Existem hoje vários procedimentos disponíveis para o tratamento de varizes. A técnica escolhida depende das condições anatómicas e das características do paciente. As técnicas endovenosas envolvem a destruição térmica, mecânica e/ou química das veias; estes procedimentos podem normalmente ser utilizados em regime ambulatório. A terapia cirúrgica da varizes é agora considerada por muitas sociedades profissionais como o método de segunda escolha, devido à maior taxa de efeitos secundários.
As varizes são muito comuns na população em geral, com uma prevalência de 5-30%. A escolha da terapia da varizes correcta é multifacetada e requer uma compreensão profunda dos sintomas e necessidades do paciente, bem como das condições anatómicas e médicas. fonte fisiopatológica subjacente da doença venosa. Devido ao curso frequentemente crónico e lentamente progressivo, muitos pacientes não relacionam as suas queixas com uma possível condição venosa existente, pelo que muitas vezes ficam ainda mais surpreendidos com o ganho substancial na qualidade de vida após o tratamento da veia.
Os sintomas de varizes incluem dor e aperto, peso das pernas, comichão, ardor, cãibras nocturnas nos vitelos, edema, alterações cutâneas e parestesia. Estes sintomas podem ser exacerbados durante o ciclo feminino, durante a gravidez e sob terapia hormonal exógena. Em contraste com os sintomas da doença arterial periférica, os sintomas associados às veias varicosas diminuem tipicamente com a ambulação ou elevação das pernas.
A terapia bem sucedida da varizes envolve geralmente a eliminação do refluxo venoso superficial, tendo em conta as veias perfurantes e o sistema venoso profundo. É obrigatório um exame detalhado e preciso de ultra-sons duplex com a documentação correspondente para um diagnóstico e planeamento terapêutico correctos. A terapia endovenosa é normalmente utilizada para tratar as veias trunculares, nomeadamente a veia safena magna, a veia safena parval e a veia safena anterior/posterior, mas em casos especiais é também utilizada para veias perfurantes, por exemplo. (Fig. 1). Para além de casos individuais, a terapia endovenosa também é possível em pacientes que são candidatos à remoção das veias trunculares. As técnicas endovenosas envolvem quer a destruição térmica, mecânica e/ou química das veias e podem geralmente ser realizadas facilmente em regime ambulatório; podem também ser combinadas com uma mini-flebectomia e/ou escleroterapia de ramos ou veias laterais. é possível a varizes reticulares.
Terapia cirúrgica (crossectomia/desincrustação)
O tratamento tradicional das varizes consiste em cortar cirurgicamente as veias truncais onde se unem ao sistema venoso profundo por meio de uma incisão da virilha (crossectomia) e “rasgamento” mecânico (stripping) da veia, geralmente sob anestesia geral ou raquianestesia.(Fig. 2). Muitos estudos provaram sem dúvida a eficácia da terapia cirúrgica no tratamento de veias varicosas. Em comparação com os procedimentos endovenosos modernos, a remoção é mais invasiva e associada a uma morbilidade mais elevada (hematoma, lesões nervosas, infecções). Por esta razão, a varicoterapia cirúrgica das veias é agora considerada o método de segunda escolha por muitas sociedades profissionais [1,2].
Ablação térmica endovenosa das veias (laser ou radiofrequência)
O princípio da ablação endovenosa por laser e radiofrequência da veia baseia-se na destruição térmica local da parede da veia com retracção consecutiva e fibrose da veia tratada (Fig. 3). Em contraste com a cirurgia tradicional das veias varicosas (crossectomy/vein stripping), estes procedimentos modernos já não requerem uma incisão na virilha ou na parte de trás do joelho sob anestesia. Após perfuração da veia guiada por ultra-sons, um microcateter é inserido na veia através de um acesso de tamanho 1,7 mm (15G Venflon cinzento) a 3 mm (7 fechadura francesa). Após a aplicação de uma solução local de arrefecimento e anestésico (tumescência) ao longo da veia (Fig. 4) , o cateter é então retirado de forma controlada e a veia é esclerosada termicamente no curso.
Vários ensaios randomizados demonstraram uma eficácia pelo menos igual da ablação do cateter térmico em comparação com a cirurgia convencional, com menos efeitos secundários e um regresso mais rápido às actividades diárias normais [3–5]. Com todos os métodos, pode-se assumir uma taxa de encerramento (encerramento completo e persistente da veia tratada) no intervalo de >90-95%. O desenvolvimento de cateteres mais recentes e a crescente experiência significam que este procedimento pode agora também ser utilizado para tratar veias perfurantes relevantes e fechar eficazmente veias muito grandes até 30 mm de diâmetro [6,7].
Ablação química (escleroterapia)
A ablação química pode ser realizada de muitas formas. Em geral, entende-se por escleroterapia de espuma guiada por ultra-sons utilizando um esclerótico – na Suíça principalmente o etoxisclerol em várias concentrações. Para tratar as veias truncais, é injectada na veia uma mistura de aetoxisclerol-ar através de seringa ou cateter sob controlo de ultra-sons. Para além do vasoespasmo, o esclerosante causa danos endoteliais das veias, levando à trombose e, por fim, à fibrose do segmento venoso tratado. Um efeito secundário relativamente comum da escleroterapia é a tromboflebite e a hiperpigmentação consecutiva ao longo da veia tratada devido à deposição de hemossiderina. A expressão local do trombo 1-3 semanas após o tratamento pode reduzir significativamente a reacção inflamatória e a hiperpigmentação, que é geralmente temporária. As vantagens da escleroterapia em comparação com os outros procedimentos são, além dos custos mais baixos, a aplicação relativamente simples e rápida. Devido à sua eficácia comparativamente inferior (~80% de taxa de oclusão), a escleroterapia não é utilizada como método de primeira escolha para o tratamento de veias trunculares, pelo menos no nosso centro, mas por enquanto para o tratamento de ramos laterais e/ou varicoses recorrentes.
Ablação mecânico-química (MOCA-Clarivein)
O sistema de cateter MOCA é um desenvolvimento adicional do método de escleroterapia e baseia-se num duplo princípio de acção. Após a colocação guiada por ultra-sons, uma ponta de cateter rotativo causa danos mecânicos no endotélio, enquanto o esclerosante injectado simultaneamente durante a retracção também causa obliteração química. A eficácia poderia assim ser aumentada em comparação com a escleroterapia: Em comparação com os procedimentos térmicos, é alcançada uma taxa de encerramento comparativamente elevada (>90%) no tratamento de veias trunculares [8]. Como não é aplicado calor com este método, não é necessário arrefecimento ou refrigeração local. A anestesia ao longo da veia já não é necessária e o risco de danos cutâneos ou nervosos é praticamente negligenciável. Isto também permite o tratamento de secções muito distais da veia safena magna/parva na perna inferior sem um risco acrescido de lesão nervosa. Para pacientes com asma, forame oval patenteado (sintomático) ou enxaqueca, este método não é recomendado devido à quantidade relativamente grande de esclerosante aplicado.
Adesivo de tecido cianoacrilato (VenaSeal)
O método mais moderno e menos invasivo para tratar veias truncais é a obliteração com cianoacrilato, uma “super-cola” especial. Um cateter especial de Teflon é inserido na veia sob controlo de ultra-sons, e um aplicador é utilizado para colar a veia a partir do interior através do cateter com um total de aproximadamente 1 ml do adesivo de tecido.
(Figs. 5 e 6).
As vantagens claras do método são que a anestesia local (tumescência) não é necessária e a veia pode ser tratada em todas as secções, ou seja, em toda a distância, sem risco de lesão nervosa. Também não há necessidade de usar meias de compressão. Os pacientes podem normalmente retomar as actividades normais imediatamente após o procedimento .
Um primeiro estudo europeu (eSCOPE) conseguiu mostrar uma taxa de encerramento de 92,9% após doze meses; os últimos dados de um estudo randomizado dos EUA (VeClose) com 222 pacientes mostram uma taxa de encerramento ainda mais elevada de 98,9% após seis meses [9]. O tratamento minimamente invasivo bem sucedido das veias perfurantes também foi descrito utilizando este método [10]. Devido aos efeitos secundários muito baixos (reacções inflamatórias locais temporárias por enquanto) e à elevada taxa de sucesso, esta forma de terapia é assim uma opção terapêutica cada vez mais interessante para pacientes com varizes, apesar da (ainda) falta de dados a longo prazo. Devido à sua baixa invasividade, este método é a primeira escolha no nosso centro para doentes sob anticoagulação terapêutica.
Conclusão
O tratamento das varizes fez grandes progressos nos últimos anos com o desenvolvimento de métodos endovenosos eficazes e minimamente invasivos. Contudo, é ainda crucial fazer um diagnóstico cuidadoso e preciso, incluindo a sonografia duplex, para que o método mais adequado possa ser seleccionado para cada paciente, dependendo do progresso da doença.
Conclusão para a prática
- As queixas de pernas venosas são comuns, mas frequentemente subestimadas.
- A base de cada tratamento é um historial médico competente, exame clínico e sonografia duplex.
- Os procedimentos ambulatórios endovenosos, com pelo menos a mesma eficácia mas menos efeitos secundários, estão cada vez mais a substituir os tradicionais
- cirurgia como método de primeira escolha no tratamento de veias trunculares.
- Ramos laterais resp. veias reticulares podem ser tratadas na mesma sessão usando escleroterapia ou miniflebectomia.
- Todos os métodos têm vantagens e desvantagens ou limitações; uma selecção individual baseada nos sintomas e descobertas anatómicas existentes é elementar para um resultado óptimo e a máxima satisfação do paciente.
Literatura:
- Gloviczki P, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S.
- Marsden G, et al: BMJ 2013; 347: f4279.
- Brittenden J, et al: N Engl J Med 2014; 371: 1218-1227.
- Nesbitt C, et al: Base de dados Cochrane. Syst Rev 2014; 7: CD005624.
- Murad MH, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 49S-65S.
- Zerweck C, et al: Phlebology 2014; 29: 30-36.
- Starodubtsev V, et al: Ablação endovenosa a laser em pacientes com grande diâmetro do segmento proximal da veia safena magna: Comparação de métodos. Phlebology 2014 Oct 10. pii: 026835555514555546. [Epub ahead of print].
- Vun S, et al: Dor mais baixa e tratamento mais rápido com ablação endovenosa mecanico-química usando ClariVein(R). Phlebology 2014 Oct 8. pii: 026835555514553693. [Epub ahead of print]
- Almeida JI, et al: Dois anos de seguimento do primeiro uso humano do adesivo cianoacrilato para o tratamento da incompetência das veias safenas. Phlebology 2014 Abr 30. [Epub ahead of print].
- Toonder IM, et al: Phlebology 2014; 29: 49-54.
PD Dr. med. Heiko Uthoff
Luca Spinedi, MD
Prof. Daniel Staub, MD
PRÁTICA DO GP 2015; 10(1): 36-40
