As doenças inflamatórias crónicas do intestino (DII) são doenças inflamatórias do intestino que ocorrem em episódios ou são contínuas. A doença de Crohn e a colite ulcerosa pertencem a este grupo de formas. “Don’t be afraid of guidelines” foi uma mensagem central do gastroenterologista Dr med. Ingo Mecklenburg do Hospital Universitário de Basileia, no workshop da SGIM sobre a terapia do IBD. O objectivo terapêutico não é apenas o alívio dos sintomas, mas o controlo completo da doença com remissão histológica.
Cerca de 15.000 pessoas na Suíça sofrem de doença inflamatória intestinal crónica (IBD). Para além de uma predisposição genética, são também discutidos factores ambientais para o desenvolvimento das doenças. Por exemplo, fumar aumenta o risco de desenvolvimento da doença de Crohn e também de um novo surto da doença. “As características de ambas as doenças incluem (por vezes sangrentas) diarreia e dor abdominal”, disse o Dr. med Ingo Mecklenburg no congresso da SGIM. A ocorrência de manifestações extraintestinais no sentido de artrites, alterações cutâneas e inflamações oculares também são possíveis.
Durante o decurso da DII, podem ocorrer várias complicações, razão pela qual é necessário um controlo precoce e sustentado da doença. Os pacientes com doença inflamatória intestinal são pacientes relativamente jovens, o que significa que os custos secundários da doença são muito elevados. Os dados extrapolados para a Suíça sugerem que os danos económicos causados pelo tratamento, perda de trabalho e reforma em resultado do IBD ascendem a mais de 300 milhões de francos suíços por ano. Uma vez que a colite ulcerosa e a doença de Crohn apresentam cursos inter e intra-individuais muito diferentes, utiliza-se a estratificação do risco e a terapia adaptada ao risco. Os factores de risco para um curso complicado na doença de Crohn são inflamação prolongada, idade inferior a 40 anos, uso de nicotina, doença perianal, manifestação do tracto gastrointestinal superior, manifestações extraintestinais e uso prolongado de esteróides. “Cada recaída na doença de Crohn leva a mais perturbações estruturais e deve ser tratada cedo e sem vudu”, diz o perito. O controlo da doença com cura da mucosa e remissão histológica (remissão profunda) é agora considerado o principal objectivo terapêutico.
Diagnóstico e curso
O diagnóstico da DII é feito por endoscopia e biopsia. Na doença de Crohn, as imagens endoscópicas do cólon e do íleo mostram lesões mucosas e vermelhidão irregular mesmo nas fases iniciais. Um episódio pode manifestar-se com ulcerações, fissuras ou fístulas. As estenoses são frequentemente uma consequência tardia de uma inflamação descontrolada. A localização e os resultados endoscópicos e patológicos conduzem ao diagnóstico. “A colite indeterminada tornou-se uma raridade no nosso país quando diagnosticada de acordo com as regras; em quase todos os casos, um diagnóstico claro pode ser feito o mais tardar durante o curso da doença”, salientou o Dr. Mecklenburg. E muito importante: todos os pacientes de Crohn devem também ser submetidos a uma gastroscopia, pois o estômago e o duodeno também podem ser afectados.
A determinação da calprotectina nas fezes é um método relativamente fiável e, portanto, não invasivo adequado para monitorizar o curso do IBD [1]. A calprotectina é uma proteína citoplasmática de leucócitos que é particularmente resistente à degradação enzimática no lúmen intestinal. Assim, a calprotectina fecal detecta a extensão da infiltração de granulócitos na luz intestinal, com o nível de leituras a correlacionar-se com a gravidade da doença. “Consequentemente, a medição da calprotectina nas fezes representa um marcador objectivo para avaliar a actividade inflamatória no IBD”, elaborou o Dr. Mecklenburg.
Os números sobre o curso da doença durante dez anos foram fornecidos por Solberg et al. [2] numa grande coorte na Noruega: 43% de retorno dos sintomas recidivantes, 19% de sintomas crónicos persistentes, 32% de sintomas crónicos recorrentes e 3% de aumento da intensidade dos sintomas. O curso da doença é imprevisível e muito diferente de pessoa para pessoa. A forma de recaída aguda do curso reflecte-se em recaídas agudas individuais que podem durar semanas e são interrompidas por fases de remissão que duram de semanas a anos.
Objectivo do controlo de doenças
Com terapia baseada em directrizes, não só os sintomas mas também a doença em si pode ser controlada (cura da mucosa, remissão histológica e normalização da qualidade de vida). “Temos clássicos da droga eficazes e alguns esperançosos em preparação”, diz o Dr. Mecklenburg com optimismo. Embora os dados mostrem que cerca de um terço dos pacientes também respondem a terapias placebo, apenas alguns conseguem uma remissão sustentada. A terapia do IBD é apresentada de forma transparente e prática nas directrizes da DGVS [3, 4] e da Organização Europeia de Crohn e Colite ECCO [5].
Para a colite ulcerosa, a mesalazina é ainda a primeira escolha. “Não vejo realmente quaisquer contra-indicações para a sua utilização”, diz o perito. As preparações retardadas com uma libertação dos ingredientes no cólon são um grande avanço. Só precisam de ser tomadas uma vez por dia (Salofalk®, Pentasa®). No proctitis, os pacientes seriam frequentemente inibidos de utilizar supositórios, enemas ou preparações de espuma no início. Contudo, uma vez que os doentes tenham superado a sua timidez, a eficácia convence-os, salientou o Dr. Mecklenburg. “Na recidiva aguda, a mesalazina oral e tópica continua a ser o medicamento mais eficaz para a colite ulcerosa ligeira a moderadamente grave”.
Na doença de Crohn, por outro lado, a eficácia da mesalazina não é comprovada pelos dados. Por conseguinte, só é utilizado em casos individuais. Na ileíte de Crohn, a budesonida (Budenofalk®) é estabelecida para terapia de indução e manutenção sob estreita supervisão clínica.
Levar mensagem para casa
- O IBD mostra um curso ondulado, o que torna difícil avaliar o prognóstico.
- Não existe uma terapia padrão.
- O objectivo terapêutico é a remissão sem esteróides com cura das lesões das mucosas.
- Os factores de risco sugerem um curso mais complicado num subgrupo de pacientes.
- Os doentes de alto risco beneficiam de uma terapia imunossupressora precoce.
- Qualquer terapia imunossupressora pode também induzir efeitos adversos, mas o benefício clínico supera em muito estes.
Fonte: Workshop sobre Doenças Intestinais Inflamatórias na 81ª Reunião Anual da SGIM, 29-31 de Maio de 2013, Basileia.
Literatura:
- Schoepfer AM et al: A calprotectina fecal está estreitamente correlacionada com a pontuação endoscópica simples para a doença de Crohn (SES-CD) do que CRP, leucócitos sanguíneos e o CDAI (índice de actividade da doença de Chron). Am J Gastroenterol 2010; 105: 162-169.
- Solberg IC et al: Curso clínico na doença de Crohn: resultados de um estudo de acompanhamento de dez anos com base na população norueguesa. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Dez; 5(12): 1430-1438.
- Dignass A. et al.: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa” 2011. www.dgvs.de.
- Hoffmann J. C. et al: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn” 2008. www.dgvs.de.
- www.ecco-ibd.eu.
