No Dia do GP de Berna, o Prof. Dr. Hansjakob Furrer da Clínica Universitária de Infecciologia da Inselspital utilizou três exemplos para mostrar quando a terapia antibiótica empírica sem detecção de patogénicos é indicada, em que casos as culturas devem ser tomadas, e quando vale a pena esperar até que o patogénico seja conhecido.
(rs) No primeiro caso, o tema foi: Esperar ou tratar empiricamente? Esta pergunta foi respondida pelo Prof. Dr. Hansjakob Furrer, médico chefe interino da Clínica Universitária de Doenças Infecciosas no Inselspital em Berna, utilizando o caso de uma paciente de 23 anos que se apresenta ao seu médico de família na 22ª semana de gravidez com queimaduras durante a micção. O estado da urina mostra uma cor nublada e uma leve leucocitose (250 leucócitos/μl), o nitrito é positivo. O diagnóstico seria feito rapidamente numa mulher não grávida: O doente sofre de uma infecção do tracto urinário sem complicações. “Isto tornaria ambos possíveis: espera vigilante ou tratamento empírico ex juvantibus (sem detecção de agentes patogénicos)”, disse o Prof. Furrer por ocasião do Dia do GP de Berna. Uma vez que se trata de uma infecção complicada do tracto urinário devido à gravidez, a terapia é indicada. Para isso, é importante conhecer os agentes patogénicos mais comuns, a sua situação de resistência e os antibióticos correspondentes. O GP decide sobre o tratamento empírico com amoxicilina/ácido clavulânico, o que é correcto no que diz respeito à gravidez.
Caso 2: Germes multi-resistentes
Quatro dias depois, a mulher é hospitalizada com um estado geral reduzido, febre e calafrios. O laboratório mostra um turno da esquerda. A sensação de ardor durante a micção persiste. “Estamos a ver cada vez mais casos como este, onde o tratamento antibiótico habitual não funciona”, explicou o Prof. Furrer, referindo-se ao panorama da resistência local publicado anualmente no site Inselspital. Isto mostrou para 2013 que cerca de 25% das infecções causadas por E. coli e cerca de 15% por Klebsiella pneumoniae não eram tratáveis com amoxicilina/ácido clavulânico. “Se houver sintomas de uma infecção grave ou um aumento do risco de uma infecção grave, é essencial tomar culturas”, diz o infectologista. Assim que o antibiograma estiver disponível, a terapia antibiótica deve ser especificamente adaptada ao agente patogénico.
No caso da jovem, foi urosepsis devido à ESBL multi-resistente (“Extended Spectrum Beta-Lactamase”) que produzia bactérias intestinais. Nos casos mais comuns, trata-se de bactérias gram-negativas como a E. coli e Klebsiella, que são resistentes aos antibióticos lactam como as penicilinas e as cefalosporinas β. Na Suíça, menos de 5% da população é actualmente portadora de bactérias intestinais ESBL multi-resistentes. Após uma viagem ao Sul da Ásia, a proporção pode aumentar para cerca de 90%, segundo dados não publicados. “Desde que as pessoas afectadas não precisem de antibióticos, não é um problema”, disse o infectologista. Torna-se perigoso quando as pessoas afectadas recebem um antibiótico de primeira linha β-lactam, porque depois os germes multi-resistentes assumem o seu lugar no intestino. Se estes conduzirem a uma infecção invasiva, existe o risco de sepsis com agentes patogénicos difíceis de tratar.
O caso da jovem mulher terminou sem problemas. Terapia antibiótica orientada com um carbapenem tratou com sucesso a urosepsis.
Caso 3: Toxoplasmose cerebral
Entre os casos em que o tratamento antibiótico empírico não deveria ser iniciado, foi apresentado posteriormente um homem de 50 anos de idade com uma válvula mitral artificial que sofria há dias de um aumento de distúrbios de procura e equilíbrio de palavras, bem como de paresia fascial parcial.
Com base numa RM de contraste, existe uma suspeita urgente de um abcesso cerebral. Como o risco de deterioração aguda é baixo, os infectologistas recomendam aguardar com tratamento antibiótico até que o agente patogénico seja conhecido ou que tenha sido tomado material de diagnóstico seguro. Uma biópsia subsequente do foco visível leva a um resultado surpreendente: a pessoa afectada sofre de toxoplasmose cerebral. Furrer utilizou o estudo de caso para salientar que mais de 52% dos doentes com VIH na Suíça são os chamados “apresentadores tardios”, ou seja, já sofrem de uma infecção oportunista definidora da SIDA no momento do diagnóstico. Isto apesar do facto de, segundo um estudo, cerca de 75% das pessoas afectadas apresentarem sintomas que indicavam a doença no ano anterior ao diagnóstico e o mesmo número visitar um médico pelo menos uma vez por ano. “Se diagnosticadas a tempo, as pessoas infectadas com VIH têm hoje uma esperança de vida quase normal”, diz o Prof. Furrer. Além disso, muitas infecções poderiam ser evitadas, uma vez que as pessoas infectadas pelo VIH que foram tratadas com sucesso com medicamentos anti-retrovirais já quase não transmitem a infecção pelo VIH.
Fonte: Dia do GP de Berna, 13 de Março de 2014, Berna
PRÁTICA DO GP 2014; 9(6): 44-45
