Directrizes de tratamento baseadas em provas

As perturbações relacionadas com o álcool estão entre as perturbações mentais comuns, com uma frequência de 7-10%. A psicoterapia e reabilitação de alcoólicos é bastante promissora, taxas de abstinência de 40-50% são alcançáveis. A maioria das terapias são ecléticas. Terapias comportamentais e cognitivas, prevenção de recaídas, formação em competências sociais, terapias motivacionais, mas também o casamento e a terapia familiar têm boas provas. Relativamente poucas drogas provaram ser eficazes como “cessação” ou substâncias anticravagem para a dependência do álcool. Baseados em provas são o acamprosato e a naltrexona opiácea antagonista. Outro antagonista do opiáceo, o nalmefeno, será brevemente introduzido como uma abordagem “conforme necessário” para reduzir o consumo de álcool.

O abuso e dependência do álcool são perturbações mentais comuns. No CID-10 da OMS, como anteriormente no DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana, é feita uma distinção entre o abuso do álcool (CID-10: uso nocivo) e a dependência do álcool. O abuso do álcool é essencialmente caracterizado por sequelas físicas, psicológicas e sociais (apenas no DSM-IV), enquanto o diagnóstico de dependência é um conjunto de sintomas biológicos, psicológicos e sociais (6 no CID-10, 7 no DSM-IV), três dos quais devem ser preenchidos em cada caso [1, 2]. No DSM-5 recentemente publicado, a distinção categórica entre abuso e dependência é abandonada em favor de um conceito dimensional, ou seja, é feita uma classificação com base na gravidade (sintomas positivos presentes) (por exemplo, desordem grave a partir de 4 dos 11 sintomas máximos, Separador. 1). O CID-11, actualmente em revisão, manterá a distinção entre abuso e dependência.

Epidemiologia na Europa

A prevalência de transtornos relacionados com o álcool é de 7-10% na maioria dos países ocidentais [1]. O consumo per capita na Alemanha tem vindo a diminuir há anos e mais recentemente em 2011 foi de 9,6 l per capita, incluindo 107 l de cerveja, 20,2 l de vinho, 4,1 l de vinho espumante e 5,4 l de bebidas espirituosas. A quantidade de bebidas alcoólicas na Áustria é igualmente elevada, tal como a da Suíça. Se se seguir o Inquérito Epidemiológico sobre a Dependência 2009, no qual foram inquiridas crianças dos 18-64 anos, a proporção de adultos abstinentes para toda a vida é extraordinariamente pequena, atingindo apenas 2,9%, 7,3% durante os últimos doze meses.

O consumo arriscado de álcool, definido como o consumo de mais de 24 g de álcool puro por dia para homens e 12 g para mulheres, estava presente em 16,5% da população total (homens 18,5%, mulheres 14,3%). De acordo com este cálculo, haveria um total de 8,5 milhões de pessoas na Alemanha com consumo de álcool que tende a ser perigoso para a saúde. O diagnóstico de “abuso” do DSM-IV foi satisfeito por 3,8% da população (homens 6,4%, mulheres 1,2%), o que corresponde a 2 milhões de indivíduos. O diagnóstico de “dependência” do DSM-IV foi satisfeito por 2,4% da população (homens 3,4%, mulheres 1,4%). Extrapolado, isto seria 1,3 milhões de pessoas.

As mortes relacionadas com o álcool na Europa estão estimadas em 137 000 por ano, incluindo 39 000 casos de cirrose hepática.

Terapia de dependência do álcool

De acordo com Kiefer e Mann, os objectivos terapêuticos para a dependência do álcool podem ser organizados hierarquicamente [3]:

Tratamento de doenças secundárias e concomitantes
Promover a percepção da doença e a motivação para a mudança
Melhoria da situação psicossocial
Abstinência permanente
Qualidade de vida razoável.

Para a Alemanha, não existe actualmente uma directriz S-3 válida para o tratamento do alcoolismo; a antiga directriz S-2 da AWMF sobre o tratamento pós-acute dos distúrbios relacionados com o álcool [4, 24] já não é válida. Espera-se que seja estabelecida uma nova directriz S-3 em 2014. Existem actualmente várias análises Cochrane [5, 6] no campo da farmacoterapia, bem como numerosas directrizes internacionais de tratamento.

Metanálises e revisões importantes foram publicadas, por exemplo, por Miller e Hester ([7], visão geral de 381 estudos). Outros trabalhos importantes foram apresentados pelo Health Technology Board for Scotland and the Cochrane Collaboration, bem como pelo Swedish Council and Technology Assessment and Health Care [3].

Quais são os objectivos terapêuticos definidos?

Em princípio, as recomendações terapêuticas para o uso e dependência nocivos do álcool, como acontece com outras doenças, baseiam-se na gravidade da doença e nos objectivos terapêuticos primários. Durante muito tempo, especialmente na região americana, a abstinência (de preferência vitalícia) do álcool foi um objectivo de tratamento ideal que dificilmente poderia ser questionado, mas para o qual muitos pacientes não estão suficientemente motivados. Análogas a outras dependências (por exemplo, dependência de opiáceos), as chamadas estratégias de “redução de danos” são também legítimas, que podem também incluir uma redução na quantidade de bebida, pelo menos como primeiro passo. Isto é especialmente verdade para os distúrbios de dependência mais amenos, ainda não entrincheirados há muito tempo.

Motivação muito importante para o sucesso da terapia

Um dos conceitos-chave é o de tratamento motivacional. A motivação é um processo dinâmico que não só é um pré-requisito para a terapia, como também pode ser desenvolvido nela. O paciente deve primeiro ser motivado a aceitar a sua doença (compreensão da doença), depois a tomar medidas terapêuticas e finalmente a alcançar os objectivos terapêuticos acordados.

A entrevista motivacional ( [23]) tornou-se muito importante. As características da entrevista motivacional são a atitude básica empática com renúncia a uma abordagem de confronto, a promoção da percepção das discrepâncias e sobretudo a vontade de mudança, a construção da confiança na auto-eficácia e o acordo de objectivos de tratamento desenvolvidos em conjunto. As técnicas de entrevista motivacionais incluem fazer perguntas abertas sem julgamento implícito, escuta reflexiva, feedback positivo e resumo estruturado [1, 3].

Para além das terapias de internamento, são agora também oferecidas numerosas terapias ambulatórias para a dependência do álcool.

O acordo de recomendação “Vício de reabilitação ambulatorial” dos prestadores de seguros de saúde e de pensões enumera os seguintes critérios como pré-requisitos para a implementação da terapia de retirada de pacientes ambulatoriais:

Um “ambiente social relativamente intacto”.
Disposição e capacidade de se abster de substâncias viciantes
Capacidade e motivação para participar activamente
Participação regular
Aderência ao plano terapêutico
Suficiente integração profissional
Situação de habitação estável.
Os seguintes são mencionados como critérios de exclusão:
Sequelas físicas e/ou neurológicas graves
Tratamentos psiquiátricos que requerem tratamento hospitalar
Falta de integração social
Falta de vontade de tratar
A necessidade de remoção do meio patogénico.

Miller e Sanchez (1993) resumiram as características básicas do trabalho motivacional sob a sigla “FRAMES”. (Separador. 2, [1]). A motivação depende da gravidade da doença de dependência, da gravidade da desordem secundária, dos humores depressivos, mas também dos “eventos de vida”, por exemplo, eventos de vida negativos nos últimos meses [8].

Psicoterapia da dependência do álcool

Uma desintoxicação puramente somática dos alcoólicos não é muito eficaz se não incluir também elementos terapêuticos (psicológicos) [21, 22]. No mundo germanófono, o termo “tratamento de retirada qualificada” tornou-se estabelecido para isto [3]. Sem elementos motivadores, a desintoxicação puramente somática tem altas taxas de recaídas e normalmente leva a tratamentos de porta giratória.

A reabilitação ou abstinência efectiva consiste em aprender e praticar novos comportamentos necessários para uma mudança no consumo e abstinência de álcool tão permanente quanto possível. Além disso, o tratamento de possíveis doenças físicas e psiquiátricas concomitantes e subjacentes, uma melhoria do ambiente social do paciente e, se necessário, a reintegração na vida profissional e familiar são importantes. A duração dos tratamentos de retirada, pelo menos em regime de internamento, tem sido significativamente reduzida nos últimos anos, também por razões de custo. Há alguns anos, a Associação Alemã de Seguros de Pensões (Deutsche Rentenversicherung Bund), como fornecedor da maioria das instalações de reabilitação, lançou um programa para a melhoria da qualidade e gestão da qualidade nas clínicas de dependência [9].

As estratégias terapêuticas utilizadas incluem terapias cognitivas-comportamentais [11], psicoterapias comportamentais e afins, incluindo a gestão de contingência, o reforço da motivação, terapias de casal e familiares e, especialmente nos EUA, psicoterapias baseadas nos doze passos de Alcoólicos Anónimos. Além disso, existem terapias psicológicas profundas e, cada vez mais, também baseadas na atenção [1, 10]. A psicoeducação também é muito utilizada, mas é bastante moderadamente baseada em provas.

Estado meta-analítico da investigação

Quase não há estudos terapêuticos aleatórios disponíveis a partir de países de língua alemã. Toda uma série de meta-análises tem sido realizada internacionalmente. Um exemplo é o projecto Mesa Grande [11]. De acordo com isto, especialmente as estratégias de “carta-intervenção”, as terapias para melhorar as competências sociais (“formação de competências sociais”), as chamadas “abordagens de reforço comunitário”, a terapia comportamental, a terapia comportamental orientada para a família e a terapia matrimonial, bem como várias formas de “gestão de casos” estão bem documentadas. Metanálises importantes têm sido apresentadas, por exemplo, por Hester e Miller e Miller e Wilbourne [11, 12]. Em geral, foram apresentadas boas provas de terapias comportamentais e também cognitivas, formação de competências sociais, prevenção de recaídas, reforço da motivação e terapia de casal e familiar. Outros elementos complementares da terapia de dependência para dependentes de álcool são medidas que ajudam a melhorar o processamento do stress ou a minimizar o stress, nomeadamente técnicas de relaxamento, bem como elementos terapêuticos que melhoram a auto-imagem e reforçam as funções de auto-estima.

“As estratégias de redução de danos tornaram-se muito importantes no campo da dependência como um todo e têm sido estudadas pelo menos para os consumidores não dependentes de álcool problemáticos. Pelo menos a curto prazo, a abstinência não é alcançável para todos os pacientes alcoólicos. Os conceitos para reduzir as quantidades de bebida no sentido de uma abordagem orientada para os objectivos são bastante justificáveis e legítimos. Com um alargamento do quadro terapêutico, mais pacientes devem também ser reactivos.

Por exemplo, Klingemann et al. mostram que o foco em objectivos de tratamento apenas de abstinência e a aceitação do conceito de “perda de controlo” não é partilhado por muitos pacientes [13].

Formas individuais de terapia

Terapias comportamentais e cognitivas: Estes baseiam-se no pressuposto de que comportamentos mal adaptados, tais como comportamentos viciantes, podem ser aprendidos e, em parte, também não aprendidos. Elementos importantes aqui são o ensino de estratégias de sobrevivência, formação de competências sociais, procedimentos ocasionais de exposição, estratégias de moedas ou recompensas e prevenção de recaídas.
Psicoterapias psicológicas profundas analíticas: Estes estão menos bem documentados para a dependência do álcool. Aqui, o vício é visto principalmente como parte de um desenvolvimento deficiente da personalidade (défice de ego com falta de tolerância à frustração e perturbação do controlo dos efeitos) [2]:

Maior sensibilidade aos sentimentos próprios e de outras pessoas
Melhorar a tolerância à frustração e afectar o controlo
Melhoria da auto-estima
Mudança nas representações de objectos através da correcção da imagem parental ideal
O vício como uma tentativa crescente de adaptação com base num desenvolvimento da personalidade principalmente perturbado.

Prevenção e gestão de recaídas: Os elementos de prevenção e gestão de recaídas, por outro lado, são de maior importância. As componentes terapêuticas correspondentes remontam ao modelo de recidiva social-cognitiva de Marlatt e Gordon [14]. O objectivo é sensibilizar o alcoólico para lidar com situações críticas de recaída, ensinar-lhe estratégias adequadas para lidar com situações de alto risco e trabalhar com ele para lidar com situações de alto risco. Além disso, existem procedimentos para construir o auto-controlo e a auto-gestão.

Terapias baseadas no cuidado: As terapias baseadas no cuidado tornaram-se mais importantes no domínio da toxicodependência nos últimos anos [15]. As atitudes do Extremo Oriente em relação à vida e os elementos de meditação da mente foram aqui incorporados em conceitos terapêuticos. O alcoólico deve ser movido para uma acção activa e auto-determinada [12]. Está disponível um módulo de tratamento baseado no cuidado para a prevenção de recaídas com um total de oito unidades terapêuticas para os países de língua alemã [15].
Em geral, taxas de abstinência de 40-50% podem ser alcançadas com tratamentos psicoterapêuticos e socioterapêuticos intensivos para alcoólicos [1, 2].

Profilaxia de recaída farmacoterapeutica: Apesar dos intensos esforços na investigação básica, apenas relativamente poucos medicamentos estão disponíveis clinicamente até à data [16]. O acamprosato, uma substância que actua predominantemente através de neurónios glutamatérgicos sem quaisquer outros efeitos psicotrópicos, foi demonstrado numa série de ensaios duplo-cegos controlados por placebo, em três ou no máximo. foram examinados doze meses.

Uma análise recente da Cochrane mostrou que os pacientes tratados com acamprosato (2 g/d, correspondente a comprimidos 3×2) tinham uma taxa de abstinência ligeiramente superior à dos pacientes tratados com placebo, embora houvesse uma heterogeneidade considerável nos resultados globais [5]. A tolerância era geralmente boa, mas a diarreia era significativamente mais frequente no grupo do acamprosato do que no grupo do placebo.

Em contraste, o antagonista opióide naltrexona mostrou mais um efeito na análise Cochrane no que diz respeito à redução da quantidade de bebida, menos no que diz respeito à taxa de abstinência [6]. Naltrexone oral 50 mg bloqueia o receptor µ-opioide durante 24 h e reduz assim os efeitos positivos de reforço, eufóricos, do álcool. Os efeitos secundários foram principalmente náuseas e efeitos gastrointestinais. As variantes funcionalmente relevantes no receptor µ-opioide podem ter significado para a eficácia da naltrexona [17].

Outra meta-análise interessante de Maisel et al. [18] replicaram as conclusões de Rösner et al. [5, 6] em grande parte.

Uma abordagem relativamente nova em vários aspectos é outro antagonista opióide chamado nalmefene, que recebeu recentemente aprovação da Agência Europeia de Medicamentos em Londres (EMA) para o tratamento da dependência do álcool e está prestes a ser lançado na Áustria. Tal como a naltrexona, o nalmefeno (20 mg/d) é um antagonista no receptor µ-opioide, mas também um agonista parcial no receptor kappa-opioide, pelo que tem um mecanismo de acção ligeiramente diferente. Em vários estudos, o nalmefeno demonstrou alcançar uma redução significativa no consumo de álcool quando usado “conforme necessário”, onde o doente podia decidir se tomava ou não a droga [1, 19]. A abstinência não foi um critério de objectivo final nestes estudos farmacológicos. O Nalmefene representaria assim uma nova abordagem farmacoterapêutica no tratamento da dependência do álcool no âmbito de uma estratégia dita de “redução de danos”.

Outra abordagem interessante é o baclofeno agonista GABA-B, uma droga usada em neurologia, que, segundo um auto-relatório do recentemente falecido médico francês Ameisen, é utilizada em doses por vezes muito elevadas como substância anti-gravura. A base de dados até à data ainda é limitada, mas estão em curso alguns estudos mais amplos [1]. Curiosamente, muitos apoiantes desta terapia organizaram-se no seu próprio fórum na Internet (alkohol-und-baclofen-forum.de).

Literatura:

Soyka M: Actualizar a dependência do álcool. Bremen: Unimed Verlag 2013.
Soyka M, Küfner H: Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit, 6ª edição. Stuttgart: Thieme 2008.
Kiefer F, Mann K: Tratamento baseado em provas da dependência do álcool. Neurologista 2007; 78: 1321-1331.
Geyer D, et al.: AWMF guideline: Tratamento pós-acutelar dos transtornos relacionados com o álcool. Vício 2006; 52: 8-34.
Rösner S, et al: Acamprosato para a dependência do álcool. Cochrane Database Syst Rev 2010a; 9 (CD004332).
Rösner S, et al: Antagonistas de opiáceos para a dependência do álcool. Cochrane Database Syst Rev 2010b; 12: CD001867.
Miller WR, et al.: Wat funciona? Um resumo da investigação dos resultados do tratamento do alcoolismo, em: Hester RK, Miller WR (eds.): Handbook of alcoholism treatment approaches: effective alternatives, 3rd ed. Boston: Allyn e Bacon 2003; 13-63.
Finney JW, Moos RH: Entrar no tratamento para o abuso do álcool: um modelo de stress e de enfrentamento. Vício 1995; 90: 1223-1240.
Magill M, Ray LA: Tratamento cognitivo-comportamental com utilizadores adultos de álcool e drogas ilícitas: uma meta-análise de trilhos controlados aleatorizados. J Stud Alcohol Drugs 2009; 70: 516-527.
Berglund M, et al: Tratar o abuso do álcool e das drogas. Uma Revisão Baseada em Evidências. Weinheim: Wiley-VCH 2003.
Miller WR, Wilbourne PL: Mesa Grande: uma análise metodológica de trilhos clínicos de tratamentos para distúrbios relacionados com o consumo de álcool. Vício 2002; 97: 265-277.
Hester RK, Miller WR: Abordagens de Tratamento do Álcool. Boston: Allyn&Bacon 1995; 148-159.
Klingemann H, et al.: Episódios de consumo de álcool durante o tratamento de pacientes internados por Abstinência: Perspectivas duplas de pacientes e terapeutas – Uma Análise Qualitativa. Álcool Álcool 2013; 48: 322-328.
Marallt GA, Gordon JR: Prevenção da recaída. Nova Iorque: Guilford 1985.
Bowen S, et al: Prevenção de recaídas com base na atenção para a dependência de substâncias. O programa MBRP. Weinheim Basel: Beltz 2012.
Spanagel R, Vengeliene V: Novas Estratégias de Tratamento Farmacológico para a Prevenção de Recaída. Tópicos de Actualidade Neurosci 2013; 13: 583-609.
Anton RF, et al: An evaluation of mu-opioid receptor (OPRM1) as a predictor of naltrexone response in the treatment of alcohol dependence: Results from the Combined Pharmactherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence (COMBINE) study. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 135-144.
Maisel NC, et al: Meta-análise de naltrexona e acamprosato para o tratamento de transtornos relacionados com o uso de álcool: quando é que estes medicamentos são mais úteis? Vício 2012; 108: 275-293.
Mann K, et al: Extensão das Opções de Tratamento na Dependência do Álcool: Um Estudo Controlado Aleatório de As-Needed Nalmefene. Biol Psychiatry 2013 (no prelo).
Mann K, Kiefer F: Tratamento baseado em provas da dependência do álcool. Neurologista 2007; 11: 1321-1331.
Brueck G, Mann K: Psicoterapia específica do alcoolismo: Manual com módulos de tratamento. Deutscher Ärzteverlag, Colónia 2006.
Loeber S, Mann K: Desenvolvimento de psicoterapia baseada em provas para o alcoolismo – uma revisão. Neurologista 2006; 5: 558-566.
Miller WR, Rollnick S: Entrevista motivacional. Nova Iorque: Guilford Press 1991.
Schmidt P, et al.: Orientações baseadas em provas no tratamento hospitalar de pacientes dependentes de álcool: o programa de orientações da Associação Alemã de Seguros de Pensões. Suchtmed 2007; 9: 53-64.