Considerações fisiopatológicas sobre a causa e terapia dos FCR

A terapia intervencionista para fibrilação atrial baseia-se na eliminação do gatilho e na modificação do substrato. A modificação do substrato refere-se à criação de lesões lineares no átrio esquerdo e ablação focal em locais com sinais eléctricos complexos fraccionados atriais (CFAE). A recomendação de que a FA paroxística deve ser tratada por eliminação do gatilho e fibrilação persistente por criação adicional de lesões lineares está a ser desafiada por novos métodos de diagnóstico que podem localizar e quantificar as mudanças estruturais e eléctricas nos átrios.

A fibrilação atrial é a arritmia mais comum na sociedade ocidental. Os relatórios da Haissaguerre sobre despolarizações eléctricas focais em cordões musculares dentro das veias pulmonares como desencadeadores da fibrilação atrial foram a base para a terapia intervencionista da fibrilação atrial [1]. Utilizando tecnologia de cateter e várias formas de energia (radiofrequência, frio, laser), estes cordões musculares são cortados endocardialmente, isolando o gatilho do miocárdio atrial. O isolamento da veia pulmonar tornou-se o tratamento de escolha para a FA paroxística, mas está cada vez mais a ser realizado para a FA persistente. No entanto, a taxa de sucesso no tratamento intervencionista da fibrilação atrial não é satisfatória. Em pacientes com fibrilação atrial paroxística, a taxa de sucesso cai de 80% após um ano para 60% após cinco anos, apesar de múltiplas intervenções, melhorias constantes na técnica e no método. Apenas cerca de 40% dos doentes com FA persistente ainda estão em ritmo sinusal após três anos [2]. Os mecanismos subjacentes à fibrilação atrial, especialmente na fibrilação atrial persistente, são em grande parte pouco claros. Embora as recidivas na FA paroxística possam muitas vezes ser explicadas por lacunas na linha de ablação, outros mecanismos para o desenvolvimento ou manutenção da arritmia são prováveis numa proporção de pacientes, particularmente aqueles com FA persistente.

O substrato descreve alterações celulares e ultraestruturais no miocárdio atrial, as quais, juntamente com o gatilho nas veias pulmonares, formam a base para o desenvolvimento ou manutenção da arritmia. Despolarizações focais ectópicas múltiplas, a geração de múltiplas “ondas” eléctricas que se propagam de forma heterogénea através do miocárdio atrial, rotores, excitações que circulam rapidamente num pequeno espaço, mas também mecanismos de reentrada funcional sem a presença de alterações estruturais do miocárdio são considerados responsáveis pela manutenção da fibrilação atrial [3–5]. Este artigo apresenta uma revisão dos novos desenvolvimentos para diferenciar com maior precisão as alterações estruturais e eléctricas em pacientes com fibrilação atrial.

Fibrilação atrial – gatilho e substrato

A explicação electrofisiológica para o desenvolvimento e manutenção da fibrilação atrial é o gatilho e o substrato. Os estímulos de fibrilação atrial são geralmente extensões musculares do átrio esquerdo para as veias pulmonares [6]. Outras despolarizações focais que podem ser falsificadas como gatilhos podem ser encontradas, por exemplo, no miocárdio atrial ou nas fibras musculares na transição do átrio direito para a veia cava superior. Aglomerados de gânglios nervosos são frequentemente encontrados perto da junção do átrio esquerdo com as veias pulmonares e podem causar despolarizações eléctricas destas fibras musculares, iniciando a fibrilação atrial. As influências externas sobre o sistema nervoso autónomo (por exemplo, cirurgia, stress) e substâncias nocivas como o álcool, que podem induzir a fibrilação atrial, são também consideradas factores desencadeantes.

A fibrose do átrio esquerdo é a causa da fibrilação atrial. No entanto, a definição deste tecido chamado substrato é inconsistente. A descrição aproximada da fibrose baseia-se em alterações celulares e ultra-estruturais da musculatura atrial. A fibrilação atrial crónica, por sua vez, leva a alterações electrofisiológicas, especialmente um encurtamento do período refratário das células musculares, o que por sua vez promove a manutenção da fibrilação atrial.

A progressão clínica de paroxístico para persistente e finalmente para fibrilação atrial permanente deve reflectir estas alterações no átrio. Os doentes com fibrilação atrial paroxística experimentam, portanto, fibrilação atrial devido à actividade eléctrica espontânea de alta frequência nas veias pulmonares. Assim que cessa a actividade eléctrica nas veias pulmonares, ocorre a conversão para o ritmo sinusal. Se a fibrilação atrial persistir, por definição durante sete dias ou mais, chama-se fibrilação atrial persistente e assume-se que as alterações nos músculos atriais favorecem a manutenção da fibrilação. Desenvolvem-se mais estímulos e excitações circulares – rotores -, mantendo a fibrilação atrial. Durante as fases do ritmo sinusal, estes mecanismos são, pelo menos parcialmente, invertidos. A fibrilação atrial promove assim a fibrilação atrial e o ritmo sinusal promove o ritmo sinusal [7–9]. Nesta base, foram feitas recomendações para o tratamento baseado em cateteres de FA: isolamento das veias pulmonares com criação de uma linha de ablação circunferencial em torno de ambos os pares de veias pulmonares para paroxística, e adicionalmente lesões lineares no átrio esquerdo, ou ablação dos estímulos fora do átrio esquerdo para fibrilação persistente e permanente. A base das lesões lineares, em que a modificação do substrato deve ser conseguida, foi adoptada a partir do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial. Na chamada operação do labirinto, o átrio esquerdo é cortado e suturado de acordo com um padrão específico. A cicatrização subsequente, que formou uma barreira para os impulsos eléctricos, foi capaz de interromper os impulsos eléctricos descoordenados.

Contudo, com base em estudos de imagem recentes de pacientes com fibrilação atrial, é questionável se a escolha da terapia baseada em cateteres deve ser baseada na apresentação clínica. Geralmente aceite é o isolamento das veias pulmonares do átrio esquerdo como base para a intervenção do cateter. No entanto, quem beneficia de lesões adicionais não é claro e é levado a cabo de forma muito diferente na prática. Esta questão é importante sobretudo porque qualquer criação de uma lesão linear aumenta o risco do procedimento e acarreta um risco adicional de arritmia.

O substrato de fibrilação atrial

A fibrose dos músculos atriais é considerada uma marca distintiva da remodelação estrutural [10]. A proliferação de fibroblastos altera a arquitectura celular. Influências externas tais como isquemia, stress oxidativo e mecânico, bem como estímulos inflamatórios levam à proliferação de fibroblastos e migração e diferenciação em miofibroblastos, que por sua vez promovem a fibrose através da produção de citocinas e factores de crescimento [11, 12]. A arquitectura celular alterada e as interacções mio-células-fibroblast alteram a velocidade de condução, o potencial de membrana em repouso, a repolarização e a excitabilidade. Desenvolve-se um substrato arritmogénico com despolarizações espontâneas, emergência de rotores e mecanismos de reentrada e assim a base para a manutenção da fibrilação atrial.

Curiosamente, a fibrose atrial é observada não só em doentes com fibrilação atrial com doença cardíaca estrutural, mas também naqueles com “fibrilação atrial isolada”; parece haver uma correlação entre a quantidade de fibrose atrial e a persistência da fibrilação [13, 14]. Os mecanismos pelos quais a fibrose atrial mantém a fibrilação atrial é objecto de intensa investigação. Seria interessante para o clínico saber a extensão da fibrose antes de uma intervenção baseada em cateteres, a fim de planear a intervenção em conformidade (isolamento das veias pulmonares ou lesões lineares adicionais dependendo do grau de fibrose ou, no caso de fibrose pronunciada, aconselhando contra uma intervenção).

Terapia com medicamentos

As abordagens da terapia medicamentosa baseiam-se na influência da actividade ou proliferação de fibroblastos. Em estudos experimentais, as estatinas e a inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) por inibidores da ECA, os receptores de angiotensina e antagonistas da aldosterona poderiam influenciar favoravelmente o substrato. No entanto, os dados clínicos são actualmente insuficientes para fazer recomendações gerais. Contudo, o bloqueio do sistema RAAS, pelo menos em certas populações de pacientes, é uma abordagem interessante no tratamento da FA.

Avaliação não invasiva do substrato atrial

O tamanho do átrio esquerdo permite uma avaliação indirecta do átrio esquerdo. Os métodos comuns para tal são a ecocardiografia transtorácica e a tomografia computorizada ou a ressonância magnética (MRI). Assume-se geralmente que a fibrose atrial aumenta com o aumento do tamanho do átrio esquerdo.

Vários estudos mostraram um aumento da taxa de recorrência após tratamento com cateter de fibrilação atrial em doentes com um diâmetro ou volume do átrio esquerdo aumentado [15, 17]. As limitações deste método são a disponibilidade de um computador e especialmente de um tomograma de ressonância magnética na prática e a baixa sensibilidade do método. A ressonância magnética oferece uma vantagem decisiva sobre outros métodos, nomeadamente a visualização do tecido fibrótico.

Enquanto a maioria dos pacientes com FA paroxística tem uma pequena quantidade de fibrose e aqueles com FA persistente têm uma quantidade maior de fibrose, a fibrose atrial esquerda é encontrada heterogénea em ambos os grupos. Além disso, a taxa de recorrência após a ablação do cateter correlaciona-se com o grau de fibrose e os pacientes com fibrose atrial esquerda beneficiam de lesões lineares adicionais. Contudo, a quantidade de fibrose não está correlacionada com o volume atrial [18]. As nossas próprias observações apoiam esta abordagem. A determinação endocárdica da tensão eléctrica do miocárdio atrial (mapa de tensão) mostrou, por um lado, que o aumento do átrio não está necessariamente associado a áreas de baixa tensão, e por outro lado, que foram encontradas áreas de “baixa tensão” em 20% dos doentes com fibrilação atrial paroxística e em fibrilação atrial persistente em apenas 35% dos casos(Fig. 1, dados não publicados).

Fig. 1: Mapas de tensão endocárdica bipolar do átrio esquerdo, antero-posterior esquerdo, postero-anterior direito com 2 veias pulmonares direitas e 2 esquerdas e o ouvido atrial (visão antero-posterior). As áreas em roxo têm uma tensão eléctrica >0.5mV. A área verde a vermelha tem uma tensão de 0,2-0,5 mV e corresponde a uma área de “baixa tensão”, o que é consistente com a fibrose.  As duas imagens superiores mostram uma extensa área de “baixa voltagem” na parede posterior de um paciente com FA paroxística, enquanto que não foram encontradas áreas de “baixa voltagem” nas imagens inferiores de um paciente com FA persistente. Os pontos vermelhos representam a linha de ablação antral circunferencial.

Com a RM dos átrios, os pacientes poderiam ser aconselhados sobre as hipóteses de sucesso e os riscos esperados de acordo com a proporção de fibrose, e o intervencionista pode planear melhor a intervenção, por exemplo, para evitar lesões lineares na FA persistente sem fibrose relevante. No entanto, este método ainda não está disponível para uso rotineiro.

O mapeamento endocárdico de alta resolução dos átrios utilizando cateteres multipolares identificou rotores eléctricos estáveis que mantêm a fibrilação em doentes com fibrilação atrial [19]. Foram encontrados rotores e gatilhos focais tanto nos átrios esquerdo como direito, independentemente do tipo de fibrilação atrial (paroxística, persistente, de longa duração). A ablação por radiofrequência de tais rotores era significativamente mais susceptível de resultar na terminação aguda ou no abrandamento da FA e mostrou uma maior liberdade de recorrência em comparação com o isolamento convencional das veias pulmonares [20]. Esta descoberta sugere que os rotores eléctricos desempenham um papel crucial na manutenção da fibrilação atrial.

Curiosamente, não foram encontrados rotores estáveis em áreas com electrogramas atriais fraccionados complexos (CFAE) [21], cuja ablação, para além do isolamento das veias pulmonares, é recomendada em doentes com FA persistente.

Com base nos resultados do mapeamento intracardíaco, é feita uma tentativa de transferir a actividade eléctrica altamente complexa durante a fibrilação atrial para parâmetros no ECG de superfície. É questionável se esta informação pode tornar-se um método não-invasivo para a localização exacta e subsequente ablação por radiofrequência de tais rotores. No entanto, é possível fazer declarações sobre o número e a localização no átrio direito ou esquerdo, que tornam possível um plano de intervenção num certo sentido [22].

Outro método não invasivo actualmente a ser testado é o “mapeamento da superfície corporal”. A actividade de fibrilação atrial é medida através de um grande número (>250) de eléctrodos de superfície corporal. A posição relativa dos eléctrodos é então transferida para um tomograma informático dos átrios. Após o processamento desta informação eléctrica, o número e a localização dos rotores e despolarizações focais são transferidos para a superfície dos átrios. Os relatórios iniciais que utilizam este método para ablação orientada de gatilhos e rotores são promissores, mas ainda têm de ser testados em populações de doentes maiores [23].

Conclusões

Não existe actualmente nenhum método rotineiramente aplicável para diferenciar o substrato atrial em pacientes com fibrilação atrial. As estratégias terapêuticas intervencionistas anteriores basearam-se no pressuposto de um aumento da fibrose na FA persistente e na consequente recomendação de produzir lesões lineares, para além de isolar as veias pulmonares. Os novos estudos prometem caracterizar a localização e quantificação do substrato eléctrico, rotores e despolarizações eléctricas focais e permitir a ablação direccionada.

É concebível que no futuro o tratamento baseado em cateteres de FA seja individualizado, com base na presença de tecido fibrótico ou na identificação de gatilhos e rotores.

David Altmann, MD

Literatura:

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