Altas taxas de sobrevivência após tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico do carcinoma da próstata localizado é padrão em pacientes com uma esperança de vida superior a dez anos. A operação visa não só controlar o tumor, mas também preservar a continência e a função eréctil. A vesiculectomia prostática laparoscópica assistida por robot ^(Da-Vinci®) permite ao cirurgião dissecar o tecido com precisão e precisão, levando a excelentes resultados em termos de sobrevivência sem tumores, continência e preservação da função eréctil.

O carcinoma da próstata é a doença tumoral diagnosticada com mais frequência nos homens em todo o mundo. Na Suíça, o diagnóstico é feito em cerca de 6000 homens por ano. A idade de pico ultrapassa os 50 anos, e mais de metade dos homens com a doença têm mais de 70 [1] anos [2].

O tratamento cirúrgico do carcinoma da próstata localizado continua a ser o padrão terapêutico para pacientes com uma esperança de vida de mais de dez anos. Basicamente, três objectivos são perseguidos com a operação: Controlo de tumores, manutenção da continência e a possível preservação da função eréctil [2]. A vesiculectomia prostática radical é actualmente a única opção de tratamento que mostra uma vantagem sobre a terapia conservadora em termos de sobrevivência global e de sobrevivência específica do tumor [3]. A fim de atingir estes objectivos estabelecidos, é indispensável uma cuidadosa selecção de pacientes e tumores.

Estimativa da esperança de vida como base para uma decisão terapêutica

As primeiras ajudas à tomada de decisões, para além do valor do PSA, são o exame digital-rectal e o ultra-som transrectal. Além disso, uma suspeita de tumor deve ser sempre confirmada com uma biopsia sistemática de punção da próstata. Isto fornece informações sobre o volume do tumor e a agressividade do tumor através da pontuação de Gleason.

Com a ajuda destes dados, o urologista já pode estimar a taxa de cura pós-operatória pré-operatória utilizando os nomogramas. O médico tem várias ajudas à sua disposição, tais como as chamadas cartas de Partin e o nomograma de Kattan [4]. Além disso, a idade do paciente, as suas comorbilidades e a esperança de vida estimada resultante desempenham um papel decisivo na decisão relativa à escolha da terapia.

Como o carcinoma da próstata clinicamente localizado cresce geralmente lentamente, a esperança de vida deve ser de pelo menos dez anos. Com a ajuda de uma pontuação de comorbidade, a esperança de vida de um homem de 75 anos pode ser estimada: Sem comorbidades isto é 11,9 anos, com uma pontuação de comorbidade de 2 ainda 6,3 anos e com uma pontuação de 3 estatisticamente apenas 1,9 anos [5].

Altas taxas de sobrevivência após prostatectomia radical

A sobrevivência sem tumores pode ser esperada numa elevada proporção de pacientes após prostatectomia radical, assumindo a selecção apropriada de pacientes e tumores. Gibbons et al. relataram uma taxa de sobrevivência específica do tumor de 82% após 15-35 anos. descrito [6]. Schiavina et al. mostrou uma taxa bioquímica sem recorrência de 80% cinco anos e 55,8% dez anos após a prostatectomia radical [7]. Porter et al. relatam uma taxa de sobrevivência pós-operatória específica do cancro de 96% após dez anos, 91% após 15 anos e tanto quanto 82% após 25 anos [8].

O nível de PSA deve permanecer abaixo do limite de detecção após prostatectomia radical em doentes com carcinoma da próstata localizado. A maioria dos pacientes sofre uma recidiva nos primeiros cinco anos após a cirurgia [9]. Factores prognósticos importantes para o resultado pós-operatório são a fase do tumor local, a pontuação de Gleason, o volume do carcinoma e a margem de sedimentação cirúrgica (margem de sedimentação positiva ou negativa).

Preservação da continência

A manutenção da continência é outro objectivo crucial no tratamento cirúrgico do carcinoma da próstata localizado. As publicações mostram uma clara gama de taxas de continência. As razões para estas diferenças são o tipo de recolha de dados (entrevista pessoal ou questionários padronizados), a diferente definição de incontinência e o momento da entrevista após a cirurgia. A técnica cirúrgica também desempenha um papel decisivo.

Schiavina et al. distinguir entre a continência completa em 78,5% dos pacientes e a utilização de dispositivos de segurança em 13,8% dos pacientes após prostatectomia radical [7]. Michl et al. relatam uma taxa de incontinência de 9,8% após uma prostatectomia radical preservadora de nervos em contraste com uma taxa de incontinência de 22,4% sem preservação do feixe nervoso vascular [10]. Assim, mesmo em pacientes com disfunção eréctil pré-operatória, a preservação bilateral do feixe nervoso vascular é razoável se oncologicamente e cirurgicamente viável.

Preservação da função eréctil

Um factor importante para pacientes com cancro da próstata localizado que influencia a tomada de decisões relativamente à terapia é a preservação da função eréctil. Quando Hugh Hampton Young relatou pela primeira vez a prostatovesiculectomia radical perineal há mais de 100 anos, ele estava certamente longe de preservar a potência do paciente. Mesmo quando Millin realizou uma prostatectomia radical retropúbica pela primeira vez em 1947, a preservação da potência não era o principal objectivo da operação [12].

Nos últimos anos, uma melhor compreensão da anatomia e técnicas de tratamento cirúrgico sempre aperfeiçoadas levaram a que a radicalidade da vesiculectomia prostática fosse associada a uma redução da morbilidade perioperatória, por um lado, e a uma melhoria do resultado pós-operatório e da qualidade de vida, por outro.

A recolha de dados é um dos maiores problemas com a função eréctil. Em muitos artigos publicados, a função eréctil pós-operatória foi avaliada utilizando entrevistas a doentes. Faz sentido avaliar a função eréctil utilizando o questionário do Índice Internacional de Função Eéctil antes da preservação dos feixes de vasos nervosos. Um estudo publicado em 2002 por Noldus et al. relata a preservação da função eréctil (um ano após a cirurgia) em 90% dos pacientes após a poupagem bilateral dos nervos e em 56% dos pacientes após a preservação unilateral dos nervos [11]. Com a ajuda de inibidores de PDE-5, a maioria dos pacientes com erecções primariamente não-sexuais foram capazes de alcançar uma.

A laparoscopia, vesiculectomia prostática assistida por robot ^(Da-Vinci®) é um desenvolvimento consistente da laparoscopia. Esta técnica permite ao cirurgião preparar o tecido de forma precisa e precisa, conduzindo assim a excelentes resultados. Por exemplo, Ficarra et al. mostram uma sobrevivência sem recorrência bioquímica a três, cinco e sete anos de 96,3, 89,6 e 88,3%, respectivamente. 80% dos pacientes eram continentes no pós-operatório, 11% exigiam uma apresentação de segurança por dia e apenas 9% dos pacientes operados eram incontinentes. 47% dos pacientes após a vesiculectomia radical prostática assistida por robô tiveram erecções sexualmente activas sem mais ajudas, e em mais 37% isto pôde ser conseguido com inibidores de PDE-5 [13].

Conclusão

A vesiculectomia prostática radical é o padrão de ouro cirúrgico no tratamento do carcinoma da próstata localizado. O objectivo é um óptimo controlo de tumores, combinado com a preservação da potência e da continência e, portanto, uma boa qualidade de vida.

No passado, a vesiculectomia prostática radical estava associada a uma elevada taxa de complicações intra e pós-operatórias, tais como elevadas perdas de sangue, aumento das taxas de incontinência e disfunção eréctil. Embora uma comparação directa dos diferentes métodos cirúrgicos seja difícil, estudos recentes mostram excelentes taxas de sobrevivência, continência e potência que podem ser alcançadas com a cirurgia assistida por robôs. Assim, uma alta qualidade de vida pode ser alcançada para os pacientes após a cirurgia.

Literatura:

Krebsliga Schweiz, Zahlen zu Krebs 2012: https://assets.krebsliga.ch/downloads/krebszahlen_2012_d.pdf.
Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA: Prostatectomia radical: controlo a longo prazo do cancro e recuperação da função sexual e urinária (“trifecta”). Urologia 2005; 66(5 Suppl): 83-94.
Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical versus espera vigilante no início do cancro da próstata. N Engl J Med 2011; 364(18): 1708-1717.
Ross PL, ScardinoPT, Kattan MW: Um catálogo de nomogramas de cancro da próstata. J Urol 2001; 165: 1562-1568.
Albertsen PC, et al: O impacto da co-morbilidade na esperança de vida entre homens com cancro da próstata localizado. J Urol 1996; 156: 127-132.
Gibbons RP, et al: Total prostatectomia para o cancro da próstata localizado clinicamente: Resultados a longo prazo. J Urol 1989; 141: 564-566.
Schiavina R, et al: Survival, Continence and Potency (SCP) recovery after radical retropubic prostatectomy: A long-term combined evaluation of surgical outcomes. EJSO 2014 Jul 18.
Porter CR, et al: 25 anos de controlo do cancro da próstata e resultados de sobrevivência: Uma série de 40 anos de prostatectomia radical de uma única instituição. J Urol 2006; 176(2): 569-574.
Partin AW, et al: Serum PSA após prostatectomia radical anatómica: A experiência de Johns Hopkins após 10 anos. Urol Clin North Am 1993; 20: 713-725.
Michl U, et al.: Análise prospectiva da continência e micturição após a retropúbica radical da prostatectomia, com e sem nervos. Impacto significativo do procedimento de poupa nervos na continência. J Urol 2001; 165 (Suppl).
Noldus J, et al: Função sexual relatada pelo paciente após retropúbica retropúbica retroprotectomia. Eur Urol 2002; 42: 118-124.
Millin T: Cirurgia Urinária Retropúbica. Londres, Livingstone, 1947.
Ficarra V, et al: Avaliação a longo prazo dos resultados de sobrevivência, continência e potência (SCP) após prostatectomia radical assistida por robot (RARP). BJU Int 2013; 112(3): 338-345.