A vertigem posicional benigna, ou mais correctamente a vertigem posicional paroxística benigna (BPLS), é a causa mais comum de tonturas, representando 20-30% de todos os pacientes que consultam um médico por tonturas. Uma vez que pode ser bem tratado numa percentagem elevada através de simples manobras de posicionamento e é curável em muitos casos, quase todos os médicos devem ser capazes de aliviar os seus pacientes deste quadro clínico muito desagradável. O artigo seguinte dá dicas sobre diagnóstico e terapia.
De acordo com um estudo de Brevern et al. Em 2007 [1], dos 1003 pacientes inquiridos, apenas 8% receberam terapia eficaz para a vertigem posicional benigna paroxística (BPLS). Para um bom tratamento, o arco afectado deve ser identificado com precisão para que a manobra de libertação ideal para este arco possa ser executada. Além disso, no caso de BPLS anamnésticamente relativamente típica, mas ausente ou nistagmo atípico, devem também ser considerados possíveis diagnósticos diferenciais (Tab. 1) . A BPLS nunca deve ser confundida com outras doenças vestibulares, como a doença de Meniere ou a vestibulopatia aguda, porque a distinção é simples em princípio.
Patologia da BPLS
A BPLS é desencadeada pela otoconia, que são pequenos (5-35 μm) corpos cristalinos de carbonato de cálcio predominantemente semelhantes a cristais que se encontram na mácula do utrículo, onde melhoram a percepção da gravidade e da aceleração linear. Quando estas partículas se desprendem, podem cair nos arcos abertos ao utrículo. Isto afecta uma arcada vertical posterior em 80-90% dos casos, uma arcada horizontal em cerca de 10% e raramente uma arcada vertical anterior. Nos arcos, são sempre puxados por gravidade até ao ponto mais baixo do arco e, ao afundarem-se, desencadeiam um movimento fluido que deflecte a cúpula. Isto é interpretado pelo cérebro como uma irritação da arcada correspondente e é experimentado como vertigem rotacional, pois as arcadas medem os movimentos rotacionais da cabeça. Esta vertigem de girar só dura enquanto as partículas desencadearem um fluxo de fluido que deflete a cúpula. A vertigem de fiação, bem como o nistagmo observado, são portanto de curta duração. Apenas quando as partículas aderem a uma cúpula, o que raramente acontece e até agora só tem sido descrito para arcadas horizontais, as vertigens e o nistagmo duram muito tempo. Uma vez que também leva pouco tempo para as partículas desencadearem um fluxo, há muitas vezes uma latência de alguns segundos antes de ocorrerem as tonturas e o nistagmo. Muitas vezes esta latência é relatada como significativamente mais curta ou mesmo ausente para as arcadas horizontais, mas isto também pode ocorrer para as arcadas posteriores.
Diagnóstico
Para o diagnóstico da BPLS, é primeiro importante fazer um historial médico detalhado. A questão de saber se a tontura é constante ou intermitente é frequentemente respondida de forma incorrecta, uma vez que muitos pacientes experimentam tonturas cada vez que movem a cabeça. Como fazem estes movimentos muito frequentemente, descrevem a vertigem como contínua. Aqui, a questão de desencadear por mudanças de posição da cabeça é particularmente importante. Se isto for confirmado, então devem ser feitas perguntas específicas sobre vertigens desencadeadas quando deitado na cama e virando a cabeça. Se apenas uma volta de cabeça para um lado for indicada como o gatilho, então o arco posterior é provavelmente afectado no lado para o qual a volta é feita. Se for relatada vertigem quando a cabeça é virada para ambos os lados enquanto está deitada, então deve-se suspeitar de uma arcada horizontal, uma vez que a canalolitíase de uma arcada horizontal resulta sempre em BPLS em ambas as direcções. Contudo, a vertigem é normalmente mais forte quando a cabeça é virada para o lado afectado, porque neste caso os canalolitos derramam-se sobre a cúpula, o que corresponde à estimulação. De acordo com a segunda lei de Ewald, isto desencadeia sempre uma resposta mais forte do que a inibição. No entanto, com a anamnese, apenas a assunção do arco afectado está assegurada. O exame clínico é decisivo. Para este efeito, existe a manobra Dix-Hallpike [2] para os arcos verticais e a “manobra barbecue” [3] para os arcos horizontais (Fig. 1 e 2).
Manobra Dix-Hallpike para o arco posterior esquerdo: Quando o arco posterior é afectado, ocorre um nistagmo predominantemente rotatório na manobra Hallpike, ou seja, os olhos rodam em torno do eixo visual, em que a direcção do movimento do pólo superior do olho determina a direcção do nistagmo na fase rápida. Assim, na canalolítica do arco posterior esquerdo, o pólo superior do olho bate em direcção à orelha em baixo.
Manobra de barbecue: A Canalolitíase de uma arcada horizontal resulta em nistagmo de batimento horizontal quando a cabeça é virada para ambos os lados. Na maioria dos casos, isto é geotrópico, ou seja, ataca em direcção ao chão de ambos os lados. Ele também muda a direcção do golpe com a posição da sua cabeça. O lado onde o nistagmo bate mais forte e normalmente a tontura é também mais forte é o lado afectado. Mesmo com o paciente na posição supina com a cabeça direita, existe frequentemente um ligeiro nistagmo horizontal. Isto normalmente já indica o lado afectado. Pelo menos o lado a que este bate é normalmente o afectado.
Importante: o nistagmo quase puramente de torção fala pelo arco posterior da orelha inferior. Ao endireitar-se, este nistagmo de torção muda na direcção oposta. O nistagmo horizontal indica uma arcada horizontal.
Em casos raros, arcadas posteriores e horizontais de ambos os lados são também afectadas, o que pode causar nistagmo misto. Dependendo do historial médico, examinamos sempre primeiro o arco que é provavelmente afectado. Se a canalolitíase for confirmada, a manobra de diagnóstico é imediatamente seguida pela manobra de salvamento. Se o nistagmo não é típico da canalolitíase da arcada correspondente, então ainda se pode completar a manobra de libertação, mas deve-se pensar nos diagnósticos diferenciais. Se os sintomas não melhorarem após manobras de libertação mal sucedidas, os diagnósticos diferenciais (tab. 1) devem ser sempre considerados e/ou o doente deve ser encaminhado para um especialista apropriado.
Tratamento
Após o diagnóstico do arco afectado:
Arco posterior: Há a manobra Epley [4] e a manobra Semont [5] (Fig. 3 e 4).
Ambas têm taxas de cura igualmente boas. A manobra Semont, contudo, requer um armazenamento rápido de um lado para o outro, enquanto a manobra Epley também pode ser executada lentamente. Nos países francófonos, a manobra Semont é frequentemente utilizada, mas nos países de língua alemã e inglesa é sobretudo a manobra Epley. Além disso, quando o paciente repete a manobra de posicionamento, são cometidos menos erros pelo paciente durante a manobra de Epley.
A manobra Epley também pode ser facilmente repetida pelo paciente em casa por si próprio se o tratamento no médico não ajudar imediatamente ou em caso de recidiva, o que acontece mais frequentemente nas primeiras semanas.
Ao posicionar de acordo com Semont, certifique-se que a posição da cabeça permanece a mesma em todas as posições do corpo, ou seja, no caso de canalolitíase do arco posterior esquerdo, uma cabeça sempre virada 45° para a direita. Isto significa que na primeira posição lateral o paciente olha para cima, na segunda para baixo. Isto é frequentemente feito de forma incorrecta quando os pacientes repetem a manobra independentemente, razão pela qual preferimos a manobra Epley.
Foram descritas modificações ou variações das manobras, mas ainda não foram demonstrados melhores sucessos do que as manobras originais. A vibração da mastoide durante o armazenamento, que é suposto soltar partículas ainda aderentes à parede, ainda não resultou em nenhuma vantagem demonstrável. Houve vários estudos que investigaram uma restrição posicional específica após uma manobra de redução bem sucedida, reduzindo assim a taxa de recorrência. Não foi encontrado qualquer sucesso significativo em todos os estudos, mas numa nova análise global de todos estes estudos, foi encontrado um efeito significativo de evitar certas posições. Consequentemente, os doentes devem dormir com a cabeça ligeiramente elevada durante alguns dias [6].
Arco horizontal: após diagnóstico do arco afectado, é tratado pela manobra de redução segundo Lempert [7] ou por uma manobra de Guffoni [8]. No nistagmo geotropico, o lado em que a vertigem e/ou o nistagmo são mais pronunciados é afectado. No caso de nistagmo apogeotropico, primeiro tente convertê-lo em nistagmo geotrópico virando repetidamente a cabeça da esquerda para a direita e para trás, que depois também pode ser tratada com a manobra Lempert (Fig. 5).
Se a manobra Lempert não for bem sucedida ou inicial, a manobra Gufoni também pode ser executada. Isto é aplicável tanto ao nistagmo geotropico como ao nistagmo apogeotropico de posição horizontal. Só é importante prestar atenção a que posição o nistagmo é mais forte, ou seja, quando a cabeça é virada para a direita ou para a esquerda. Em qualquer caso, a manobra Gufoni deve ser feita ao lado do nistagmo de baixa posição. No nistagmo posicional geotrópico, o paciente deita-se primeiro no lado saudável e após cerca de dez segundos vira a cabeça para baixo em cerca de 45°. Ele permanece nesta posição durante cerca de 30 segundos e pode depois levantar-se. Esta manobra mostrou uma taxa de cura de 67% num estudo de Casani et al [9].
No nistagmo apogeotropico, o doente deita-se do lado afectado, que é também o lado com o nistagmo mais fraco. Após 10-30 segundos, vira então a cabeça 45° para cima e permanece nesta posição durante cerca de dois minutos.
Se a manobra Gufoni também não for bem sucedida, pode ser pedido ao paciente que se deite no ouvido saudável durante o máximo de tempo possível, pelo menos três horas na nossa experiência, embora 12 horas sejam mencionadas na literatura, mas isto dificilmente é sustentável. Este tratamento é descrito como uma “posição prolongada forçada”. É frequentemente bem sucedida mesmo após várias manobras de armazenamento mal sucedidas. Uma recuperação de mais de 90% foi descrita num estudo com 35 pacientes [10]. Aconselhamos os pacientes a adormecerem do seu lado saudável e a permanecerem deste lado, se possível. Claro, também pode ser feito logo no início, para além das manobras de posicionamento.
PD Stefan Hegemann, MD
Arianne Monge Naldi, MD
Literatura:
- Von Brevern M, et al: Epidemiologia da vertigem posicional paroxística benigna: um estudo baseado na população. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715.
- Dix MR, Hallpike CS: A patologia sintomatológica e diagnóstico de certas perturbações comuns do sistema vestibular. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-354.
- Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V: Variante de canal semicircular horizontal de vertigens posicionais benignas. Neurologia 1993; 43: 2542-2549.
- Epley JM: O procedimento de reposicionamento do canalith: para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.
- Semont A, Freyss G, Vitte E: Cura da BPPV com uma manobra de libertação. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290-293.
- Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP: Modificações da manobra Epley (canalith repositioning) para vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior (BPPV). Cochrane Database Syst Rev 2012; 18; 4:CD008675.
- Lempert T: Vertigens horizontais benignas posicionais. Neurologia 1994 Nov; 44: 2213-2214.
- Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F: Manobra de reposicionamento na vertigem paroxística benigna do canal semicircular horizontal. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18: 363-367.
- Casani AP, et al: O tratamento da vertigem posicional do canal horizontal: a nossa experiência em 66 casos. Laringoscópio 2002; 112: 172-178.
- Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P: Tratamento da vertigem posicional benigna paroxística do canal semicircular horizontal. J Vestib Res 1997; 7: 1-6.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Um historial médico preciso é central para o diagnóstico da BPLS. O exame clínico subsequente deverá confirmar a hipótese do arco afectado (manobra de acordo com Dix-Hallpike para os arcos verticais, “manobra de churrasco” para os arcos horizontais).
- Com as manobras de posicionamento descritas (Epley, Semont, Lempert, Gufoni), há uma taxa de recuperação de >90% das pessoas afectadas após cerca de três dias.
- Em caso de queixas persistentes, recomendamos o encaminhamento para uma consulta especializada.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(3): 16-20
