas também ao facto de se viver em zonas rurais e ao baixo nível de educação. Estes factores socioeconómicos e geográficos também desempenham um papel na Suíça. Os cantões rurais têm uma taxa mais elevada de cancro do colo do útero do que os cantões urbanos; as mulheres de meios socialmente desfavorecidos têm uma taxa mais elevada de cancro do colo do útero, o diagnóstico ocorre em fases posteriores e as taxas de sobrevivência são mais baixas.
Para além do carcinoma cervical, os vírus hr HP também podem causar carcinomas vulvares e anais, bem como carcinomas laríngeos. Ainda não foi estabelecido nenhum procedimento de rastreio para estas doenças.
O que fazer em caso de esfregaços cervicais citológicos anormais?
hr A infecção por HPV é uma ocorrência muito comum e muito raramente leva à malignidade, independentemente do rastreio. A probabilidade de regressão espontânea de cada precursor é muito elevada (Fig. 2) . O dilema do clínico é que até à data não temos forma de prever em quem e porquê a infecção acabará por levar ao carcinoma cervical.
Na Suíça, ainda não existem algoritmos detalhados para proceder a alterações celulares, como é o caso nos EUA, por exemplo [4]. Por esta razão, desenvolvemos algoritmos em conjunto com o Hospital Cantonal Baselland, que pode ser visto online gratuitamente [5]. Aqui está uma lista do que deve ser feito com que resultado citológicos e histológicos. No caso de muitos precursores do carcinoma citológico do colo do útero, deve ser realizado um exame mais aprofundado no sentido de uma colposcopia. O colo do útero é examinado utilizando a ampliação transvaginal e as alterações celulares são descritas macroscopicamente. Se necessário, uma amostra histológica é retirada das áreas correspondentes. Estão disponíveis consultas especiais sobre displasia para este trabalho de diagnóstico. Estes devem funcionar de uma forma controlada de qualidade para evitar sobre e sub-terapia.
Enquanto o rastreio se baseia na citologia cervical, o diagnóstico definitivo da displasia de grau mais elevado é feito histologicamente. É feita uma distinção entre três graus de gravidade: neoplasia intra-epitelial cervical ligeira (CIN I), neoplasia intra-epitelial cervical de grau moderado (CIN II) e neoplasia intra-epitelial cervical grave (CIN III) (Fig. 3).
O procedimento para as várias mudanças tornou-se mais complexo nos últimos anos. Isto diz respeito às lesões CIN II, por exemplo. No passado, era recomendado tratar todos os pacientes com NIC II. Hoje em dia, isto só é considerado absolutamente indicado para pacientes com NIC III. Em pacientes com NIC II e que não tenham completado o seu planeamento familiar, os colposcopistas experientes podem também efectuar um controlo de acompanhamento de seis em seis meses. Devido à alta taxa de regressão espontânea das lesões CIN II, especialmente em mulheres jovens, a terapia cirúrgica já não é normalmente necessária. A taxa de regressão para CIN III também é elevada, mas ainda não há nenhum teste que nos mostre qual o paciente que irá desenvolver uma malignidade. Por esta razão, todos os pacientes com NIC III têm sido tratados até agora.
O tratamento de escolha para mulheres com CIN III e CIN II com planeamento familiar completo é a conização. Este é um procedimento de rotina que pode ser feito em regime ambulatório e demora bem menos de 30 minutos. Durante a conização, a displasia de alto grau é tratada por meio de excisão cónica (laço diatérmico ou laser) de uma forma que preserva o órgão.
A complicação mais comum é a hemorragia pós-operatória. A complicação mais temida é o aumento do risco de parto prematuro na gravidez seguinte [6]. Isto depende do tamanho do cone e é a razão pela qual a conização não deve mais ser realizada hoje em dia sem uma indicação realmente clara.
Um teste HPV é realizado seis meses após a conização. Se este for negativo e um novo teste HPV após mais seis meses também for negativo, o paciente é considerado “curado”. Hoje, no entanto, presume-se que o vírus HPV não é completamente eliminado do corpo em todos os pacientes, mas persiste em alguns e simplesmente não pode ser detectado com um teste HPV. Estudos realizados até à data mostram que a reactivação destas infecções persistentes pode ocorrer mesmo após mais de 30 anos. Por esta razão, recomenda-se o rastreio cervical uma vez por ano, para toda a vida, às mulheres que denunciam lesões CIN II ou de grau superior na sua história médica.
A “vacinação contra o cancro
Em 2007, as duas vacinas HPV Gardasil® e Cervarix® foram licenciadas na Suíça. Ambas as vacinas são eficazes contra os HPV tipos 16 e 18 mais comuns, Gardasil® também contra os HPV tipos 6 e 11, que são responsáveis pelo desenvolvimento de verrugas genitais. O princípio activo das vacinas é o próprio desenvolvimento de anticorpos pelo organismo através de VLPs (“vírus como partículas”), conchas de vírus produzidas biotecnologicamente sem conteúdo nucleico eficaz contendo ácido. Assim, não há infecciosidade.
A Comissão Federal para Questões de Imunização (EKIF) recomenda a vacinação para todas as raparigas dos 11 aos 14 anos – bem como uma vacinação de reforço para raparigas dos 15 aos 19 anos de idade. A vacinação também é útil para mulheres até aos 26 anos de idade e é paga no âmbito de programas de vacinação cantonais [7]. A partir do Outono de 2015, os adolescentes do sexo masculino serão também incluídos na recomendação de vacinação. A vacinação contra o HPV mostra até 100% de eficácia em novas infecções e lesões pré-cancerosas na região anogenital associadas aos tipos de HPV contidos na respectiva vacina. Devido à elevada proporção de carcinomas cervicais induzidos por HPV 16/18, espera-se que a vacinação contra o HPV evite cerca de 70% de todos os carcinomas cervicais. Uma vez que as vacinas actuais não contêm todos os tipos de HPV hr, as mulheres vacinadas devem também continuar a participar no rastreio. Infelizmente, o grande interesse na “vacinação contra o cancro” não se reflecte nas taxas de vacinação.
Apesar de já terem sido administradas mais de 180 milhões de doses de vacinas em todo o mundo, a discussão sobre a segurança da vacinação ainda não se extinguiu. No entanto, a sua segurança foi claramente confirmada em numerosos estudos e recomendações por organismos nacionais e internacionais.
Em 2012, a taxa de vacinação na Suíça foi de 55% em média, com grandes diferenças regionais. Infelizmente, a taxa de vacinação é frequentemente mais baixa nos cantões que também têm as taxas mais elevadas de cancro do colo do útero, ou seja, que ainda não participaram suficientemente no rastreio do cancro.
Em comparação, 80% de todas as mulheres na Austrália foram vacinadas em 2012, e as reduções significativas nas taxas de cancro pré-cervical e verrugas genitais já são evidentes [8].
Todos os anos, cerca de 240 mulheres na Suíça desenvolvem cancro do colo do útero e 80-90 mulheres morrem dele. Milhares de mulheres têm de se submeter regularmente a exames médicos devido a resultados anormais de esfregaços, muitas delas a consultas de displasia para biópsias e, por fim, para conização. Um aspecto da infecção por HPV e das lesões cervicais pré-cancerosas que tem sido muito pouco estudado e tido em conta até agora é o impacto psicológico considerável nas mulheres afectadas, com uma redução da qualidade de vida e uma influência na sua relação e vida sexual. Com uma elevada taxa de vacinação, uma grande parte disto poderia ser evitada.
É tarefa de todos os intervenientes no sistema de saúde melhorar ainda mais a prevenção primária e secundária.
Literatura:
- Muñoz N: vírus do papiloma humano e cancro: as provas epidemiológicas. J Clin Virol 2000; 19(1-2): 1-5.
- Gerber S, et al.: Actualização do rastreio do cancro do colo do útero e acompanhamento por colposcopia. www.sggg.ch; 2012 Carta de Perito n.º 40.
- Ronco G, et al: Eficácia do rastreio baseado no HPV para a prevenção do cancro cervical invasivo: acompanhamento de quatro ensaios europeus controlados aleatorizados. A Lanceta 2014; 383(9916): 524-532.
- Saslow D, et al: American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, e American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62(3): 147-172.
- www.unispital-basel.ch (clínica ginecológica, informação para médicos encaminhadores)
- Arbyn M, et al: Mortalidade perinatal e outros resultados adversos graves da gravidez associados ao tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical: meta-análise. BMJ 2008; 337: a1284.
- www.ekif.ch: Plano de Vacinação Suíço
- Ali H, et al: verrugas genitais em jovens australianos cinco anos no programa nacional de vacinação contra o papilomavírus humano: dados nacionais de vigilância. BMJ 2013; 346: f2032.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(4): 22-24
