A insatisfação com a aparência e o comportamento alimentar, em combinação com perturbações da auto-estima, regulação das emoções e problemas nas relações, pode favorecer a ocorrência de perturbações alimentares durante as fases críticas da vida. Estudos recentes indicam uma incidência crescente de distúrbios alimentares psicologicamente induzidos. O CID-10 distingue entre anorexia (AN) e bulimia nervosa (BN), distúrbio alimentar binge e distúrbios alimentares não especificados. O diagnóstico precoce é necessário, tendo em conta os riscos. Um tratamento suficiente inclui psicoeducação, elementos orientados para a desordem e o tratamento de conflitos de fundo, tendo em conta a motivação para a terapia. Neste contexto, é indispensável uma cooperação integradora entre todas as partes interessadas.
As perturbações alimentares afectam mais mulheres do que homens e são mais comuns nos países industrializados desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento. Um estudo encomendado pelo Gabinete Federal de Saúde Pública Suíço mostrou prevalências vitalícias de anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) em mulheres de 1,2% e 2,4%, e 0,2% e 0,9% em homens, comparáveis aos estudos internacionais [1]. Os grupos de risco incluem atletas nos desportos estéticos e de resistência e pacientes com diabetes mellitus tipo I associados ao BN. Os distúrbios alimentares começam geralmente na adolescência com um pico de início de AN de cerca de 16 anos e para o BN de 18-19 anos. A taxa de mortalidade de 10 anos de cerca de 5% (suicídios, infecções, complicações cardiovasculares) é mais de dez vezes maior do que na população em geral. O curso a longo prazo do BN é geralmente mais favorável do que o do AN, embora as atitudes atípicas e o comportamento alimentar conspícuo persistam frequentemente.
Perturbações
O que a anorexia e a bulimia nervosa têm em comum é um medo claro de ser demasiado gordo e uma luta pronunciada pela “magreza”.
Na anorexia nervosa, o peso corporal é 15% inferior ao peso previsto para sexo, altura e idade (IMC adulto <17,5 kg/m2). A perda de peso é auto-induzida e mantida através da restrição da quantidade de alimentos consumidos, evitando alimentos com elevado teor calórico e outras medidas como o exercício excessivo. A desnutrição conduz à disfunção endócrina, especialmente do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. É feita uma distinção entre uma forma restritiva e uma forma bulímica de AN, na qual ocorre uma alimentação em excesso seguida de medidas contra-reguladoras.
A bulimia nervosa caracteriza-se por uma preocupação constante com a comida e um desejo irresistível por comida, o que leva a episódios de compulsão alimentar que são experimentados como incontroláveis. Quantidades excessivas de alimentos são consumidas num período de tempo muito curto. Devido ao medo de ganhar peso, os pacientes contrariam isto através de vómitos auto-induzidos, comportamento alimentar restritivo, abuso de medicação e exercício excessivo. A auto-estima está fortemente dependente da própria imagem corporal.
Detecção precoce e diagnóstico psiquiátrico
O reconhecimento precoce de um distúrbio alimentar é crucial para o sucesso posterior do tratamento. Para além de determinar a altura e o peso do corpo, perguntas de rastreio como, por exemplo:
- Está satisfeito com os seus hábitos alimentares?
- Está preocupado com o seu peso ou dieta?
- O seu peso afecta a sua auto-estima?
- Está preocupado com a sua figura?
- Come em segredo?
- Vomita quando se sente desconfortavelmente cheio?
- Preocupa-o porque por vezes não consegue parar de comer?
O diagnóstico de um distúrbio alimentar relevante para o tratamento deve ser feito de acordo com os critérios do CID-10 (Tab. 1 e 2), ou DSM-IV.
Para uma avaliação mais aprofundada da psicopatologia específica, recomenda-se o uso de guias de entrevista estruturados, por exemplo o Eating Disorder Examination [2] ou o Eating Disorder Inventory [3].
Diagnóstico diferencial e comorbidade
Sintomas de distúrbios alimentares como perda de peso e hábitos alimentares conspícuos também podem ocorrer no contexto de outras doenças psiquiátricas, por exemplo, distúrbios afectivos, esquizofrenia ou distúrbios obsessivo-compulsivos. Nesses casos, a perda de peso é involuntária. A perturbação do esquema corporal e a importância da figura e do peso para a auto-estima também estão ausentes.
As perturbações afectivas co-mórbidas, ansiedade e perturbações obsessivo-compulsivas, abuso de substâncias e perturbações de personalidade do tipo limítrofe, ansioso-evitante e obsessivo-compulsivo estão frequentemente presentes em AN e BN, o que influencia o desenvolvimento e o curso.
Complicações médicas e diagnósticos
A desnutrição persistente e a subnutrição, a alimentação em excesso e o vómito levam a numerosas sequelas físicas (Tab. 3). A fim de reconhecer o perigo vital e as possíveis complicações no tempo e de excluir causas físicas, deve ser efectuado um diagnóstico médico exaustivo no início (Tab. 4).
Um peso com um IMC inferior a 13 kg/m2, ou uma rápida perda de peso de mais de 30% do peso inicial no prazo de três meses, é considerado um indicador de perigo importante.
Factores de risco e modelos de perturbação
O desenvolvimento e manutenção dos distúrbios alimentares são explicados de forma multifactorial. Um resumo é dado pelo modelo de transdiagnóstico da Fairburn [4] (Fig. 1). Os principais factores de risco são o ideal sócio-cultural de magreza, insatisfação com a própria aparência e figura, e comportamento alimentar.
A atractividade física é uma fonte essencial de auto-estima feminina. Durante o desenvolvimento de uma identidade separada na adolescência, ser magra pode tornar-se uma fonte exclusiva de auto-estima para algumas mulheres.
Um conceito de auto-estima negativa, como um impulso perfeccionista a alcançar, está bem documentado como um factor de risco. As dificuldades na regulação das emoções podem contribuir e ser compensadas por um distúrbio alimentar, quer evitando emoções desagradáveis a um peso baixo, quer lidando com elas através de uma alimentação em excesso.
A nível individual, experiências de aprendizagem (por exemplo, distúrbios alimentares na primeira infância), factores biológicos, um distúrbio do esquema corporal e características cognitivas são considerados factores de risco. Descreve um estilo de pensamento pré-existente e duradouro, caracterizado pela obsessão com os detalhes, rigidez e pouca flexibilidade.
O comportamento alimentar subjacente são padrões de pensamento irracionais sob a forma de abstracção selectiva, generalização, exagero e pensamento mágico. Finalmente, certos padrões de relacionamento familiar (enredamento, rigidez, sobreprotecção, prevenção de conflitos e construção de coligações de mudança) são discutidos em relação aos distúrbios alimentares.
O início de AN ou BN é frequentemente precedido por eventos externos (por exemplo, experiências de separação e perda, medo de falha de desempenho, doença física, observações críticas de pessoas próximas, objectivos desportivos), que estão associados a esforços de ajustamento que a pessoa afectada não sente à altura na altura.
A alteração do comportamento alimentar em AN e BN provoca alterações psicológicas e físicas pronunciadas, que por sua vez levam à perpetuação da doença.
contribuir para a manutenção da doença. Estudos sobre temas alimentares demonstraram que a desnutrição por si só conduz a uma forte preocupação mental com a alimentação e a uma abordagem bizarra à alimentação. As reacções fisiológicas resultantes da desnutrição intensificam a sensação de fome voraz e, assim, provocam um aumento do consumo excessivo. Isto aumenta o medo do aumento de peso em pacientes desordenados e o consequente comportamento alimentar restritivo. Psicologicamente, o humor depressivo e a irritabilidade desenvolvem-se ao longo do tempo, bem como a deficiência cognitiva. Devido ao comportamento alimentar anormal e aos sentimentos de vergonha pronunciados, as pessoas afectadas retiram-se socialmente e restringem os seus outros interesses, de modo que as experiências que aumentam a auto-estima estão ausentes e reforçam a tentativa de estabilizar a auto-estima através do controlo da figura e da aparência.
Terapia da anorexia e bulimia nervosa
Para o tratamento de perturbações alimentares, a eficácia de diferentes métodos terapêuticos foi investigada em estudos: terapia cognitiva comportamental, terapia familiar, métodos psicodinamicamente orientados, psicoterapia interpessoal e terapia dialéctica-comportamental. Devido a pequenas amostras, uma elevada taxa de abandono, exclusão de doentes com um subpeso pronunciado e falta de estudos comparativos, não é actualmente possível uma avaliação clara. No entanto, uma abordagem orientada para a desordem revelou-se superior a uma abordagem não específica. As recomendações seguintes baseiam-se principalmente nas directrizes S3 para o diagnóstico e tratamento de distúrbios alimentares [5].
Motivação e relação terapêutica
Por parte dos pacientes, existe geralmente uma ambivalência pronunciada em relação às mudanças terapêuticas tendo em conta as terapias anteriores mal sucedidas, sentimentos de orgulho sobre a sua própria disciplina, o carácter identitário do distúrbio alimentar, bem como sentimentos de vergonha e medo. Isto requer o apoio permanente da motivação da terapia. Úteis são a derivação conjunta de um modelo de desordem individual, bem como a discussão aberta e sem juízos de valor das oportunidades e riscos da terapia com base em informações detalhadas. Na relação terapêutica é importante encontrar um equilíbrio entre a compreensão empática, por um lado, e o estabelecimento de limites ou consequências, por outro. O objectivo é cooperar com o doente no âmbito do planeamento do tratamento conjunto. Os recursos intelectuais e criativos existentes devem ser tomados de forma apreciativa.
Elementos de tratamento
O tratamento das desordens alimentares deve incluir elementos psico-educacionais e orientados para a desordem. A fim de conseguir uma regressão rápida das sequelas somáticas e psicológicas, o objectivo é normalizar o peso o mais rapidamente possível a curto prazo no caso de AN e o comportamento alimentar no caso de BN. A terapia da imagem corporal aborda a percepção distorcida do próprio corpo, as emoções e cognições negativas relacionadas com o corpo sobre a figura, aparência e peso, bem como o comportamento disfuncional de evitar e controlar o comportamento corporal, que têm uma influência prognóstica desfavorável sobre o distúrbio alimentar. A longo prazo, a abordagem das áreas problemáticas subjacentes é crucial para um tratamento eficaz. Estes incluem baixa auto-estima, esforço perfeccionista para a realização, necessidade de autonomia, falta de independência, problemas no distanciamento da casa dos pais e nas relações com outras pessoas, bem como perturbações na regulação das emoções. Os pacientes são apoiados a recuperar o atraso em relação às medidas de desenvolvimento que não foram tomadas a fim de alcançar a integração social.
Especialmente com crianças e adolescentes, a família deve ser envolvida no tratamento, e com os adultos, os parceiros, a fim de dar uma ajuda concreta para lidar com o comportamento alimentar perturbado e para esclarecer e trabalhar os aspectos funcionais.
Tratamento
Nenhum critério claro para a escolha do tratamento preferido pode ser derivado do estado actual dos estudos. Em princípio, o tratamento ambulatório deve ser procurado primeiro. Em doentes com um peso inferior ao normal (IMC <15 kg/m2) ou uma rápida perda de peso superior a 30% do peso inicial nos últimos seis meses, é preferível um tratamento em regime de internamento. Durante este período, a restituição completa do peso deve visar, se possível, a fim de minimizar o risco de voltar a perder peso. Outros critérios de indicação para tratamento hospitalar são:
- Mudança insuficiente no ambiente de ambulatório ou de creche
- Falta de opções de tratamento ambulatorial perto de casa
- Pronunciada comorbidade mental ou física, suicidio
- Gravidade da doença (habituação pronunciada, comportamento alimentar caótico)
- Conflitos significativos no ambiente social e familiar.
Anorexia nervosa
Estudos sobre o tratamento de AN mostram provas moderadas a baixas de aumento de peso.
No tratamento de AN, deve ter-se em conta que o processo de cura ocorre geralmente durante um período de tempo mais longo e envolve vários episódios de tratamento. Isto exige uma cooperação integradora de todos os intervenientes no âmbito de um plano de tratamento global.
O tratamento deve ser adaptado ao estado do paciente. Inicialmente, é necessária uma estrutura clara e um enfoque no peso e nos alimentos. Só quando há peso suficiente e a capacidade necessária para se concentrar podem ser abordados tópicos emocionalmente significativos. Em cursos crónicos com duração superior a sete anos, recomenda-se que se concentre na minimização das complicações psicológicas e somáticas e na melhoria da qualidade de vida em geral.
O objectivo principal é normalizar o peso, visando um peso alvo com um IMC de pelo menos 18,5 kg/m2. No regime de internamento, são recomendados ganhos de peso semanais de 500-1000 g, no regime de ambulatório 200-500 g. As quantidades de alimentos são baseadas no curso do peso. Para este fim, os pacientes devem ser pesados regularmente de manhã com roupa leve. Relativamente à composição nutricional, aplicam-se as recomendações habituais da sociedade da nutrição. Os alimentos que tenham sido evitados devem ser gradualmente reintroduzidos na dieta.
Inicialmente, pode haver uma tendência marcada para o edema como parte de uma síndrome de pseudo-Bartter, que provoca um aumento de peso sem uma alteração substancial da massa corporal. Em doentes com estados de fome prolongada, a hipofosfatemia (<2,5 mg/dl) pode ocorrer quando a ingestão alimentar é retomada, com o risco de um síndroma de alimentação com risco de vida (mielose, insuficiência cardíaca, arritmia, turvação da consciência), o que requer controlos regulares e substituição oral, se necessário. Podem ser considerados, no início, alimentos suplementares para goles. A alimentação por tubo só deve ser utilizada em casos individuais críticos a curto prazo para se alcançar um estado nutricional adequado.
Para a fase de ganho de peso, são celebrados contratos terapêuticos com os pacientes em que são feitos acordos claros relativamente ao ganho de peso necessário e às consequências se este for alcançado ou não no sentido da gestão de contingência.
As drogas psicotrópicas não têm efeito comprovado no aumento de peso; no caso de constante circlagem mental ou hiperactividade pronunciada, a administração temporária de neurolépticos em doses baixas pode ser considerada. Os antidepressivos podem ser utilizados para estados de humor depressivos persistentes.
Bulimia nervosa
Os pacientes com BN têm frequentemente um historial biográfico de negligência emocional, experiência de violência física e sexual, padrões problemáticos de comunicação familiar, e um historial familiar de distúrbios psiquiátricos. O distúrbio alimentar é normalmente parte de um distúrbio psiquiátrico complexo, que deve ser tido em conta no planeamento terapêutico.
A eficácia dos procedimentos psicoterapêuticos é considerada boa no que diz respeito à redução do consumo excessivo, vómitos, abuso de laxantes e depressividade. Os efeitos médios são mostrados no que diz respeito à procura de magreza e insatisfação com a figura e aparência.
As abordagens de auto-ajuda, baseadas principalmente na terapia cognitiva-comportamental, representam outra alternativa no sentido de uma abordagem por etapas com efeitos mais pequenos mas claramente demonstráveis.
O principal objectivo no tratamento do BN é alterar o comportamento alimentar contido entre episódios de compulsão alimentar de tal forma que não ocorram estados de privação fisiológica e psicológica que favoreçam a ocorrência de episódios de compulsão alimentar. Uma dieta equilibrada baseada nas próprias necessidades do paciente é gradualmente estabelecida com os pacientes. Utilizando métodos de auto-observação (protocolos alimentares), são orientados para reconhecer os estímulos psicológicos e psicossociais do binge eating e das medidas contra-regulatórias, e aprender estratégias alternativas para lidar com as emoções desagradáveis. As exposições complementares são feitas aos alimentos que costumavam desencadear o binge eating.
Farmacoterapeuticamente, a administração de inibidores de recaptação de serotonina pode ser considerada, especialmente num contexto de humor depressivo e ansiedade frequentes, sendo de esperar apenas um efeito menor sobre a sintomatologia central com uma ligeira redução dos ataques alimentares. O único medicamento aprovado para esta indicação na Suíça é a fluoxetina, com uma dose recomendada de 60 mg/dia. Um ensaio de tratamento deve ser dado durante pelo menos quatro semanas e continuar durante 9 a 12 meses se houver uma boa resposta.
Literatura:
- Schnyder U, et al.: Prevalência de desordens alimentares na Suíça. Encomendado pelo Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH). 2012. contrato nº 09.006170/204.001/-675 e 10.005736/204.0001/-782.
- Hilbert A, et al: Eating Disorder Examination: versão em língua alemã da entrevista sobre distúrbios alimentares estruturados. Diagnostica 2004. 50: 98-106.
- Paul T, Thiel A.: EDI-2. Eating Disorder Inventory-2. Göttingen Hogrefe, 2004.
- Fairburn CG.: Terapia Cognitiva Comportamental e Transtornos Alimentares. Schattauer Verlag, 2011.
- Sociedade Alemã de Medicina Psicossomática e Psicoterapia. Directrizes do Colégio Alemão de Medicina Psicossomática para o diagnóstico e tratamento de distúrbios alimentares. 2010 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-026l_S3_Diagnostik_Therapie_Essstörungen.pdf.
