No século XVIII, Christian Kerner apresentou a tese de que o efeito de uma certa toxina, botulinum, poderia ser usado para tratar cólicas e produção excessiva de suor e saliva no organismo. A hipótese de Kerner provou-se verdadeira cerca de dois séculos mais tarde com o uso de botulinum na dermatologia estética moderna.
Como a toxina inicial na salsicha fumada se revelou um ingrediente milagroso na medicina estética será descrita abaixo com a ajuda de um excursus histórico.
Era uma vez…
O primeiro caso de botulismo ocorreu em 1735. Em 1793, 13 agricultores em Wildbad, Alemanha, partilharam um grande pudim preto, fumado, não cozido e ficaram gravemente doentes, matando seis deles. Num casamento em 1895, também no sul da Alemanha, o presunto não cozido e salgado foi servido à música de dança em vez da deliciosa comida do casamento. 34 músicos envenenaram-se a si próprios, três deles morreram! No início do século XX, o botulismo foi galopante nos Estados Unidos e quase destruiu toda a indústria de conservas alimentares (“can-disease”), pelo que foram desenvolvidas tecnologias para controlar o botulismo nos alimentos enlatados.
No sul da Alemanha, nesta altura, era tradicional fumar salsichas em vez de as cozinhar. Em 1817, o Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), poeta romântico e oficial de saúde pública de Baden-Württemberg, descreveu na “Tübinger Blättern für Naturwissenschaften und Arzneykunde” o efeito de um certo veneno encontrado em salsichas estragadas, fumadas mas não cozidas. Kerner já observou nessa altura que esta toxina poderia eventualmente servir numa data posterior como “um medicamento formidável tanto para o tratamento de cólicas como para a redução da salivação excessiva, lacrimejamento e transpiração”. No entanto, Kerner não tinha uma ideia real da causa deste envenenamento, pois nessa altura a bactéria ainda não tinha sido descoberta. Isto só foi provado 20 anos mais tarde, quando o químico Louis Pasteur (1822-1895) demonstrou a fermentação microbiana do vinho e assim provou a existência de microrganismos. Procurar uma causa viva de uma doença era tudo menos uma prática comum durante a vida de Kerner. A crença na alquimia, que mais tarde foi substituída pela química e farmacologia, era quase sem limites. Kerner suspeitava que a causa das salsichas estragadas era inicialmente a alimentação pouco saudável dos porcos engordados, e mais tarde potenciais trovoadas nos pontos de fumagem das salsichas.
A observação de que uma espécie de camada de cera se forma à volta dos cadáveres após um certo período post-mortem e que a mesma camada de gordura formada igualmente nas salsichas e presuntos levou-o finalmente à teoria do ácido gordo. Em 1822, publicou um longo tratado intitulado “Das Fettgift oder die Fettsäure und ihre Wirkung auf den thierischen Organismus, ein Beytrag zur Untersuchung des in verdorbenen Würsten giftig werdenden Stoffes”. Devido ao seu trabalho neste campo, o botulismo foi então chamado “doença de Kerner”. Em 1882, Robert Koch (1843-1910) descobriu o bacilo do tubérculo e recebeu o Prémio Nobel da Medicina por ele em 1905. As consequências que emergiram do trabalho de Pasteur e Koch, e da bacteriologia em geral, foram revolucionárias. Pela primeira vez na história da medicina, as causas de numerosas doenças tornaram-se conhecidas, lançando assim as bases para a terapia causal.
Em 1897, Pierre Marie van Ermengem (1851-1932), estudante de Robert Koch, conseguiu isolar o agente patogénico responsável pelo botulismo, refutando assim a teoria do ácido gordo de Kerner. Ele baptizou esta bactéria Bacillus botulinus (do latim botulus, salsicha), que hoje em dia é chamada Clostridium botulinum (note-se que por esta razão o ingrediente activo conhecido hoje em dia é chamado “botulinum” e não “botulinus”).
Um veneno aprende a andar
Em 1905, Tchitchikine reconheceu que a toxina formada era uma neurotoxina e em 1919 (ou seja, após a Primeira Guerra Mundial), as primeiras medições quantitativas foram realizadas por Burke. Mas, em princípio, a investigação sobre botulinum permaneceu silenciosa durante muito tempo, até à Segunda Guerra Mundial. Temendo o uso de armas químicas, o investigador Eduard Schantz trabalhou intensivamente na estrutura da proteína em nome do Exército dos EUA. No entanto, o seu trabalho estava sujeito ao maior sigilo. Em 1949, Burgen conseguiu demonstrar que o efeito da toxina botulínica não se deve a um bloqueio pós-sináptico, como anteriormente assumido, mas a uma inibição pré-sináptica da acetilcolina (quimodenervação). Esta descoberta foi pioneira para bases teóricas posteriores para a aplicação clínica de botulinum.
Sem a visão, empenho e perseverança face aos numerosos contratempos de dois cientistas, o desenvolvimento do medicamento botulinum nunca teria sido possível. O Dr. Alan Scott, um oftalmologista de São Francisco, procurava um método de tratamento alternativo à então comum cirurgia do estrabismo no final da década de 1960. Esta campanha reuniu-o com Ed Schantz, que posteriormente se tornou responsável pela produção da toxina. Através de numerosas experiências e outros desenvolvimentos, Scott conseguiu publicar o uso de botulinum em humanos oito anos após a primeira ideia sob o título “Injecção de toxina botulínica dos músculos dos olhos para corrigir o estrabismo”. Seguiram-se numerosas outras indicações, principalmente no campo neurológico como o blefaroespasmo, torcicolo, pé torto, espasmo hemifacial, mas também noutros campos da gastroenterologia (acalasia, fissura anal), otorrinolaringologia, ginecologia ou urologia. Poder-se-ia afirmar: “ubi musculus, ibi botulinum” (onde há um músculo, há botulinum). A audaciosa ideia do oficial médico Dr. Justinus Kerner tinha-se tornado realidade: O veneno já não era um veneno, mas um remédio altamente eficaz.
Hiper-hidrose como pioneira da dermatologia estética
Jean Carruthers foi um jovem residente com Alan Scott e tratou doentes com blefaroespasmo com botulinum na sua clínica de oftalmologia. Ela notou que os pacientes queriam cada vez mais ter também o lado não-mortal do seu rosto tratado, porque as rugas perturbadoras do lado tratado tinham desaparecido. Além disso, os pacientes ficaram satisfeitos com a sua nova e relaxada expressão facial. Juntamente com a sua esposa, Alastair, uma dermatologista de Vancouver, Canadá, Carruthers desenvolveu uma nova indicação para o tratamento de botulinum em 1995: a indicação estética para o tratamento de rugas mímicas. Interessante neste contexto é o facto de Scott, apesar da aprovação da FDA desde 1985 para o blefaroespasmo, ter sido incapaz de empurrar o seu medicamento patenteado como Occulinum® na altura, devido à falta de interesse. O medicamento da empresa Allergan (na altura, aliás, uma empresa com produtos exclusivamente oftalmológicos), agora chamado Botox®, tornou-se gradualmente mais conhecido, embora em meados dos anos 90 não se pudesse de forma alguma falar de um avanço. O marco revolucionário no desenvolvimento da dermatologia estética, nomeadamente a realização de que as rugas podiam ser tratadas “conservadoramente” por meio de um medicamento e, assim, os dispendiosos elevadores cirúrgicos podiam ser dispensados, ainda estava longe de ser atingido. A clientela para esta indicação era simplesmente demasiado pequena na altura.
O nível de conhecimento do Botox® aumentou com a nova indicação de hiper-hidrose. Bushara relatou pela primeira vez uma potencial terapia no tratamento da hiper-hidrose focal em 1996. Na realidade, descobriu mais incidentalmente que os pacientes que examinou para a síndrome hemifacial transpiraram menos na área tratada. Publicou as suas descobertas sob o título: “Toxina Botulínica: um possível novo tratamento para a hiper-hidrose axilar”. Esta nova indicação encontrou uma população de doentes com potencial imensurável, considerando que 1-3% da população total sofre de hiper-hidrose focal, sendo o número estimado de casos não notificados mais próximo dos 8-10%.
Na Suíça, o autor deste artigo tratou pela primeira vez um doente com Botox® na indicação de hiperidrose focal em 1997 (Fig. 1). A procura subsequente foi tão avassaladora que, após muito pouco tempo, a primeira “consulta de hiperidrose” na Suíça foi estabelecida na Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique.
Fig. 1: O tratamento da hiper-hidrose focal com botulinum é extremamente eficaz. Esta nova forma de tratamento, que surgiu no final dos anos 90, tratou um número sem precedentes de pacientes em todo o mundo. O tratamento da hiperidrose pode hoje em dia ser descrito como um pioneiro para o estabelecimento da dermatologia estética.
Noutros países europeus, bem como nos EUA e no Canadá, a procura foi comparativamente elevada e, assim, num período de tempo muito curto, um grande número de pacientes foi tratado com muito sucesso com botulinum, sem nunca terem ocorrido quaisquer efeitos secundários ou complicações significativas. Através de outros relatórios científicos, principalmente do campo da hiper-hidrose, o número de tratamentos estéticos com Botox® em dermatologia finalmente aumentou (Fig. 2).
Fig. 2: Com mais de 5 milhões de tratamentos com Botox® só nos EUA em 2011, o Botulinum é de longe o agente de intervenção estética mais amplamente utilizado. Isto corresponde a um aumento de 123% nos últimos 10 anos! Em comparação, os procedimentos cosméticos com cargas (injecções de ácido hialurónico) estão muito atrasados em segundo lugar com 1,9 milhões de procedimentos.
De acordo com as estatísticas da “American Society for Aesthetic Plastic Surgery” (ASAPS), 5.670.788 pacientes foram tratados com botulinum para a indicação de terapia de rugas apenas nos EUA em 2011. Este valor corresponde a um aumento de 5% em comparação com o ano anterior. Os números de 2012 ainda não foram publicados, mas isto é claro: a tendência é para cima!
