A cistite recorrente em mulheres de todas as idades está a tornar-se um problema crescente na prática – não por causa da resistência aos antibióticos, mas devido à constante re-ascensão das bactérias intestinais e cutâneas hospedeiras. Prevenir a sua ascensão é a tarefa de tratamento mais exigente. O que é necessário é um conceito multimodal adaptado individualmente, que restabeleça os mecanismos naturais de defesa.
A cistite recorrente é uma questão de grande actualidade na prática diária. 50% de todas as mulheres sofrem de cistite esporádica. Cada vez com mais frequência, as inflamações recorrentes desenvolvem-se a partir disto – infecções após cada exposição ao frio, após relações íntimas ou após stress físico e psicológico. Afectam jovens e idosos e, quanto mais longa e frequentemente ocorrem, levam a uma insegurança maciça e prejudicam a qualidade de vida no trabalho e em actividades de lazer, sexualidade e relações de parceria.
As mulheres jovens mostram normalmente sinais típicos de inflamação, tais como dores na bexiga e pollakiuria. As mulheres mais velhas, por outro lado, muitas vezes não notam estes sintomas de infecção. É mais provável que se queixem de incontinência de urgência (OAB húmida) e odor desagradável a urina, o que pode levar ao isolamento social e ao humor deprimido. Com uma boa terapia e subsequente profilaxia consistente, tais cursos são evitáveis e reversíveis. São possíveis reduções dramáticas nas taxas de infecção recorrente e também curas de longo prazo. Por exemplo, Renard et al. Num estudo recente, as mulheres que tinham tomado uma vacina oral sofreram uma redução de 59% nos episódios de infecção, uma redução de 36% nos sintomas de ansiedade e uma redução de 25% nos sintomas depressivos após seis meses [1].
Mais de três infecções por ano
A cistite recorrente é definida por ≥3 episódios de infecção por ano [2]. A infecção deve ser provada por meio de cultura de urina. A cistite recorrente é geralmente um caso de reinfecção e não de persistência de agentes patogénicos.
O problema da cistite recorrente é muito grande, especialmente na adolescência e na geriatria. Na nossa bexiga e no centro do pavimento pélvico, vemos todos os dias numerosos novos doentes com histórias prolongadas de sofrimento, que tratamos após simples esclarecimento e orientação na profilaxia até se conseguir a cura da inflamação ou pelo menos uma redução relevante na frequência das recidivas. Não é tanto o desenvolvimento da resistência que nos está a causar problemas. Mesmo com germes problemáticos, a próxima infecção é frequentemente novamente um agente patogénico banal sensível à maioria dos antibióticos. A resistência aos antibióticos é mais um problema de outras localizações de infecções, tais como o tracto urinário superior.
Defesa corporal deficiente
Na terapia e profilaxia das infecções recorrentes das vias urinárias inferiores nas mulheres, estamos menos interessados nos agentes patogénicos do que no estado do hospedeiro e nos seus mecanismos de defesa [3].
As infecções são causadas pela ascensão germinal de agentes patogénicos da flora do local, que estão naturalmente presentes no recto e na pele na zona íntima. Eles elevam-se através da uretra até à bexiga quando a flora vaginal é frequentemente perturbada. A uretra curta da mulher facilita esta ascensão. Na cistite simples, as E. coli são os agentes patogénicos mais comuns, representando cerca de 80%; os enterococos, clebsiae e proteus são detectados com menos frequência [4].
Culturas de urina negativas?
Na cistite recorrente, a cultura é frequentemente negativa – em até 50% dos casos. No entanto, isto não exclui uma infecção. Por exemplo, existem agentes patogénicos que não podem ser cultivados em cultura normal de urina. Apenas uma pequena proporção destas infecções pode ser detectada com outros métodos especiais (por exemplo, clamídia, ureaplasma e micoplasma). Também pode haver uma infecção “oculta” da parede da bexiga, que pode ser visualizada cistoscopicamente como cistite cística. Além disso, pode ser uma inflamação crónica das glândulas periuretrais, uma chamada síndrome uretral com uretra dolorosa endurecida, uretra pressionada, dispareunia uretral e infecções típicas da bexiga pós-coital. As dermatoses vulvares também podem causar sintomas subjectivos de inflamação urogenital, por exemplo líquen esclerosus/planus ou atrofia (vulvite atrófica e colpite). Uma barreira de pele e mucosa saudável constitui a base para uma defesa urogenital intacta contra infecções.
Três picos de frequência
Há três picos de frequência para cistite na vida de uma mulher.
Bebés e crianças pequenas: O primeiro grupo de bebés e crianças pequenas ainda estão, na sua maioria, por descobrir ou ainda não foram tratadas malformações e infecções por difamação.
Mulheres sexualmente activas, pré-menopausadas: No segundo grupo, mulheres sexualmente activas, pré-menopausa, a cistite simples tem uma incidência de 0,5-0,7 UTIs por pessoa/ano [5]. No caso de infecções da bexiga que ocorrem perto da relação sexual íntima, este é o factor de risco. Vemos frequentemente sintomas da chamada síndrome uretral com uma uretra induzida dolorosa e cultura de urina negativa na cistite pós-coital, mas por vezes também encontramos esfregaços uretrais positivos para ureaplasma, micoplasma ou clamídia.
Nos últimos anos, tem havido um aumento notório de cistite recorrente, especialmente entre as mulheres jovens. As causas podem incluir medidas excessivas de higiene íntima e roupas apertadas e estranhas, tais como tangas, que podem estar associadas a irritação da pele. Além disso, a contracepção hormonal, especialmente as pílulas com baixo teor de estrogénio, pode levar a membranas mucosas secas ou a um ambiente vaginal perturbado com maior susceptibilidade a infecções. Com as defesas imunitárias enfraquecidas, vemos mesmo infecções da bexiga com germes que são apatogénicos em si mesmos, tais como os lactobacilos.
Mulheres na pós-menopausa: O terceiro grupo é o das mulheres na pós-menopausa. Na pós-menopausa, a queda maciça de estrogénios leva à atrofia da pele vaginal. As consequências são uma diminuição das bactérias lácticas (lactobacilos), um aumento do pH e colonização da vagina com bactérias intestinais e cutâneas e anaeróbios. Estes sobem então facilmente para a bolha [6]. Existe uma correlação na pós-menopausa entre idade crescente, declínio dos estrogénios, atrofia urogenital, infecções da bexiga, incontinência urinária, cistocele, aumento da urina residual e incontinência fecal [7, 8].
Com o aumento da idade, são acrescentados outros factores de risco sob a forma de processos degenerativos da idade, tais como deficiência imunológica, multimorbilidade, diabetes, doenças reumatológicas com terapias imunossupressoras, obesidade, distúrbios de mobilidade, problemas de cuidados íntimos com síndrome psico-orgânico ou demência e quantidade insuficiente de bebida com sede reduzida.
O que pode fazer o médico de família?
Os elementos centrais (Tab. 1) incluem primeiro uma anamnese direccionada, pela qual se determina desde quando e com que frequência ocorrem infecções da bexiga, por exemplo, após a actividade sexual, sob a pílula ou desde a menopausa. Devem ser questionados os factores de infecção típicos e as terapias anteriores, bem como a higiene íntima e a quantidade de bebida.
Isto deve ser seguido de um exame clínico. Procuramos possíveis cadeias de infecções (vulva/vagina/uretra/bexiga), por exemplo, no caso de incontinência fecal. Além disso, a pele e a mucosa podem ser avaliadas e examinadas quanto a sinais de inflamação crónica e alterações eczematosas perianalmente, vulvalmente e vaginalmente. As dolências e induções de pressão uretral são palpadas e podem ser retiradas manchas da uretra para ureaplasma, micoplasma e clamídia. Um exame de urina com cultura de urina pode ser realizado por meio de uma urina de jacto médio ou – que é mais informativa no caso de infecções recorrentes – por meio de uma urina de cateter para determinação adicional de urina residual. Embora o bastão de urina seja bem adequado para o rastreio da presença de uma infecção do tracto urinário, não substitui uma cultura de urina, uma vez que não se pode fazer qualquer declaração sobre o germe e a situação de resistência.
Terapia e profilaxia de longo prazo
Para conseguir uma cura, é necessário primeiro tratar a infecção e depois estabelecer uma profilaxia de longo prazo (Tab. 2) .
As infecções urogenitais recorrentes devem ser inicialmente tratadas com antibióticos ou antimicóticos. As chamadas terapias antibióticas “cegas” são adequadas para inflamações não problemáticas e para o autotratamento imediato em caso de recidivas após um período mais longo de ausência de inflamação. Um antibiótico em reserva oferece ao paciente segurança psicológica e reduz os sintomas de ansiedade, o que pode influenciar favoravelmente o processo de cura.
Segue-se o estabelecimento de uma barreira de pele e mucosas intactas e de um ambiente vaginal saudável. Para cuidados íntimos, a lavagem deve ser feita com água ou com loções de lavagem bem toleradas, hidratantes e de pH neutro (por exemplo, Lubex®, Der-med®, anti-secagem®, Pruri-med®) (Fig. 2). Além disso, recomendamos a lubrificação regular, uma ou duas vezes por dia, vulvalmente e perianalmente.
Os fitoterapêuticos apoiam a defesa contra infecções na bexiga [9]. São utilizados sumo de arando e chás blister, e óleos essenciais são utilizados como aditivos em cremes de cuidado da pele (Fig. 3).
É muito importante beber uma quantidade suficiente de 2-3 litros para expelir as bactérias ascendentes. A orogenização local é indicada para a atrofia urogenital, pois pode reduzir o número de infecções do tracto urinário por um factor de 10 (Tab. 3) [10].
Vacinação contra E. coli
A vacinação, por exemplo com Uro-Vaxom® contra bactérias E. coli, serve como estimulação imunitária adjuvante e é recomendada se a E. coli for repetidamente detectada (classe de evidência 1a).
De acordo com as últimas recomendações da UEA, a imuno-estimulação, por exemplo com Uro-Vaxom® , é actualmente a melhor medida comprovada e não antimicrobiana contra cistite recorrente (recomendação grau B) [11]. Se estas medidas não conduzirem ao sucesso, recomenda-se o esclarecimento e tratamento uroginecológico ou o aconselhamento de profilaxia. No Centro de Bexiga e Pavimento Pélvico Frauenfeld, desenvolvemos o seguinte conceito para o diagnóstico e tratamento da cistite recorrente ao longo dos últimos anos [12].
Diagnósticos avançados
Para além das medidas acima, realizamos uma localização de dor e inflamação (periuretral, vulvar ou vesical) durante o exame ginecológico. Avaliamos quaisquer condições de subsidência e problemas urinários residuais. Muito importantes são a textura da pele e os troféus da mucosa. No espécime nativo, avaliamos o aspecto celular, tróficos, flora vaginal e sinais de inflamação. Uma medição de urina residual e uma cultura de urina são realizadas por cateterização da bexiga. Esfregaços uretrais especiais para clamídia e ureaplasma revelam alguns agentes patogénicos ocultos que são particularmente relevantes nas queixas uretrais crónicas.
A cistoscopia (Fig. 1a-d) é obrigatória para detectar inflamação crónica da parede da bexiga ou para excluir outros diagnósticos que possam causar sintomas semelhantes aos da inflamação, tais como cistite intersticial, mas também dermatoses, tumores e corpos estranhos (por exemplo, perfuração de uma banda DVT) [13].
Conceito de terapia multimodal
O tratamento da cistite recorrente é realizado de acordo com o nosso conceito de terapia multimodal, que se tem revelado muito bem sucedido na prática nos últimos 20 anos.
Primeiro, a infecção é sanificada de uma forma direccionada e orientada para a resistência, depois apoiamos o hospedeiro e os seus mecanismos de defesa para reduzir ao máximo as taxas de recorrência e alcançar uma melhoria a longo prazo para a cura completa das infecções.
Os pontos-chave são os cuidados íntimos específicos com loções de lavagem neutras em termos de pH e a utilização de cremes gordos, por vezes também com os que contêm óleos essenciais. No caso de membranas mucosas muito finas na peri-menopausa ou quando se usa um determinado contraceptivo hormonal, é indicado adicionalmente um creme hormonal local para construir a mucosa vaginal e da bexiga. Se a quantidade de bebida for insuficiente, deve ser aumentada com o objectivo de atingir um volume mínimo de urina de dois litros em 24 horas.
O polissulfato de pentosano, sulfato de condroitina e sulfato de glucosamina ajudam a construir a camada protectora da parede da bexiga, a chamada camada de glicosaminoglicano (camada GAG).
A flora vaginal, que é normalmente perturbada pelo uso repetido de antibióticos ou pelo comportamento excessivo de lavagem, pode ser acumulada e apoiada com produtos vaginais contendo ácido láctico, para além de cremes hormonais.
A defesa imunitária é estimulada adicionalmente por uma vacinação contra a bactéria E. coli (vacinação Uro-Vaxom®). No caso de uma inflamação crónica frequentemente presente das glândulas de Schenke (dolência extrema de pressão da uretra à palpação ou durante as relações íntimas), é necessária uma massagem com um pessário. O pessário é normalmente usado durante o dia, durante um período de três meses, enquanto que o creme hormonal é aplicado. Regra geral, não utilizamos profilaxia permanente de baixa dose com antibióticos ou acidificação da urina nas nossas terapias.
Resumo
As infecções do tracto urinário estão entre as queixas mais comuns das mulheres. 40-50% das mulheres são afectadas. Tanto o diagnóstico como o tratamento das infecções urinárias recorrentes podem ser muito exigentes, razão pela qual é necessária muita experiência, um elevado nível de especialização e uma estreita cooperação entre especialistas, tais como uroginecologistas, enfermeiros e médicos de clínica geral.
Existem normalmente várias causas que levam a infecções recorrentes do tracto urinário e condições inflamatórias crónicas. O melhor sucesso do tratamento é alcançado quando todas as causas da doença são reconhecidas precocemente e tratadas ao mesmo tempo. Mesmo com medidas simples, cada mulher pode contribuir muito para a cura e prevenção desta doença.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A cistite recorrente está a tornar-se cada vez mais comum.
- Encontram-se jovens e velhos. As causas podem ser: predisposição, deficiência imunitária, estilo de vida, comportamento sexual, vestuário, membranas mucosas secas (deficiência de comprimidos/hormonas na pós-menopausa), declínio da defesa imunitária com idade mais avançada e multimorbilidade.
- A cistite recorrente não pode ser curada apenas com antibióticos.
- Precisamos de um conceito multimodal para a cura e subsequentemente como profilaxia a longo prazo contra as recidivas.
- Terapias bem sucedidas e profilaxia a longo prazo podem normalmente ser levadas a cabo na prática.
- Se isto não tiver êxito, recomendamos uma avaliação/terapia/aconselhamento exaustivo num centro especializado.
Julia-Christina Münst, MD
Literatura:
- Renard J, et al: Int J Gynaecol Obstet 2012; 119 (Suppl 3): 727.
- Foxman B: Am J Saúde Pública 1990; 80: 331-333.
- Petersen EE: J Urol Urogynaecol 2008; 15: 7-15.
- Savaria F, et al: Praxis 2012; 101: 573-579.
- Hooton TM, et al: N Engl J Med 1996; 335: 468-474.
- www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html
- Nicolle LE: Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 647-662.
- Raz R, et al: Clin Infect Dis 2000; 30: 152-156.
- Eberhard J: Phytotherapy 2007; 1: 23-24.
- Casper F, Petri E: Int Urogynecol J 1999; 10: 171-176.
- www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf
- Eberhard J, Viereck V: Hausarzt Praxis 2008; 7: 9-14.
- Viereck V, Eberhard J: J Urol Urogynaecol 2008; 15: 37-42.
PRÁTICA DO GP 2013; (8)11: 28-34
