Fibromialgia hoje

A síndrome de fibromialgia (FMS), anteriormente chamada síndrome de fibrosite ou síndrome de dor reumática generalizada dos tecidos moles, já não é classificada como um quadro clínico independente, mas sim como um complexo de queixas clínicas. O foco é a dor em várias partes do corpo com sintomas/queixas evocativas adicionais, tais como fadiga, distúrbios do sono, deficiências cognitivas e, em regra, comorbilidades psiquiátricas frequentes. O diagnóstico médico da síndrome de fibromialgia é controverso. Este artigo fornece uma actualização sobre a epidemiologia, patogénese, diagnóstico e terapia.

Em 1990, um grupo de trabalho da Sociedade Americana de Reumatologia (ACR) tentou uma operacionalização da “fibromialgia”. Como resultado, a dor teve de durar mais de três meses e ser distribuída por diferentes partes do corpo. Assim, de 18 pontos de fixação do tendão pré-definidos (os chamados pontos de fixação do tendão), pelo menos onze tiveram de ser dolorosos à palpação. Estes chamados critérios ACR, que nunca se destinaram a definir um quadro clínico circunscrito, foram cada vez mais utilizados precisamente para este fim a partir de meados da década de 1990 e foram finalmente incluídos no CID-10 sob “outras doenças de tecidos moles, não classificáveis noutros locais” (M 79,90). A fibromialgia foi assim definida como uma doença reumatológica. Mesmo antes do estabelecimento dos critérios ACR, havia indicações de que o FMS poderia ser um distúrbio de somatização em que o processamento de stress disfuncional é provavelmente patogeneticamente significativo.

Epidemiologia

A síndrome da fibromialgia (FMS) afecta principalmente as mulheres. Em estudos clínicos, a fibromialgia é predominantemente encontrada em pessoas jovens ou de meia-idade, mas os inquéritos populacionais mostram que a prevalência tende a aumentar com a idade, atingindo um máximo nas pessoas com mais de 60 anos. Na infância e adolescência é muito mais raro, mas cada vez mais comum. A teoria anterior de que a fibromialgia cura com a idade ainda não foi confirmada.

Patogénese

As causas da fibromialgia são ainda desconhecidas. Está bem estabelecido que as infecções não são um factor de risco para o desenvolvimento de FMS (EBV, parvovírus, hepatite, doença de Lyme, etc.). Também não existem anomalias estruturais ou funcionais consistentes no tecido muscular. Uma causa muscular de FMS já poderia ser excluída em meados da década de 1990. Numa revisão recente, a amplificação dos sinais de dor aferente na medula espinal foi identificada como um mecanismo chave no desenvolvimento da dor crónica em doenças reumáticas, incluindo a artrite reumatóide. FMS descrito.

Na procura de anomalias serológicas e bioquímicas específicas, vários parâmetros diferentes no soro e líquido cefalorraquidiano foram investigados por numerosos grupos de investigação. Vários neurotransmissores parecem desempenhar um papel nisto. Em particular, concentrações mais elevadas da chamada substância P e níveis mais baixos de serotonina, noradrenalina e metabolitos de dopamina são detectados em doentes com fibromialgia em estudos individuais em comparação com sujeitos saudáveis de controlo.

Estudos recentes de ressonância magnética mostram uma transmissão de sinal anormal em doentes com fibromialgia em áreas do cérebro envolvidas na transmissão de dor e emoção como a amígdala, o tálamo e o córtex insular. As alterações bioquímicas no líquido cefalorraquidiano e a perturbação na transmissão do sinal cerebral estão associadas à fibromialgia, mas as observações não esclarecem se se trata de uma relação causal ou de uma coincidência. As alterações morfológicas na musculatura, especialmente as indicações de um processo inflamatório, há muito que foram descartadas. É frequentemente postulado que um fornecimento restrito de oxigénio aos músculos poderia ser a causa de dor devido à redução da capilarização (dor por isquemia). No entanto, estudos correspondentes provaram que isto se deve mais à falta de treino físico (descondicionamento). Ao mesmo tempo, poderia ser demonstrado que a força muscular limitada é tão controlada centralmente como a falta de relaxamento entre as contracções musculares individuais. Com doenças reumáticas inflamatórias, há uma maior probabilidade de desenvolvimento de FMS adicionais. No passado, foi portanto feita uma distinção entre fibromialgia primária e secundária.

Anormalidades serológicas e bioquímicas

Vários parâmetros no soro e líquido cefalorraquidiano têm sido investigados nos últimos anos com o objectivo de encontrar “marcadores” clinicamente utilizáveis. No entanto, isto ainda não foi conseguido. Autoanticorpos contra serotonina, gangliosides, fosfolípidos, etc., foram pesquisados. Foram também investigados antitromboplastina, antipolímero e vários outros anticorpos, e ocasionalmente foram encontrados níveis elevados em doentes com FMS, sem que isto tenha sido replicado em mais estudos até à data. Do mesmo modo, não foram encontradas anomalias nas investigações sobre a relevância dos anticorpos antinucleares e antitiróides. A relevância da substância P, um neuropeptídeo secretado por estimulação axonal no líquido cefalorraquidiano, também foi investigada. Embora alguns estudos tenham mostrado valores significativamente aumentados, verificou-se que este não é um parâmetro específico da FMS, como também foi encontrado noutras condições de dor crónica, tais como dores de cabeça crónicas, pacientes com fadiga crónica, após o chicote e especialmente em pacientes deprimidos e ansiosos. Também não pôde ser demonstrada qualquer relevância específica no FMS para outros neuropeptídeos. A relevância da citocina IL-8, cujo nível sérico se correlaciona mais frequentemente com a gravidade dos sintomas de FMS, permanece pouco clara, sem que isto seja explicável por uma possível comorbidade depressiva. Em contraste, a citocina IL-6, que é conhecida como um mensageiro de stress, estava na sua maioria dentro da gama normal nestes estudos. Foram encontrados níveis diminuídos de triptofano ou perturbações do metabolismo do triptofano por dois grupos de investigação, sem que a especificidade destas descobertas tenha sido adequadamente esclarecida até agora. O mesmo se aplica aos níveis reduzidos de serotonina e metabolitos no soro e líquido cefalorraquidiano já descritos em estudos anteriores.

Predisposição genética

Globalmente, algumas descobertas sugerem o significado patogénico dos polimorfismos genéticos nos sistemas serotonérgicos, dopaminérgicos e catacholaminérgicos, o que poderia contribuir para uma maior percepção da dor. Isto poderia também explicar o aumento da incidência de perturbações afectivas e de ansiedade no FMS. O factor genético parece ser maior na fibromialgia do que na síndrome de fadiga crónica (SFC) ou dor de cabeça de tensão crónica.

Dormir

As perturbações do sono conduzem basicamente a uma maior sensibilidade à dor. Isto aplica-se tanto à privação do sono REM como à privação do sono não-REM. Cerca de dois terços de todos os doentes com FMS sofrem de sono não-restaurador ou apneia do sono. Distúrbios do sono, razão pela qual os distúrbios do sono já eram considerados a causa principal para o desenvolvimento do FMS em anos anteriores. Várias “intrusões” significam uma diminuição do sono profundo repousante e levam a sintomas de sono insuficientemente repousante no dia seguinte. Isto leva a um círculo vicioso de experiências stressantes e sono deficiente. Contudo, este sono alfa-delta também tem sido observado noutras perturbações como a SFC, a síndrome da apneia do sono, a síndrome das pernas inquietas e não é, portanto, específico do FMS. Outros autores conseguiram demonstrar que existe uma ligação directa entre o comportamento de apego inseguro-ansioso e uma anomalia de sono alfa-delta.

Transtorno de processamento do stress

Como dimensão patogenética adicional significativa, foi investigada a ligação entre o FMS e o sistema de processamento de stress. A este respeito, a activação do eixo HPA (hypocampus-amygdala) desempenha um papel, que é descrito em particular nos grupos de doentes traumatizados na infância. No que diz respeito à activação do eixo HPA, os resultados da maioria dos estudos são impressionantes, ou seja, uma disfunção do eixo HPA é agora considerada certa. No entanto, as anomalias observadas vão em direcções opostas, com alguns estudos a demonstrarem uma sobre-activação e outros uma subactivação. Esta heterogeneidade dos resultados pode ser explicada pelas três variáveis confundidoras: Comorbidade depressiva, traumas infantis e duração do stress. A exposição permanente aos factores de stress leva a uma hiper-reactividade persistente do eixo HPA, antes que esta se desenvolva e reduza a capacidade de resposta no sentido de um burn-out. Este desenvolvimento pode conduzir a uma depressão grave, CFS ou mesmo FMS através de contra-regulamentação.

Sensibilização central

Todas as peças do mosaico acima mencionadas foram integradas num quadro patogénico cada vez mais claro nos últimos anos através dos resultados dos estudos de neuroimagem. Já há algum tempo que era óbvio que não só o aumento da sensibilidade à pressão dos tecidos moles considerados no âmbito dos critérios ACR, mas também um limiar de dor mais baixo, bem como o aumento da sensibilidade à dor a estímulos cutâneos existem em doentes com FMS. Vários estudos mostram que os pacientes com FMS sofrem de uma disfunção do sistema modulador da dor ao nível do SNC. Além disso, tem sido observado em estudos individuais que existe uma sensibilidade aumentada não só à dor, mas também a outros estímulos sensoriais, tais como o ruído ou odores desagradáveis. Novos resultados dos estudos PET e SPECT também apontam para a redução do fluxo sanguíneo em várias áreas do cérebro, especialmente no tálamo. De forma adequada, foi descrita uma densidade reduzida de matéria cinzenta na área do tálamo dos doentes com FMS. O volume total de matéria cinzenta foi também significativamente reduzido. Quanto mais tempo existe um FMS, maior é a perda de matéria cinzenta. Do ponto de vista do processamento de stress perturbado, a densidade reduzida de matéria cinzenta no giro parahipocompal é particularmente interessante, uma vez que também foram observadas anomalias semelhantes nas perturbações de stress pós-traumático e na SFC. Os neurotransmissores dopamina e serotonina desempenham um papel importante neste contexto. As provas indirectas de disfunção do sistema dopaminérgico provêm de estudos de imagem que mostram um fluxo sanguíneo cerebral deficiente no núcleo do caudato em doentes com FMS. Esta região cerebral é particularmente rica em receptores dopaminérgicos. A dopamina é importante no metabolismo cerebral para alegria e bem-estar, motivação e controlo das funções motoras. Recentemente, foi também sugerido que a dopamina nos gânglios basais também pode ser importante para a modulação da dor. O sistema dopaminérgico está intimamente ligado ao sistema opiáceo. Um número reduzido de receptores opióides indica uma maior sensibilidade à dor.

Comorbidade psicológica

Já nos anos 90, estudos observaram comorbidades psicológicas em doentes com FMS sob a forma de perturbações depressivas e especialmente de ansiedade. Isto aumenta o número de pontos de dor, bem como a intensidade da experiência de dor. Conduz a uma limitação funcional e a uma exaustão significativamente mais elevada. Isto está também associado a um maior grau de catástrofe como estratégia predominante de sobrevivência. Há um aumento da auto-observação relacionada com o corpo e um maior comprometimento devido a sintomas de dor, bem como uma perturbação na regulação da auto-estima.

Diagnósticos

No âmbito de uma compreensão biopsicossocial da doença, o médico de clínica geral deve primeiro explorar a extensão dos sintomas da dor (por exemplo, com a ajuda de um diagrama corporal em que o paciente desenha as várias localizações da dor). Um diário de dor também é útil. Além do hemograma, BSR e CRP (para excluir uma doença sistémica reumática inflamatória), creatina quinase (doenças musculares), TSH (perturbações do metabolismo da tiróide) e cálcio (hipercalcemia) também devem ser examinados em laboratório. A determinação de anticorpos associados a doenças reumáticas inflamatórias não é útil como exame de rotina. Devido à elevada comorbidade dos distúrbios de ansiedade e depressão, a sua exploração cuidadosa é necessária.

As técnicas de imagem não são actualmente úteis para a detecção de fibromialgia. O diagnóstico é feito unicamente com base em características clínicas e critérios de exclusão. Contudo, a síndrome de fibromialgia pode ocorrer juntamente com outras doenças como a osteoartrite, artrite reumatóide ou colagenoses, especialmente uma vez como fase prodrómica de uma doença sistémica reumática inflamatória.

Terapia

Ainda não há chave de ouro no tratamento da fibromialgia. São recomendadas tanto estratégias de tratamento sem drogas como de tratamento medicamentoso. Há fortes a moderadas provas de eficácia para alguns tipos de exercício, especialmente para treino de resistência e treino de força adaptado, enquanto que não foram encontradas provas de eficácia para medidas terapêuticas passivas tais como massagem, quiroprática, etc. A evidência sobre a eficácia das terapias cognitivas comportamentais é forte e consistente e, segundo vários autores, representa um elemento importante para a eficácia. No entanto, de uma revisão sobre a eficácia das terapias mente-corpo como a hipnoterapia, o biofeedback e a redução do stress, há apenas provas moderadas.

Vários medicamentos como analgésicos, opiáceos, antidepressivos e anticonvulsivos estão disponíveis para tratar os diversos sintomas da fibromialgia. Está há muito provado que os AINE não têm praticamente nenhum efeito sobre o FMS.

O tratamento com analgésicos também não é muito eficaz em doentes com FMS e deve ser limitado no tempo, se é que o é de todo. Não há indicação de opiáceos. O único opióide com eficácia baseada em provas na fibromialgia é o tramadol, também em combinação com paracetamol ^(Zaldiar®). Na prática, opioides fracos como a codeína ou a dihidrocodeína (Codicontin®, ^Paracodin®) também são frequentemente prescritos. O efeito dos antidepressivos tem sido demonstrado em numerosas revisões sistémicas de ensaios controlados aleatórios. As directrizes apoiam a utilização de amitriptilina ^(Saroten®), fluoxetina ^(Fluctine®), paroxetina ^(Deroxat®), duloxetina ^(Cymbalta®) e venlafaxina ^(Efexor®) – devem ser utilizadas principalmente na presença de comorbidade psiquiátrica coexistente ou para modular os distúrbios do sono. As revisões sistemáticas também mostram a eficácia de medicamentos antiepilépticos como a pregabalina ^(Lyrica®) e a gabapentina ^(Neurontin®) na fibromialgia.

Uma tarefa importante do médico de clínica geral ou especialista em cuidados primários é informar exaustivamente o paciente sobre as correlações biopsicossociais da FMS. Isto já começa com a clarificação da rotulagem de diagnóstico – trabalho de informação e educação contra as catástrofes e oferecer ao doente afectado a possibilidade de cooperação activa na terapia. Para o tratamento da fibromialgia, a medicação tem sido muito melhor estudada do que as intervenções não medicamentosas. No entanto, como os períodos de estudo são geralmente curtos, não podem ser feitas declarações sobre os benefícios e riscos do tratamento medicamentoso durante um período mais longo do que seis meses. Os estudos publicados sobre dor e qualidade de vida a longo prazo ainda são, na sua maioria, insuficientes.

Literatura:

1. Arnold LM, et al: Um ensaio aleatório duplo-cego controlado por placebo de duloxetina no tratamento de mulheres com fibromialgia com ou sem doença depressiva grave. Dor 2005; 119: 5-15.
2. Van Houdenhove B, Egle UT: Fibromialgia: um transtorno de stress? A juntar o puzzle biopsicossocial. Psicoterapeuta Psychosom 2004; 73; 267-275.
3. Cieza A, et al: ICF Core sets for chronic widespread pain. J Rehabil Med 2004; Suppl 44: 63-68.
4. Gracely RH, et al: Dor catastrofizante e respostas neurais à dor entre pessoas com fibromialgia. Cérebro 2004; 127; 835-843.
5. Hemmeter UM, et al: Distúrbios do sono em dores crónicas e reumatismo. Rheumatology DIA – GM 1995; 16: 613-618.
6. Richards SCM, Scott DL: Exercício prescrito em pessoas com fibromialgia: ensaio aleatório controlado de grupo paralelo. BMJ 2002; 325: 185.
7. Staud R, Price DD: Ensaios a longo prazo de pergabalina e duloxetina para sintomas de fibromialgia. Dor 2008; 136; 232-234.
8. Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP: Farmacoterapia da fibromialgia. American Journal of Health-System Pharmacy 2011; 68(14): 1307-1319.
9. Egle UT, Echa-Egle ML, Nickel R: Síndrome de Fibromialgia – um transtorno de processamento de stress. Arquivos Suíços de Neurologia e Psiquiatria 2011; 162(8); 326-337.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A síndrome da fibromialgia afecta principalmente as mulheres.
• As causas são ainda desconhecidas. Vários estudos mostram, contudo, que os pacientes com FMS sofrem de uma disfunção do sistema de modulação da dor ao nível do SNC. Os estudos PET e SPECT também indicam a redução do fluxo sanguíneo em várias áreas do cérebro (especialmente o tálamo). A matéria cinzenta na área do tálamo tem uma densidade reduzida e um volume total inferior em FMS. Além disso, as perturbações do sono, as perturbações do processamento do stress e as comorbilidades psicológicas desempenham um papel importante.
• O diagnóstico é baseado em características clínicas, bem como em critérios de exclusão.
• O tratamento inclui tanto estratégias de tratamento sem drogas (exercício, terapia cognitiva comportamental) como (melhor estudadas) estratégias de tratamento com medicamentos, tais como analgésicos, opiáceos, antidepressivos e anticonvulsivos.

UM RETENIR

• Le syndrome fibromyalgique concerne essentiellement les femmes.
• Ses causa inconnues demeurentese. Diverses études montrent que les patients atteints de SFM souffrent d’un disfonctionnement du système de modulation de la douleur au niveau du SNC. Les exams de TEP et TEMP montrent également une perfusion sanguine réduite dans diverses régions du cerveau (en particulier dans la région du thalamus). A substância grise dans la région thalamique présente en cas de SFM une densité réduite et un volume global réduit. De plus, les troubles du sommeil, les troubles de la gestion du stress et les comorbidités psychiques jouent un rôle.
• Le diagnostique est posé à partir de critères cliniques et de critères d’exclusion.
• O traitement comprend aussi bien des stratégies thérapeutiques non médicamenteuses (sport, thérapie de comportement cognitif) que médicamenteuses (mieux étudiées) telles que les analgésiques, les opioïdes, les antidépresseurs et les anticonvulsifs.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 36-40