O aconselhamento genético é voluntário, aberto, não-directivo e abrangente. A questão é definida pela pessoa que procura conselho no seu contexto pessoal. Os diagnósticos anamnésticos devem ser questionados e verificados de um ponto de vista médico-genético no que diz respeito à sua plausibilidade e relevância. A Lei sobre Testes Genéticos em Humanos (GUMG) deve ser tida em conta. Para questões complexas, recomenda-se a participação de especialistas.
Em 1975, o “aconselhamento genético” e o seu conteúdo foram definidos pela primeira vez pela Sociedade Americana de Genética Humana. O aconselhamento genético é um processo de comunicação pessoal que trata da ocorrência ou risco de ocorrência de uma possível doença genética, bem como a sua diferenciação de uma doença não genética na pessoa que procura aconselhamento ou na sua família.
A informação genética pode ter um significado considerável para o desenvolvimento da saúde e para o planeamento da vida do indivíduo, incluindo as decisões reprodutivas. Podem afectar não só os próprios doentes, mas também os seus parceiros ou outros membros da família. A avaliação das características genéticas, os resultados médicos, incluindo os resultados genéticos laboratoriais e as probabilidades de doença, bem como o aconselhamento antes e depois dos exames genéticos são, portanto, de particular importância.
A seguir, são apresentados alguns aspectos importantes para a prática do GP. Detalhes sobre o aconselhamento genético no contexto da prescrição de exames genéticos são regulados por lei na Suíça pela “Lei Federal sobre Exames Genéticos em Humanos” (GUMG), da qual todos os médicos que prestam aconselhamento genético devem estar cientes. As sociedades profissionais de genética humana e médica publicam directrizes detalhadas sobre aconselhamento genético.
Indicações e procedimento de aconselhamento genético
A indicação para aconselhamento genético é dada para todas as questões relacionadas com a ocorrência ou probabilidade de uma doença (epi-)geneticamente causada ou co-condicionada ou desordem de desenvolvimento. Isto inclui também questões relacionadas com possíveis diagnósticos diferenciais a etiologias não genéticas. A indicação pode também ser uma preocupação subjectiva da pessoa que procura aconselhamento, em que a avaliação da gravidade de uma doença e da carga familiar é feita pela pessoa que procura aconselhamento. A utilização do aconselhamento genético é voluntária.
As situações típicas de aconselhamento na prática incluem o desejo de uma pessoa afectada ou membro da família de receber informação sobre a doença e o seu próprio risco de a contrair, bem como o risco de descendência. Além disso, a pessoa que procura aconselhamento espera informação sobre as opções de tratamento, bem como sobre as várias possibilidades de lidar com o risco. Isto inclui a discussão dos exames genéticos, incluindo as suas indicações, significado e limitações. As possibilidades resultantes da utilização da informação genética em relação à própria situação pessoal, consequências e alternativas de tomada de decisão, tendo em conta a situação pessoal e familiar da pessoa que procura aconselhamento, também devem ser discutidas. Os testes laboratoriais genéticos podem ser encomendados em contextos muito diferentes dependendo da questão e podem ter um significado diferente em relação a um risco de doença. É feita uma distinção geral entre testes de diagnóstico, testes preditivos, testes de factores de susceptibilidade, testes farmacogenéticos, testes para determinar a transmissão, testes pré-natais, diagnósticos pré-implantação e testes de rastreio.
A primeira e mais importante tarefa do médico consultante é, portanto, esclarecer a questão da pessoa que procura conselho e fazer uma história pessoal e familiar detalhada (árvore genealógica ao longo de pelo menos três gerações). Dependendo da questão, também devem ser recolhidas informações sobre gravidezes anteriores, influências ambientais, exposição a substâncias nocivas, medidas de diagnóstico e/ou profilácticas já realizadas sobre a pessoa que procura aconselhamento ou parentes afectados. Se a pergunta estiver relacionada com uma doença específica na família, o médico consultante deve questionar criticamente e assegurar o diagnóstico, bem como a causa da doença da pessoa em questão. As descobertas ou informações anamnésticas que não tenham sido recolhidas pelo próprio paciente devem ser consideradas e revistas de um ponto de vista médico-genético no que diz respeito à sua plausibilidade e relevância. Um processo de aconselhamento esquemático é delineado na Figura 1 .
O aconselhamento genético deve ser conduzido de forma aberta e não-directiva, para que a pessoa que procura aconselhamento possa subsequentemente tomar decisões informadas, independentes e sustentáveis, não só mas também em relação à utilização de testes genéticos. Em particular, os valores individuais incluindo as atitudes religiosas, bem como a situação psicossocial do paciente, devem ser considerados e respeitados.
Como regra, o aconselhamento genético deve ser documentado por um resumo do conteúdo do aconselhamento numa linguagem geralmente compreensível para a pessoa que procura aconselhamento. Deve ser acordado com a pessoa que procura aconselhamento quais os médicos que serão informados sobre o aconselhamento que teve lugar, os resultados dos exames genéticos e o conteúdo do aconselhamento.
Situações de aconselhamento frequente
Doenças monogénicas: Um exemplo clássico e não raro de uma situação de aconselhamento para uma doença monogénica é a ocorrência de fibrose cística, uma doença hereditária recessiva com uma prevalência de aproximadamente 1:3200 na população do Norte da Europa. Será feita uma estimativa das probabilidades da doença, tendo em conta o grau de parentesco, consanguinidade, etnicidade, incidência, frequências heterozigotas e probabilidades de mutação. Também aqui é importante, em primeiro lugar, que o diagnóstico da pessoa afectada – também por genética molecular – bem como o patrocínio dos pais seja assegurado, a fim de poder efectuar os correspondentes cálculos de risco de acordo com a questão. Com mais de mil mutações conhecidas, a identificação de mutações familiares também ajuda a fazer declarações sobre a manifestação e gravidade, bem como sobre as opções de tratamento da doença, que muitas vezes dependem do tipo de mutação e da sua combinação. Nos cálculos de risco, a consanguinidade e a etnicidade devem geralmente ser consideradas como factores decisivos de modificação do risco e da sensibilidade do teste. Diferentes opções de teste (por exemplo, a restrição às mutações comuns ou a opção de sequenciar todo o gene CFTR) serão também discutidas. Os riscos residuais após um teste negativo devem ser tidos em conta e as implicações de custos devem ser discutidas de modo a que a pessoa que procura aconselhamento possa tomar uma decisão adequada. As opções de diagnóstico pré-natal, bem como o rastreio de recém-nascidos, devem ser explicadas em pormenor. Outro exemplo de um cálculo de risco frequentemente solicitado na situação de uma doença familiar ligada ao X é mostrado na Figura 2.
Perturbações do desenvolvimento: Provavelmente a situação de aconselhamento mais frequente resulta da ocorrência de uma deficiência intelectual e/ou malformação física de aetiologia pouco clara. Em primeiro lugar, deve ser efectuada uma clarificação interdisciplinar das causas na pessoa afectada, tanto do lado pediátrico como do lado médico-genético, a fim de permitir um maior aconselhamento sobre terapias sensatas, prognóstico e riscos familiares de recorrência. Uma vez que as possibilidades de diagnóstico genético estão a aumentar com o desenvolvimento das tecnologias genómicas, uma reavaliação a intervalos regulares faz sentido se o diagnóstico continuar a não ser claro. Isto também se aplica aos adultos que sofrem actualmente, cuja causa de esclarecimento muitas vezes não foi acompanhada após a primeira infância e, portanto, já não cumpre as normas actuais. Uma doença cromossómica causal, que hoje em dia é diagnosticada em até 25% dos doentes utilizando tecnologias de microarranjo, pode em determinadas circunstâncias levar a um risco significativamente maior de recorrência na família se a transmissão for detectada num dos dois pais através de uma aberração cromossómica equilibrada. Na prática, contudo, as seguradoras de saúde recusam-se cada vez mais a cobrir os custos dos exames genéticos indicados. De facto, isto também impede um aconselhamento competente da família e nega a opção de diagnóstico pré-natal mesmo para os membros da família, uma vez que o conhecimento da causa específica é necessário para tal. Assim, cada vez mais, as famílias com um risco de reincidência mesmo putativamente elevado têm de suportar elas próprias os custos ou aceitar o risco. Isto é difícil de comunicar dados os padrões muito elevados de outras especialidades médicas e é visto como discriminatório.
Situações de aconselhamento periconcepcional e pré-natal
Risco para o estatuto de portador de doenças recessivas: Um tópico importante do aconselhamento genético é a questão periconcepcional e pré-natal. Os médicos que prestam cuidados têm aqui uma quota-parte de responsabilidade no reconhecimento de situações que podem significar um aumento significativo do risco de uma doença genética nos descendentes. Em certas etnias, existe um risco acrescido de transportar doenças recessivas, tais como hemoglobinopatias (como a anemia falciforme ou talassemia) em zonas limítrofes do Mediterrâneo, África perto do Equador, Sudeste Asiático, Médio Oriente, Caraíbas e América Central e do Sul. Após rastreio positivo (contagem sanguínea com electroforese de hemoglobina), a mutação causal deve ser identificada em ambos os pais para permitir a realização de testes pré-natais, se tal for desejado. As famílias de origem judaica, de acordo com a sua tradição, estão geralmente elas próprias conscientes do aumento da probabilidade portadora de um certo número de doenças metabólicas na sua população e muitas vezes solicitam activamente possibilidades de exame. No contexto do aconselhamento genético, deve ser discutido e oferecido, em qualquer caso, um esclarecimento sobre o transportador. Idealmente, o aconselhamento e esclarecimento já deveria ter lugar antes da gravidez, uma vez que durante a gravidez o factor tempo para esclarecimento e para decisões subsequentes a favor ou contra o diagnóstico pré-natal pode ser considerável. A consanguinidade também deve ser activamente procurada como parte da história da família – porque nos casais de países com casamentos frequentes, as relações são frequentemente complexas e podem resultar num aumento significativo do risco, especialmente se uma doença específica for conhecida. Sem um diagnóstico concreto, porém, as possibilidades de testes genéticos são limitadas. Actualmente, as novas tecnologias genómicas, especialmente a sequenciação de alto rendimento, tornam possível o estudo simultâneo de portadores de muitas doenças recessivas graves diferentes. Continua a ser questionável se isto deveria, em princípio, ser possível para todos os pacientes como medida preventiva no futuro. Em geral, as seguradoras de saúde não são obrigadas a pagar os exames realizados ao abrigo da KVG.
Risco de doenças cromossómicas: Embora as consultas sobre o risco geral de doenças cromossómicas no contexto da gravidez se centrassem em mulheres grávidas com mais de 35 anos, hoje em dia os possíveis procedimentos de avaliação de risco e diagnóstico de doenças cromossómicas comuns precisam de ser discutidos antes ou no início de cada gravidez. O objectivo deste aconselhamento genético pré ou pós-concepcional é discutir o valor informativo e os limites de vários procedimentos de exame não-invasivos para a avaliação do risco de doenças cromossómicas, se os pais não rejeitarem este procedimento desde o início. O objectivo é fornecer uma compreensão básica dos contextos e dos princípios do teste, bem como informações sobre possíveis decisões de seguimento que possam ser necessárias com base nos resultados, a fim de permitir uma decisão informada auto-determinada. Não é raro que a exclusão de uma doença específica ou grupo de doenças, tais como anomalias cromossómicas, seja mal interpretada como prova da saúde da criança. Por conseguinte, deve ser mencionado que os exames pré-natais podem excluir um risco acrescido ou uma doença especificamente investigada, mas não podem garantir a saúde. O risco de base de doença neonatal grave é de cerca de 1-2% – e pelo menos de 3-5% se forem incluídas deficiências menos graves, frequentemente bem tratadas, para o desenvolvimento infantil de todas as causas.
Conteúdos especiais de aconselhamento
Na Suíça, o termo aconselhamento genético não é protegido. O aconselhamento genético pode ser oferecido por médicos de todas as especialidades e facturado como um serviço médico. O médico consultante é assim o único responsável pelas suas qualificações e pelo desempenho profissional da consulta, de acordo com critérios de qualidade internacionalmente reconhecidos. Em princípio, contudo, dependendo do problema, o envolvimento de outras disciplinas especializadas faz sentido. A este respeito, o GUMG regula em particular o aconselhamento antes dos exames preditivos e pré-natais, que só podem ser realizados por um médico devidamente qualificado.
O diagnóstico preditivo é o exame genético para esclarecer a probabilidade de uma doença ocorrer apenas no futuro. Para várias doenças – por exemplo, cancros familiares ou doença de Huntington – existem recomendações consensuais sobre como proceder. As consultas sobre diagnóstico pré-natal incluem, para além de procedimentos de exame não invasivos para avaliação geral do risco ou especificação da probabilidade ou diagnóstico de uma doença (por exemplo, ultra-sons, avaliação do risco no primeiro trimestre, teste pré-natal não invasivo no sangue materno), análises após colheita de amostras invasivas (por exemplo, amostragem de vilosidades coriónicas, amniocentese, corocentese). No contexto do cuidado da pessoa que procura aconselhamento, as sociedades profissionais recomendam a cooperação de uma equipa interdisciplinar de peritos das disciplinas envolvidas.
Perspectivas
As possibilidades das tecnologias genómicas e a sua utilização no diagnóstico genético já estão a conduzir a uma complexidade crescente dos cuidados médicos-genéticos do paciente, incluindo o aconselhamento genético. Para além do conhecimento da metodologia e das limitações dos vários procedimentos de exame, um diagnóstico clínico e uma avaliação com resultados detalhados do fenótipo é sempre indispensável nos pacientes afectados e é também um pré-requisito para a utilização adequada destes procedimentos de exame e para a interpretação dos resultados. Tanto clínica como laboratorialmente, os centros médico-genéticos podem contribuir para isso. No caso de questões complexas, a cooperação interdisciplinar será crucial no futuro para assegurar cuidados e aconselhamento de alta qualidade aos pacientes.
Isabel Filges, MD
Leitura adicional:
- Federal Act on Genetic Testing in Humans (GUMG): www.bag.admin.ch
- Sociedade Alemã para a Genética Humana (GfH),
- Berufsverband Deutscher Humangenetiker e.V. (BVDH): S2-Leitlinie Humangenetische Diagnostik und genetische Beratung. Medgen 2011; 23: 218-322.
- Academia Suíça de Ciências Médicas (ed.): Genetik im medizinischen Alltag – Ein Leitfaden für die Praxis. 2ª edição, Schwabe 2011.
- Harper PS: Aconselhamento genético prático. 7ª edição, Hodder Arnold 2010.
- Moog U, Riess O: Genética médica para a prática. Georg Thieme Verlag 2014.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 26-30
