A síndrome do túnel cárpico (CTS) é a neuropatia focal mais comum, geralmente sem uma causa específica. O adormecimento nocturno da mão, especialmente dos dedos I-IV, combinado com a dor, bem como o desaparecimento dos sintomas simpático-tomáticos após o aperto da mão é praticamente patogénico para uma síndrome do túnel do carpo. Em primeira instância, medidas conservadoras como o uso de uma tala de pulso volar durante a noite estão em primeiro plano. Em caso de aumento dos sintomas de CTS, falha de medidas conservadoras ou perturbações sensoriais persistentes e/ou paresia do músculo raptor de pollicis brevis, está indicada a descompressão cirúrgica. A avaliação pré-operatória neuro(myo)gráfica é geralmente obrigatória.
Os pacientes com doenças do sistema nervoso periférico são frequentemente encaminhados para avaliação neurológica. Na minha prática, estas são predominantemente neuropatias focais, tais como lesões cervicais e lombares radiculares, síndrome do túnel do carpo (CTS) e neuropatia ulnar. Um pouco mais raras são as lesões do nervo axilar, o nervo radial, o nervo peroneal comum e o nervo cutâneo lateral (meralgia paraestésica), bem como a paresia facial periférica. Neste artigo, gostaria de me limitar à neuropatia focal mais comum, a síndrome do túnel do carpo (CTS), e de vos apresentar o exame electromiográfico. Afinal de contas, este é o “core business” de um neurologista.
Sintomas e causas da síndrome do túnel cárpico
A lesão não traumática mais comum do nervo periférico é a síndrome do túnel do carpo. Trata-se de uma compressão crónica do nervo mediano no túnel do carpo ao passar sob o retinaculum flexorum (Fig. 1a e b).
A síndrome do túnel cárpico é a síndrome de estreitamento mais comum e é responsável por cerca de 45% de todos os danos nervosos não-traumáticos. A incidência é relatada de forma diferente na literatura. O risco de contrair a doença é de 8-10%, sendo que as mulheres contraem a doença cerca de duas vezes mais vezes do que os homens. O CTS ocorre principalmente entre os 40 e 50 anos de idade.
Um sintoma típico é a “braquialgia paraesthetica nocturna”, que ocorre frequentemente de um dos lados no início. As pessoas afectadas acordam à noite com parestesia e uma sensação de inchaço em toda a mão. Os dedos rígidos que se sentem inchados e apertados e a dor que se estende até ao ombro são frequentemente relatados. Apertar e massajar a mão provoca inicialmente o desaparecimento dos sintomas. Durante o dia, os mesmos sintomas ocorrem durante certas actividades como tricotar, conduzir um carro, uma bicicleta ou uma motocicleta. Uma história das queixas CTS clássicas acima mencionadas é praticamente patognomónica. Mais tarde, persistem paraestesia e distúrbios sensoriais, especialmente na ponta dos dedos do polegar, dedos indicador e médio, e ocorre a fraqueza motora dos músculos da entãoar e a atrofia da entãoar (Tab. 1).
Mais difíceis são as situações (geralmente designadas por reumatologia) em que há cervicobraquialgia devido a artrose, poliartrite ou reumatismo de tecidos moles. Anamnésticamente, existe normalmente uma síndrome de dor envolvendo o pescoço, ombro, braço e mão em ambos os lados.
As parestesias estendem-se normalmente para além da mão e são também relatadas nos braços.
Há muitas causas possíveis na literatura. CTS pode ser o resultado de uma fractura do raio distal, de uma massa do túnel do carpo (gânglios, lipomas), de uma variante anatómica ou ocorrer no contexto de poliartrite crónica, diabetes mellitus ou hipotiroidismo (Quadro 2) . Na maioria dos casos, porém, nenhuma causa específica pode ser verificada.
Os sintomas típicos de CTS são conhecidos da maioria dos médicos de clínica geral e são tratados pela primeira vez de forma conservadora, usando uma tala de pulso volar à noite ou por infiltração local de esteróides, antes de o paciente ser encaminhado ao neurologista para um exame e cirurgia EMG.
Exame neurológico e neurominográfico
Se o paciente tem um historial de sintomas clássicos da síndrome do túnel do carpo e nenhuma doença concomitante como a diabetes mellitus ou uma condição reumatológica, limito-me ao exame neurológico da coluna cervical e das extremidades superiores. O exame clínico e electromiográfico serve não só para detectar a síndrome do túnel do carpo, mas também para excluir outras causas, em particular uma lesão radicular cervical das raízes nervosas C6 e C7. Após o exame clínico, é sempre realizada uma neurografia motora e sensorial do nervo mediano e normalmente também do nervo ulnar. Durante a neurografia motora do nervo mediano, é feito um chumbo sobre o músculo raptor de pollicis brevis. O nervo mediano é estimulado ligeiramente proximal ao túnel do carpo e na região do ramo do braço. (Fig. 2a).
A amplitude do potencial cumulativo motor, a latência motora distal (o tempo necessário para que o nervo mediano seja estimulado ligeiramente proximal ao túnel do carpo até que o potencial cumulativo motor apareça sobre o músculo raptor pollicis brevis) e a velocidade de condução motora são medidas (Fig. 2b).
A neurografia sensível pode ser realizada em técnica ortodrómica ou antidrómica, embora eu prefira rotineiramente a técnica antidrómica (Fig. 3a). O potencial de acção nervosa sensível é registado a partir de um dedo mediano, por exemplo, o dedo médio ou indicador ou ambos os dedos. (Fig. 3b). A irritação ocorre na área da volatilidade e distal ao túnel do carpo. O estímulo muito breve da corrente é algo desagradável para os pacientes examinados, mas geralmente é bem tolerado. No caso de fraqueza thenar clinicamente óbvia ou atrofia thenar visível e falta de potencial motor cumulativo sobre o músculo raptor pollicis brevis, é também realizado um exame miográfico do músculo raptor pollicis brevis e do músculo pronador quadratus ou pronador teres. Um eléctrodo de agulha é inserido no músculo. O exame miográfico é desconfortável para os pacientes.A extensão da avaliação electromiográfica depende dos resultados clínicos e também é provável que varie um pouco de examinador para examinador, dependendo da escola. Não existem actualmente directrizes internacionalmente reconhecidas para avaliar a gravidade da síndrome do túnel do carpo (por exemplo, suave, moderada, grave, óbvia, pronunciada, etc.) – e, consequentemente, é provável que varie um pouco dependendo do examinador. A velocidade de condução sensorial ligeiramente mais lenta no segmento cárpico com parâmetros que de outra forma não seriam notáveis é geralmente classificada como CTS neurograficamente suave. Se todos os parâmetros neurográficos motores(latência motora distal acentuadamente prolongada, pequeno potencial cumulativo motor) e os parâmetros neurográficos sensoriais(velocidade de condução sensorial acentuadamente diminuída no segmento cárpico, pequeno potencial sensorial de amplitude do nervo) forem patológicos e se for possível detectar sinais de denervação no brevis raptor pollicis, o CTS é classificado como grave ou marcado. O nível subjectivo de sofrimento nem sempre está correlacionado com os resultados electromiográficos. Por exemplo, há sempre pacientes que são consideravelmente prejudicados pela parestesia e pela dor, embora, do ponto de vista neurográfico, apenas uma STC leve esteja presente. Inversamente, há pacientes que primeiro relatam ao médico com atrofia evidente do esterno e défices sensoriais nos dedos volares I-III e no dedo anelar do lado ulnar.
É controverso em que ponto deve ser realizada a descompressão cirúrgica do nervo mediano. De acordo com uma recente revisão do CTS em farma-kritik, não existem estudos claros sobre as indicações cirúrgicas. De um ponto de vista pragmático, a resposta à questão da cirurgia parece-me mais simples: Pessoalmente, no caso de sintomas claros e progressivos de CTS e falha de medidas conservadoras, considero aconselhável uma descompressão cirúrgica precoce. A descompressão cirúrgica deve ser considerada, o mais tardar, na presença de sintomas de défice sensorial persistente.
Literatura:
- NEJM 2002; 346: 1807-1812.
- BMJ 2007; 335: 343-346.
- JAMA 2000; 283: 3110-3117.
- Síndrome do Túnel Cárpico, Directrizes da DGN; Estado: 14.11.2012; Publicado pela Sociedade Alemã de Neurologia, Georg Thieme Verlag.
- farma-críticos 2007; 9: 33-36.
- Vogt W: Síndrome do túnel do carpo – patogénese, diagnóstico e causa, aspectos médicos dos seguros. Lucerna 1998.
- Swiss Med Forum 2006; 6: 209-214.
- Swiss Med Forum 2004; 34: 565-588.
- Swiss Med Forum 2012; 12: 480-484.
