O lema da conferência de educação contínua deste ano do Colégio de Medicina Familiar (KHM) foi “Opostos”: Molhado – Seco”. Consequentemente, a primeira palestra principal foi dedicada à insuficiência cardíaca. O Prof. Dr. Thomas Suter, Berna, explicou na sua palestra que para a avaliação e tratamento do paciente com insuficiência cardíaca, a pergunta “Quente ou frio?” é pelo menos tão importante como a pergunta “Molhado ou seco?”.
“Para poder avaliar um doente com insuficiência cardíaca, é preciso saber como é a perfusão e qual é o seu estado fluido”, disse o Prof. Thomas Suter, MD, Berna, no início da sua apresentação de actualização. De acordo com as directrizes europeias revistas, a insuficiência cardíaca é dividida em insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (HF-REF) e insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada (HF-PEF) [1]. HF-REF é definida pelos sintomas típicos de insuficiência cardíaca (ortopneia, dispneia nocturna paroxística) e descobertas (sobrecarga de volume com veias do pescoço congestionadas e edema periférico) e uma fracção de ejecção ventricular esquerda <45%. Os pacientes com HF-PEF apresentam os mesmos sintomas e sinais clínicos, mas a sua fracção de ejecção ventricular esquerda não está ou está apenas ligeiramente reduzida e o ventrículo esquerdo não está dilatado. No entanto, estes pacientes são pacientes com insuficiência cardíaca porque a função do coração já não é normal. “A distinção entre HR-REF e HF-PEF é tão importante porque é preciso seguir dois caminhos terapêuticos diferentes com estes pacientes”, sublinhou o Prof. Suter. Os homens são ligeiramente mais propensos a ter HF-REF (58%), enquanto que dois terços das mulheres têm HF-PEF [2]. Olhando para a curva de pressão no coração, não é a função da bomba ventricular esquerda que é decisiva para a definição de insuficiência cardíaca, mas sim a pressão diastólica final (LVEDP). Se isto for elevado, a insuficiência cardíaca está presente. HF-REF ocorre tipicamente após enfarte do miocárdio e corresponde a uma disfunção sistólica. O ventrículo esquerdo é dilatado em maior ou menor grau, a função da bomba é restringida e, como resultado, o LVEDP é aumentado. “Se traduzirmos isso para a clínica, este paciente reduziu a perfusão. Ele está com frio. No entanto, ele está sobrecarregado em volume”, explicou o Prof. Suter. Em contraste, em HF-PEF, que se desenvolve, por exemplo, após uma hipertensão arterial prolongada, o ventrículo esquerdo não é aumentado, mas a espessura da parede é, a pressão ventricular esquerda é aumentada e a função da bomba é preservada. No entanto, devido à disfunção diastólica, a pressão diastólica final também é aqui aumentada. “A perfusão deste paciente é normal. Ela é quente. E no entanto ela está sobrecarregada de volume”, resumiu o Prof. Suter e sublinhou: “Mas não precisa de nenhum aparelho para julgar isto, apenas dos seus olhos e das suas mãos”.
Exame clínico
Antes de o doente apresentar sintomas de insuficiência cardíaca, muita coisa já aconteceu. É por isso que o Prof. Suter se referiu à imagem de um iceberg (Fig. 1). Um dos primeiros sinais de insuficiência cardíaca é o aumento do LVEDP, manifestado por um terceiro som cardíaco na auscultação. A subsequente sobrecarga de volume pulmonar pode ser muito bem demonstrada radiologicamente. Só quando ocorre edema alveolar é que os pacientes se queixam de dispneia, ortopneia e dispneia nocturna paroxística. “Pergunte ao doente se, quando ele vai à casa de banho durante a noite, pode deitar-se de novo na cama imediatamente a seguir. O doente com dispneia nocturna paroxística dir-lhe-á que não pode e que tem de esperar 10-15 minutos, caso contrário terá problemas respiratórios enquanto estiver deitado”, explicou o Prof.
O estado dos fluidos é avaliado clinicamente por veias do pescoço e edema periférico, perfusão por temperatura do paciente. “Tenho sempre uma boa razão para apertar a mão aos meus pacientes quando os saúdo”, sublinhou o Prof. Suter. Ao avaliar estes dois parâmetros, os pacientes podem ser facilmente classificados (Fig. 2) e encaminhados para o tratamento adequado (Fig. 3). Os pacientes com excesso de volume que são quentes, ou seja, cuja perfusão é boa, são tratados principalmente com diuréticos. Nos que têm frio, a perfusão deve primeiro ser melhorada, por exemplo, com um inibidor da ECA, antes do estado de volume ser optimizado com diuréticos. Um desafio terapêutico é apresentado pelos pacientes raros que não estão sobrecarregados de volume, mas que são frios.
Tratamento do HF-REF
Diuréticos: Devido à farmacocinética, os diuréticos devem ser administrados várias vezes ao dia. A torasemida, que tem uma meia-vida ligeiramente mais longa do que a furosemida (6 horas vs. 2,7 horas), provou ser mais eficaz na prática. “Quando falamos de diuréticos, também temos de falar de sal”, diz o Professor Suter. Os pacientes que são apenas compensados podem descompensar de forma aguda apenas devido ao consumo excessivo de sal (por exemplo, fondue, sopa), razão pela qual é muito importante explicar isto aos pacientes. Embora a restrição de sal seja da maior importância, a restrição de fluidos não faz sentido. Uma boa medida do estado do volume é o peso, que deve ser verificado diariamente.
Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina: Uma vez equilibrado o estado do volume, os vasodilatadores (inibidores da ECA ou, se intolerantes, bloqueadores dos receptores de angiotensina) são utilizados num segundo passo. É importante lembrar que praticamente todos os efeitos secundários (aumento de creatinina e parâmetros de retenção, ortostatismo) destes medicamentos são causados pela desidratação do paciente. “Se der inibidores da ECA ao paciente, deixe-os mais no lado molhado”, aconselhou o Prof. Suter.
β-bloqueador: Assim que o paciente estiver clinicamente estável, as directrizes actuais do Grupo de Trabalho Suíço sobre Insuficiência Cardíaca recomendam a administração de um cardioselectivo β-bloqueador [3]. Isto deve ser iniciado com uma dose baixa, mas depois aumentada até à dose máxima tolerada. O principal efeito de β-blockade é tonificar o coração a fim de induzir “remodelação invertida”, ou seja, tornar o coração novamente mais pequeno e assim mais eficiente. Ao dosear o bloqueador β, no entanto, é sempre importante ter em mente que o desempenho depende do débito cardíaco, que é aumentado sob stress através de um aumento do pulso. Se um paciente se torna demasiado bloqueado em β, o seu desempenho diminui devido à incompetência cronotrópica. Os pacientes mais velhos, que muitas vezes já têm disfunção dos nós sinusais, estão particularmente em risco.
Antagonistas da aldosterona: Para pacientes ainda sintomáticos (NYHA ≥2) mesmo com terapia prolongada com diuréticos, inibidores da ECA e bloqueadores ββ e com uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo ≤35%, também deve ser administrado um antagonista da aldosterona.
Ivabradina: Se o doente ainda for sintomático e tiver taquicardia sinusal de >70/min (mas não fibrilação atrial), as directrizes acima mencionadas recomendam a administração adicional de ivabradina, o que parece beneficiar os doentes em que o bloqueador β não pode ser doseado ao máximo [4, 5].
Tratamento de HF-PEF
As directrizes dizem muito pouco sobre o tratamento da insuficiência cardíaca com preservação da função da bomba. Antes de mais, a doença subjacente (hipertensão, diabetes, isquemia miocárdica, obesidade) deve ser tratada de forma óptima. Sintomaticamente, a pressão de enchimento é reduzida com a ajuda de diuréticos . O equilíbrio do estado do fluido é particularmente importante nestes pacientes, mas o controlo do ritmo e a manutenção de um ritmo sinusal são também de grande importância. “E que mais podemos oferecer a estes pacientes?” perguntou Suter. “Infelizmente, quase nada. Existem actualmente poucas provas de que estes pacientes beneficiariam de inibidores da ECA, sartans ou bloqueadores do β, excepto para tratar qualquer hipertensão arterial subjacente”.
Fonte: “Molhado e Frio? Update of heart failure therapy”, palestra principal 1 na 15ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Medicina Familiar (KHM), 20-21 de Junho de 2013, Lucerna
Literatura:
- McMurray JJ, et al: Comité ESC para Directrizes Práticas. Orientações CES para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica 2012: A Task Force para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Desenvolvido em colaboração com a Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
- Kitzman DW, et al.: Importância da insuficiência cardíaca com função sistólica preservada em pacientes > ou = 65 anos de idade. CHS Research Group. Estudo da Saúde Cardiovascular. Am J Cardiol 2001; 87: 413-419.
- www.heartfailure.ch
- Swedberg K, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): um estudo randomizado controlado por placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
- Böhm M, et al: A frequência cardíaca como factor de risco na insuficiência cardíaca crónica (SHIFT): a associação entre a frequência cardíaca e os resultados num ensaio controlado por placebo aleatorizado. Lancet 2010; 376: 886-894.
