Prática de consulta de medicina de viagem

As viagens estão a aumentar constantemente em todo o mundo: enquanto em 1970 havia 150 milhões de chegadas turísticas, este número aumentou para mais de 940 milhões em 2010 [1]. Em média, cada suíço fez 2,8 viagens em 2012; foram feitas 20,3 milhões de viagens no total, das quais 12,9 milhões foram ao estrangeiro. As características do viajante mudaram nos últimos anos. A percentagem de viagens turísticas clássicas está a diminuir; cada vez mais, as viagens são feitas por pessoas que visitam amigos e familiares nos seus antigos países de origem (VFR “visitando amigos e familiares”) [1]. Este artigo destina-se a fornecer uma visão geral dos tópicos clássicos da medicina de viagem, mas também a apontar a evolução da epidemiologia entre os viajantes e a promover na prática um aconselhamento orientado para o risco.

Na Suíça, os “amigos e familiares visitantes” (VFR) representam 17% de todos os viajantes [2]; no Reino Unido, os VFR já representam cerca de 50% de todos os viajantes quando viajam para África ou para o subcontinente indiano. Cada vez mais, os idosos com comorbidades estão também a realizar viagens a áreas subtropicais ou tropicais. Estes dois grupos de viajantes, em particular, têm algumas características especiais e requerem conselhos especiais.

Além disso, os conselhos de viagem podem e devem ser tomados como uma oportunidade para avaliar a exaustividade das vacinas básicas (especialmente MMR) e quaisquer vacinas recomendadas em grupos de risco (por exemplo, vacina pneumocócica conjugada em doentes com comorbilidades crónicas, de acordo com o calendário de vacinação suíço [3]). O quadro 1 fornece uma visão geral disto mesmo.

Para um aconselhamento individual significativo, o estado de saúde dos viajantes (idade, doenças, gravidez, alergias, medicamentos, etc.) deve ser conhecido. Precisamos de saber o destino e quanto tempo permanecem em áreas de risco específicas e como viajam (turismo de grupo vs. turismo individual, modo de viagem e opções de alojamento). Um questionário devidamente concebido pode ser preenchido pelos viajantes antes da consulta; isto pode facilitar muito a consulta e poupar tempo de uma forma significativa.

Riscos ao viajar

Em todas as publicações sobre doenças associadas a viagens, a principal queixa é a diarreia dos viajantes – com uma taxa de incidência impressionante de até 60% já nas primeiras duas semanas. A diarreia dos viajantes é geralmente inofensiva e dura alguns dias; metade da diarreia associada à viagem cicatriza espontaneamente após 48 horas. Os grupos de risco especial para a diarreia dos viajantes são as crianças e os jovens adultos (<30 anos), as pessoas em tratamento antiácido e as pessoas com doenças gastrointestinais ou imunodeficiência pré-existentes. No “eixo do risco” por Steffen et al. [4] enumera os riscos por mês de viagem: Após a diarreia dos viajantes, com uma incidência de 3% por mês, surge o risco de contrair malária quando se viaja para a África Ocidental sem profilaxia de malária, seguido da gripe e do risco de sofrer uma mordida de cão com risco de raiva (Fig. 1).

A mortalidade em viagem depende essencialmente da idade e, para os viajantes mais jovens, das suas actividades. Numa análise de 89 521 viajantes doentes tratados em clínicas GeoSentinel, clínicas especializadas em medicina de viagem em todos os continentes do mundo, 8,4% dos viajantes tinham mais de 60 anos de idade [5]. Em comparação com a população de 18-45 anos de idade, este grupo de viajantes tinha um risco significativamente maior de ser tratado de pneumonia/bronquite ou insuficiência cardíaca. As razões mais comuns para o tratamento médico entre os viajantes mais jovens, por outro lado, foram a malária e as infecções por dengue. A mortalidade foi de 45/100.000 na população mais jovem e de 199/100.000 na população mais velha, com risco crescente a cada década ao longo de 60 anos.

Numa análise [6] das causas de morte na cidade de Chiang Mai, Tailândia, 7,9% de todas as mortes foram de estrangeiros, com uma média de seis mortes de estrangeiros por mês. A idade média dos estrangeiros à morte foi de 64 anos, correspondendo as doenças cardiovasculares às principais causas de morte, seguidas das neoplasias e finalmente das doenças infecciosas. 10% de todas as causas de morte foram traumáticas (acidentes, suicídios, overdose de drogas e afogamento). A taxa de mortalidade normalizada não difere da dos países de origem dos viajantes – por isso, aquilo de que se morre mais frequentemente no país de origem, morre-se do estrangeiro. Dois estudos de mortes de cidadãos escoceses e canadianos em viagem, respectivamente, mostraram conclusões principais semelhantes: três quartos de todas as mortes tiveram uma causa natural. No entanto, nestes dois estudos, as mortes traumáticas, principalmente acidentes de trânsito e suicídio e homicídio, foram mais elevadas, em cerca de 20%. Estas foram as principais causas de morte entre os viajantes mais jovens.

Viajantes especiais

É, portanto, de grande importância que os conselhos de viagem sejam orientados para a idade e o perfil de risco do viajante. O risco de causas traumáticas de morte e a sua prevenção são frequentemente negligenciados nos conselhos de viagem. 

O Quadro 2 lista alguns grupos específicos de viajantes com os seus riscos particulares. VFR e especialmente os seus filhos são o grupo de viagem com maior morbidez em muitos estudos [7]. Os VFR representam agora 21-68% de todos os casos de malária importados [8] e, de longe, o principal grupo de casos de hepatite A e febre tifóide importados. Ao aconselhar viajantes mais velhos com comorbilidades e comedicações, as interacções com a profilaxia de viagem (por exemplo, risco de prolongamento de QTc de alguma profilaxia de malária) devem ser consideradas. Em caso de diarreia e redução da ingestão de alimentos, as pessoas em terapia anti-hipertensiva ou antidiabética oral devem ser instruídas para ajustar esta terapia durante o período de duração dos sintomas, pois de outra forma pode ser provocada hipotensão ou hipoglicémia perigosa. Devido ao risco particular de paludismo grave, as mulheres grávidas devem ser aconselhadas a não viajar para zonas endémicas de paludismo, se possível.

Ajudas úteis em conselhos de viagem

Há geralmente pouco tempo disponível para aconselhamento adaptado aos riscos individuais dos viajantes, razão pela qual o aconselhamento em viagem é frequentemente reduzido a pura vacinação e aconselhamento sobre paludismo. É útil recomendar medidas preventivas como pacotes específicos de exposição (Fig. 2).

Estas incluem naturalmente as recomendações de vacinação e as medidas para prevenir a morbilidade da malária, mas vão muito além destas. Para que estes pacotes relacionados com a exposição sejam oferecidos aos viajantes de uma forma razoável e eficiente, é essencial um amplo conhecimento básico e uma actualização contínua das epidemias que ocorrem em todo o mundo. Em primeiro lugar, é útil ter uma base de dados actualizada das situações epidemiológicas, regulamentos e recomendações em função do destino e da hora da viagem. ^Tropimed®, outras bases de dados como Safetravel® ou as recomendações emitidas pelo Gabinete Federal de Saúde Pública ou pelas respectivas autoridades estatais são recomendadas. O website ProMED mail (www.promedmail.org) fornece informação geograficamente mais detalhada sobre epidemias locais. Mais material informativo pode ser fornecido ao viajante sob a forma de folhas de resumo por doença/risco, devido ao tempo limitado. Além disso, escrevemos um pequeno folheto “Viagem Segura” (ISBN 978-3-905708-84-4), que também pode ser entregue aos viajantes. Uma lista com informações práticas sobre as vacinas recomendadas em medicina de viagem é também muito útil para uma rápida visão geral (Tab. 1).

Procedimento de betão

Recomendamos o aconselhamento (Fig. 2), que tem em conta as seguintes quatro exposições principais de acordo com os riscos específicos dos viajantes e o destino da viagem: Mordidas de artrópodes; Comida, bebida e diarreia; Contacto pessoal incl. Sexo; acidentes, mordeduras de animais e riscos especiais.
Quando este esquema for concluído, o aconselhamento estará completo. O foco do aconselhamento é definido individualmente de acordo com o destino da viagem.

Mordidas de artrópodes: Uma protecção eficaz contra mosquitos, ou seja, a utilização correcta de redes mosquiteiras impregnadas, vestuário, bem como repelentes é fortemente aconselhada. Para além da malária, esta protecção cobre uma variedade de doenças tais como meningoencefalite do início do Verão, febre rickettsial, dengue e febre chikungunya, febre amarela, encefalite japonesa, “Rio Ross” e outras febres maioritariamente virais. Além disso, é fornecida informação sobre as actividades diurnas dos artrópodes (Anopheles vs. Aedes, carraças).

Comer/beber e diarreia: Como mencionado anteriormente, a diarreia é a queixa de saúde mais frequentemente relatada pelos viajantes. Poucos viajantes seguem o conselho clássico de “cozinhar, ferver, descascar ou esquecer”, o que explica a elevada incidência de até 60% de diarreia dos viajantes acima mencionada. No entanto, devem ser ensinadas dicas básicas de higiene em qualquer caso. A antibioticoterapia de emergência pode ser administrada a viajantes idosos e viajantes de qualquer idade com doença gastrointestinal ou imunossupressão subjacente pré-existente. Actualmente, as quinolonas para a África e a azitromicina para a Ásia e América Latina são esses medicamentos, embora o rápido aumento da resistência das bactérias patogénicas intestinais a nível mundial esteja a pôr em causa a eficácia da terapia antibiótica de emergência. Nesta altura, a indicação para a vacinação contra a hepatite A e a febre tifóide pode ser discutida.

Contacto pessoa-a-pessoa, sexo: A vacinação combinada para a hepatite A e B facilita a transição para o tema das doenças sexualmente transmissíveis: “Falámos agora da hepatite infecciosa de icterícia A, que é transmitida através da alimentação e da bebida. Outra icterícia ainda mais perigosa, a hepatite B, é principalmente transmitida sexualmente”.

O risco de doenças sexualmente transmissíveis é elevado entre os viajantes. 20% dos viajantes relatam novos contactos sexuais nas suas viagens, dos quais 49% não utilizaram preservativos [9]. Vale também a pena mencionar que 34% de todos os novos diagnósticos de VIH entre heterossexuais suíços e 19% dos mesmos entre homossexuais são adquiridos no estrangeiro [10].

Outras doenças também podem ser transmitidas de pessoa para pessoa fora do contacto sexual. A indicação de vacinas apropriadas tais como sarampo, caxumba, varicela, tosse convulsa, meningite meningocócica, gripe e pneumococo pode ser discutida neste contexto. A oportunidade de recuperar ou completar a vacinação básica com MMR pode ser utilizada aqui com particular ênfase – especialmente tendo em conta que a Suíça é um importante país exportador de sarampo. Esta “actividade de exportação”, especialmente para países mais pobres, é vergonhosa, uma vez que o sarampo conduz frequentemente a cursos particularmente severos na população local.

Acidentes, mordeduras de animais e riscos especiais: Acidentes, queimaduras solares e doenças de altitude são causas comuns de morbidez durante a viagem. Como mencionado acima, os acidentes são também a principal causa de morte durante as viagens tropicais entre os viajantes mais jovens. Os viajantes são aqui encorajados a escolher a opção de viagem mais segura em caso de dúvida e a interromper a viagem se necessário, se o condutor mostrar um estilo de condução arriscado.

A exposição potencial à raiva através de picadas de animais não é incomum e a imunização contra a raiva pré-exposição é indicada para viagens prolongadas a áreas de alta endemia de raiva. Nesta parte do aconselhamento, é também avaliada a cobertura da vacinação contra o tétano e a difteria.

Resumo

O aconselhamento de viagens com base na exposição é eficiente e permite uma consulta individualizada e compreensível. Um esquema gráfico simples garante a integralidade e uniformidade do aconselhamento e revela-se especialmente útil nas práticas em que mais de uma pessoa está envolvida no aconselhamento de viagens.

Cornelia Staehelin, MD

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• Os viajantes para os seus países de origem (“visitar amigos e familiares”) são menos propensos a procurar aconselhamento antes da viagem, mas são mais propensos a contrair malária, febre tifóide ou hepatite A.
• Para além dos conselhos habituais de viagem, os viajantes idosos devem receber conselhos especiais sobre medidas de comportamento em caso de possíveis complicações das suas doenças subjacentes durante a viagem.
• Os viajantes mais jovens estão particularmente em risco de complicações relacionadas com acidentes.
• Sexo em viagem: as regras de sexo seguro são frequentemente deixadas em casa durante a viagem – 20% dos viajantes têm um novo parceiro sexual durante a viagem; os preservativos não são utilizados em metade destes contactos.

UM RETENIR

• Les voyageurs qui se déplacent vers leurs pays d’origine (” visitar amigos e familiares “) sont ceux qui consultent le moins souvent avant le voyage, but souffrent le plus fréquemment de malária, de typhus ou d’hépatite A.
• Les voyageurs plus âgés doivent bénéficier d’un conseil particulier en plus de la consultation de voyage classique en raison des conduites à tenir en cas d’éventuelles complications de leurs maladies préexistantes en voyage.
• Les jeunes voyageurs sont particulièrement à risque de souffrir de complications liées à un accident.
• Sexualidade na estrada: as regras de prudência sobre sexualidade são frequentemente ignoradas em casa durante uma viagem – 20% dos viajantes encontram um novo parceiro sexual na estrada; metade destes contactos têm lugar sem protecção.

Literatura:

1. Leder K, et al: Travel-associated illness trends and clusters, 2000-2010. Emerg Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
2. Instituto Estatístico Federal Suíço: Viagens da população suíça residente  2012.
3. Gabinete Federal de Saúde Pública: Schweizerischer Impfplan 2014.
4. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M: Riscos para a saúde entre os viajantes – necessidade de actualizações regulares. J Travel Med 2008; 15(3): 145-146.
5. Gautret P, et al.: Doença associada à viagem em adultos mais velhos (>60 y). J Travel Med 2012; 19(3): 169-177.
6. Pawun V, et al: Mortality among foreign nationals in Chiang Mai City, Thailand, 2010 to 2011. J Travel Med 2012; 19(6): 334-351.
7. Behrens R, Barnett ED: Visiting Friends and Relatives. In: Keystone J (ed.): Medicina de Viagens.^2ª ed. Mosby Elsevier 2008; 292-298.
8. Pavli A, Maltezou HC: Malária e viajantes que visitam amigos e familiares. Travel Med Infect Dis 2010; 8(3): 161-168.
9. Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR: viagens ao estrangeiro, sexo casual, e infecções sexualmente transmissíveis: revisão sistemática e meta-análise. Int J Infect Dis 2010; 14(10): e842-e851.
10. Departamento Federal de Saúde Pública Secção VIH e SIDA: Estatísticas e análises do VIH e das IST 2012. 27-5-2013.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(6): 12-18