No estudo SYNTAX, um total de 1800 pacientes foram aleatorizados em 85 clínicas nos EUA e na Europa. Os dois grupos de tratamento foram um grupo de tratamento intervencionista e um grupo de tratamento cirúrgico. A chamada pontuação SYNTAX foi utilizada para avaliar a complexidade da lesão coronária. Leia neste artigo a apresentação da concepção do estudo e a apresentação dos resultados do estudo SYNTAX, bem como comentários e avaliações dos resultados.
No tratamento da doença arterial coronária, existe ainda um fosso profundo entre as recomendações das sociedades profissionais e a prática diária, embora os méritos da intervenção percutânea (dilatação e implante de stents) e da revascularização cirúrgica (bypass grafting) tenham sido verificados em mais de 20 ensaios clínicos aleatórios ao longo das últimas duas décadas.
Concepção do estudo
No ensaio SYNTAX, 1800 pacientes em 85 hospitais na Europa e nos Estados Unidos foram aleatorizados para um grupo de tratamento intervencionista (n=903) com inserção de stents de eluição de paclitaxel ou para um grupo cirúrgico. O recrutamento para este estudo ocorreu após cada paciente com doença coronária de novo de três vasos e/ou estenose do tronco principal ter sido avaliado nos centros por um cardiologista e um cirurgião como candidato a ambas as opções de tratamento. Os pacientes para os quais ambas as opções terapêuticas podiam ser recomendadas foram aleatorizados. Ambos os grupos (intervencional e cirúrgico) tinham uma pontuação SYNTAX comparável (28,4 vs. 29,1). Os pacientes que se qualificavam apenas para a ICP foram incluídos no registo da ICP; os pacientes que se qualificavam apenas para o tratamento cirúrgico foram incluídos no registo de bypass. A complexidade das lesões coronárias foi avaliada em todos os pacientes utilizando a chamada pontuação SYNTAX(Tab. 1). Espera-se que esta pontuação preveja o resultado após a revascularização.
Para o desfecho primário a um ano (grandes eventos cardíacos e cerebrovasculares), a terapia intervencionista percutânea surpreendentemente não cumpriu os critérios de “não-inferioridade” devido a taxas mais elevadas de revascularizações repetidas após ICP, em comparação com o tratamento cirúrgico [1]. Após três anos, as taxas de enfarte do miocárdio e de revascularização repetida foram significativamente mais elevadas após a ICP do que após a cirurgia de bypass [2].
Resultados do estudo SYNTAX
Após cinco anos, a taxa de eventos cardíacos e cerebrais significativos determinada pela análise de Kaplan-Meier foi de 26,9% no grupo de bypass e de 37,3% no grupo de intervenção (p<0,0001) [3]. A probabilidade de enfarte do miocárdio e de revascularização repetida foi de 3,9% no grupo cirúrgico contra 9,7% no grupo intervencionista, respectivamente. 13,7% vs. 25,9%. A análise de Kaplan-Meier para mortalidade cardíaca mostrou 5,3% no grupo do bypass contra 9% no grupo do stent (p=0,003). São mostrados os mesmos pontos finais para os grupos com diferentes pontuações SYNTAX (0-22, 23-32, ≥33). Quanto maior for a pontuação SYNTAX, melhor será o desempenho da cirurgia (Tab. 2).
Curiosamente, no primeiro ano após o tratamento, os agentes antiplaquetários foram utilizados significativamente mais frequentemente após a percutânea do que após a revascularização cirúrgica. Após cinco anos, a incidência foi comparável, mas os pacientes após intervenção percutânea receberam mais frequentemente terapia dupla antiagregação.
Os autores resumiram que a revascularização cirúrgica para a doença coronária de três vasos e/ou estenose da haste principal é o método padrão para a anatomia complexa (definida usando o sistema de pontuação SYNTAX). Para pacientes com anatomia coronária mais simples, a intervenção percutânea pode ser executada com resultados aceitáveis. Todos os pacientes com doença coronária complexa (incluindo pequenos vasos, estenoses de bifurcação, estenoses longas, etc.) devem ser cuidadosa e individualmente discutidos por uma equipa cardíaca conjunta composta por cardiologistas e cirurgiões cardíacos para assegurar um tratamento óptimo.
Contudo, não são só os resultados do estudo aleatório que são interessantes, mas também os dos respectivos registos (percutâneos ou cirúrgicos). O Quadro 3 resume estes resultados.
Comentário
Nas últimas recomendações de ambas as sociedades profissionais europeias, todas as indicações reconhecidas para cirurgia estão listadas com nível de evidência IA e, para todas as situações com envolvimento da haste principal esquerda, a evidência para cirurgia é mais clara do que para intervenção percutânea. Apenas em doenças simples de 1 ou 2 vasos é a indicação de intervenção percutânea classificada como superior ao tratamento cirúrgico. No entanto, muitas instituições colocam-se frequentemente acima destas indicações “baseadas em provas”, por quaisquer razões(Tab. 4).
Assim, permanece questionável se o estudo SYNTAX foi capaz de retratar situações clínicas diárias. Os critérios de inclusão foram muito restritivos, de modo que pouco mais de 5% de todos os pacientes tratados são incluídos. Com um total de 1800 pacientes de 85 centros, uma média de 20-25 pacientes por centro foram randomizados, embora muitos destes centros realizem anualmente mais de 500 operações de bypass e mais de 1500-2000 intervenções coronárias. Porquê? Muitos pacientes são levados a acreditar que os stents são mais suaves e menos perigosos do que a cirurgia de bypass porque o acesso à artéria coronária doente envolve apenas uma punção da artéria femoral e não é necessária uma esternotomia. Com bastante menos frequência, são discutidos os efeitos secundários da colocação de stents: por exemplo, a necessidade de uma inibição de agregação plaquetária mais complexa com as potenciais desvantagens para os pacientes que necessitam de se submeter a outro procedimento após uma intervenção coronária. Há também a impressão no mundo laico de que, desde a introdução das endopróteses com efeito de droga, a ocorrência de recidivas desapareceu. A cirurgia cardíaca não pode confirmar esta impressão; pelo contrário, os pacientes que receberam várias intervenções de cateteres no passado são muito frequentemente tratados cirurgicamente hoje em dia.
A formação de equipas cardíacas é agora uma obrigação para cada centro de referência de doenças cardiovasculares, e não apenas para os pacientes que sofrem de estenose aórtica grave. Os resultados coronários devem também ser discutidos numa base interdisciplinar. Isto significa que para indicações discutíveis, a angiografia coronária diagnóstica não deve ter lugar na mesma sessão que o tratamento intervencionista. O paciente deve ser capaz de decidir calmamente e depois de ponderar todos os factos que foram discutidos durante a sessão de informação. No caso de descobertas graves, uma decisão sobre a mesa de cateteres parece-nos obsoleta.
Na verdade, para além da visão isolada da lesão coronária descoberta, outros factores devem também ser cada vez mais tidos em conta na determinação da indicação: Benefício, risco, consequências, desejos do paciente e, por último mas não menos importante, custos. O KVG definiu isto com os critérios WZW.
Um segundo estudo confirmou recentemente os resultados positivos da cirurgia de bypass. O objectivo do estudo da FREEDOM era o seguinte: O tratamento agressivo com fármacos em combinação com intervenções percutâneas que utilizam stents farmacológicos pode mudar a estratégia de tratar pacientes diabéticos com doença coronária multiarterial?
1900 doentes diabéticos foram aleatorizados entre 2005 e 2010 [6]. O estudo foi concebido como uma “prova de superioridade”, com um período médio de observação de cerca de quatro anos. Todos os doentes receberam tratamento óptimo para o colesterol, a tensão arterial sistólica e a glicose sérica. Foram analisados os seguintes factores: Morte (todas as causas) e enfarte do miocárdio não fatal e insulto cerebrovascular. A mortalidade de 5 anos foi de 26,6% no grupo de intervenção contra 18,7% no grupo de bypass (p=0,049). A vantagem do bypass cirúrgico foi confirmada na taxa mais baixa de enfarte do miocárdio (p<0,001). Um evento cerebrovascular foi ligeiramente mais frequente após cinco anos após a cirurgia de bypass (5,2%) do que após uma intervenção percutânea (2,4%). Estes resultados foram também confirmados de acordo com a complexidade angiográfica (pontuação da sintaxe), fração de ejeção do ventrículo esquerdo e função renal. Mesmo depois deste estudo, não há dúvida que a cirurgia de bypass continua a ser a melhor opção de tratamento para pacientes diabéticos com doença arterial coronária avançada.
Tais resultados foram já publicados em meados da década de 1990 (estudo BARI) e posteriormente confirmados com os estudos ARTS, CARDia e SYNTAX. Apesar destes resultados claros, a prática clínica não se alterou significativamente. A razão para isto é que a maior taxa de eventos cardiovasculares se deveu principalmente a uma maior necessidade de revascularizações repetidas no grupo inicialmente tratado com stent [7].
O estudo FREEDOM foi diferente: a vantagem da revascularização cirúrgica foi principalmente explicada pela redução da taxa de enfarte do miocárdio e morte (todas as causas). Os resultados deste estudo correlacionam-se com a observação clínica de que os pacientes após a colocação do stent não raro mostram uma diminuição significativa da capacidade de bombeamento a longo prazo devido a infartos menores repetidos. O tratamento com medicamentos concomitantes é de grande importância em todos os pacientes com diabetes e doenças coronárias. Ao contrário do estudo SYNTAX, os pacientes de ambos os grupos (ICP ou bypass) foram tratados com medicamentos antiplaquetários com frequência comparável no estudo FREEDOM.
Conclusão
A medicina cardiovascular altamente especializada tem de lidar cada vez mais com a evidência de diferentes estratégias de tratamento. Com a introdução cada vez mais rápida de inovações (procedimentos mas também implantes) e, se necessário, dependendo do progresso tecnológico, tornou-se cada vez mais difícil em certos campos médicos aceitar as provas estabelecidas ou praticar de acordo com essas provas.
- As novas tecnologias são introduzidas cada vez mais rapidamente por ocasião de estudos, aprovadas para o mercado e também substituídas por outras mais recentes cada vez mais rapidamente. Ao mesmo tempo, os custos de certas tecnologias duvidosamente testadas são muito caros e não podem ser justificados socio-economicamente por muito mais tempo num sistema de saúde que se vê confrontado com uma poupança crescente.
- Há uma pressão para inovar em muitas instituições; os parceiros industriais estão a interferir cada vez mais na definição das indicações de tratamento e na concepção de protocolos de estudo que devem ser utilizados para testar os seus produtos.
- Os critérios para a aprovação de novas tecnologias (por exemplo, implantes) no mercado europeu são relativamente fáceis de cumprir. Muitos produtos novos são introduzidos sem testes científicos exaustivos. As provas decorrem após a prática.
- Os ensaios aleatórios prospectivos de alta qualidade não são raramente inúteis nesta área porque foram feitos novos avanços tecnológicos antes de os ensaios de alta qualidade poderem ser avaliados com uma visão a médio prazo ou serem mesmo completados.
- As especialidades que utilizam tecnologias complexas são também frequentemente o primeiro ponto de contacto para os pacientes e assumem uma função de “guardião do portão”. Os prestadores que apenas oferecem terapias intervencionistas muitas vezes já nem sequer consideram opções de terapia cirúrgica.
- Os pacientes são persuadidos com argumentos tais como ‘terapia rápida’ e ‘punção em vez de incisão’. Para os doentes e seus familiares, a sustentabilidade e a singularidade de um tratamento são frequentemente de muito maior interesse.
- É errado que os pacientes que são tratados principalmente por cateterização ainda possam ser tratados cirurgicamente em caso de falha com o mesmo risco. O risco cirúrgico é maior para muitas intervenções se o tratamento for principalmente intervencionista e não cirúrgico.
Literatura:
- Serruys PW, et al: N Engl J Med 2009; 360: 961-972.
- Kappetein AP, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2125-2134.
- Mohr FW, et al: Lancet 2013; 381: 629-638.
- Sianos G, et al: EuroIntervention 2005; 1: 219-227.
- Directrizes sobre a revascularização do miocárdio. A Task Force sobre Revascularização do Miocárdio da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Associação Europeia de Cirurgia Cardíaca (EACTS). Eur J Cardio-Toracic Surg 2010; 38: S1-S52.
- Farkouh ME, et al: N Engl J Med 2012; 4 de Novembro, (Epub antes da impressão).
- Farooq V, et al: Incidência e correlatos multivariados de mortalidade a longo prazo em pacientes tratados com revascularização cirúrgica ou percutânea no ensaio de Sinergia entre ICP com Taxus e Cirurgia Cardíaca (SYNTAX). Eur Heart J 2012; Oct 26, (Epub antes da impressão).
- Hlatky M.: Evidência convincente para a Cirurgia de Coronariado-Bypass em Pacientes com Diabetes. N Engl J Med 2012, 4 de Novembro de 2012, (Epub antes da impressão).
