O rastreio e a anamnese sexual ganham em importância

A Suíça ocupa uma posição de topo inglesa na Europa no que diz respeito à incidência da sífilis. O artigo seguinte mostra quais as doenças venéreas que podem ser bem tratadas e de que trata a importância da anamnese sexual.

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são um problema significativo para a medicina e a saúde pública. Afectam desproporcionadamente pessoas com contactos de alto risco (especialmente homens que têm relações sexuais com homens [MSM] ), mulheres e pessoas marginalizadas, razão pela qual as ISTs têm sido o foco da política de saúde europeia durante anos. Na Suíça, também houve um aumento de DST durante anos, que foi observado durante dez anos para a sífilis, por exemplo, e que tem continuado para a gonorreia desde 1996.

Importância da DST

Mais de 30 agentes patogénicos de transmissão sexual são conhecidos em todo o mundo, que incluem bactérias, vírus, fungos, protozoários e ectoparasitas (Tab. 1). Só desde 1975, doze agentes patogénicos foram recentemente descobertos, incluindo, por exemplo, os vários micoplasmas – especialmente o Mycoplasma genitalium -, o vírus do herpes humano tipo 8, o vírus da hepatite C, bactérias como o Mobiluncus e, como o agente patogénico mais importante, o VIH. O facto de em 20-50% dos doentes com uretrite o patogéneo responsável não poder ser determinado [1, 2] fala da possibilidade de certos germes ainda não serem conhecidos ou de o seu significado ainda não ter sido reconhecido. Recentemente, foram publicados artigos que salientam, por exemplo, a importância dos vírus do grupo do herpes, como o Epstein-Barr ou o herpes simples [3], ou também os adenovírus [4] como factores causadores da uretrite. As infecções são mais frequentemente transmitidas sexualmente com papilomavírus humanos (HPV), vírus do herpes, clamídia e gonococos, enquanto as infecções com hepatite B, VIH ou sífilis ocorrem comparativamente com menos frequência. De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005), existem 448 milhões de DSTs (curáveis) (sífilis, gonorreia, infecção por clamídia e tricomoníase) por ano entre as crianças entre os 15-49 anos de idade em todo o mundo. Com diagnóstico e terapia adequados, estas doenças são curáveis com antibióticos eficazes, com a limitação do assustador problema de resistência na gonorreia [5].

No entanto, um diagnóstico e tratamento inadequados podem ter consequências graves para as pessoas afectadas, mas também para as gravidezes e os recém-nascidos. A sífilis precoce não tratada na gravidez leva, em mais de 60% dos casos, à transmissão ao recém-nascido com consequências fatais em mais de um terço e por vezes pronunciadas, mudanças estigmatizantes. Também se deve esperar novamente Lues connata na Suíça, razão pela qual o rastreio comparativamente pouco dispendioso deve ser realizado durante a gravidez [6]. No recém-nascido, as consequências neurológicas a longo prazo mais graves ou a morte podem também resultar de uma infecção por herpes simplex (herpes neonatorum). As complicações mais importantes nas mulheres são a infecção ascendente, a gravidez extra-uterina e a infertilidade, especialmente no caso de infecção por clamídia. Além disso, as DST (HPV, hepatite B) são co-factores importantes no desenvolvimento de doenças malignas. Para todas as DSTs – e em maior medida para as formas ulcerativas(Fig. 1) – é também importante que estejam associadas a um risco acrescido de aquisição e transmissão do VIH [7].

Após uma incidência claramente decrescente das IST clássicas poder ser documentada na Europa Ocidental no início dos anos 90, as tendências desde 1995 mostram novamente um aumento da ocorrência, o que também poderia ser confirmado na Suíça com um atraso pelos dados de vigilância disponíveis [8, 9]. De acordo com a FOPH (notificação laboratorial obrigatória de infecções por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, bem como hepatite A, B, C e VIH), também se pode esperar uma tendência ininterrupta nas DSTs clássicas para 2013 [10].

Fig. 1: Úlcera superficial isolada com herpes genital recorrente

Encorajando desenvolvimentos na infecção por HPV

Publicações promissoras da Austrália conseguiram documentar uma redução maciça na incidência de condilomas acuminados em mulheres jovens que foram vacinadas com a vacina quadrivalente HPV (contra os tipos 6, 11, 16, 18). De forma encorajadora, houve também uma redução acentuada de condilomas em homens da mesma idade, mas não em idosos não vacinados e em homens homossexuais [11]. Esta tendência poderia ser geralmente confirmada para a Austrália na rede nacional de vigilância [12]. Pela primeira vez, pôde também ser demonstrada uma redução das alterações genitais relacionadas com o HPV em homens vacinados [13] e uma diminuição da incidência de alterações citológicas cervicais em mulheres vacinadas [14]. Até que ponto estes dados encorajadores podem ser transferidos para a Suíça, que tem uma taxa de vacinação muito inferior à da Austrália, só o tempo o dirá.

Para além das alterações anogenitais, deve também ser considerada a possibilidade de infecção oral. Recentemente, foi demonstrada uma prevalência de infecções orais por HPV de 6,9% de indivíduos saudáveis com idades compreendidas entre os 14-69 anos nos EUA(Fig. 2).

Fig. 2: Condilomas acuminados do lábio

Outro aspecto positivo é o desaparecimento quase completo da pediculose púbica da prática clínica diária. Contudo, isto reflecte meramente a tendência actual de depilação genital.

Desenvolvimentos preocupantes

De acordo com estimativas da OMS, 106 milhões de pessoas em todo o mundo são afectadas por uma infecção gonocócica todos os anos. Desde 1996, a incidência de gonorreia na Suíça tem vindo a aumentar praticamente de forma linear todos os anos. Até agora, isto poderia ser aceite sem consequências, uma vez que a infecção poderia ser curada sem problemas com a correcta escolha e administração do antibiótico. Nos últimos anos, contudo, tem havido um desenvolvimento assustador da resistência, o que leva justificadamente a que o medo actual da gonorreia já não seja tratável no futuro [5]. Apenas a terceira geração de cefalosporinas deve ainda ser utilizada aqui, embora uma proporção rapidamente crescente de estirpes com concentrações inibitórias mínimas aumentadas possa também ser observada nas formas administradas oralmente, embora isto ainda não tenha sido observado na Suíça. Consequentemente, em Agosto de 2012, os Centros de Controlo de Doenças de Atlanta já não recomendam cefalosporinas perorais como a cefiximina como droga de eleição [15]. Nesta situação, apenas ceftriaxona 1× 250-500 mg i.m. pode ser recomendada. Além disso, as directrizes americanas, britânicas, alemãs e europeias (IUSTI) prevêem a administração simultânea de 1-2 g de azitromicina por os (em alternativa doxiciclina 2×100 mg durante 7 dias) para contrariar o desenvolvimento da resistência com base em considerações teóricas [15, 16]. Infelizmente, as recomendações de dosagem não são uniformes e têm sido alteradas repetidamente nos últimos meses.

Na uretrite, a proporção crescente de casos causados pelo Mycoplasma genitalium também deve ser mencionada, o que resulta em dificuldades diagnósticas e terapêuticas [17]. Por um lado, o diagnóstico não pode ser feito culturalmente, como acontece com outros micoplasmas, mas exclusivamente por PCR; por outro, a resposta insuficiente à doxiciclina deve ser mencionada, razão pela qual o tratamento com azitromicina é preferível para este agente patogénico [18]. A terapia da uretrite de acordo com o agente patogénico causador está listada no Quadro 2. O comportamento biológico e as taxas de infecção são comparáveis aos da Chlamydia trachomatis. A importância deste patogéneo também para as infecções do tracto genital feminino está a receber cada vez mais atenção na literatura [19]. O Quadro 3 lista uma possível abordagem para pacientes com uretrite.

De acordo com uma comparação feita pelo Instituto Robert Koch, a Suíça ocupa uma posição de topo inglesa na Europa no que diz respeito à incidência de sífilis [20]. Enquanto países vizinhos como a Alemanha e a Itália mostram incidências anualizadas significativamente mais baixas com um sistema de relatórios comparável, o aumento dos números na Suíça, que já dura há dez anos, continuou sem diminuir em 2013, de acordo com os relatórios à FOPH [8, 10]. Uma vez que a sífilis também reapareceu durante a gravidez, devemos também contar com a possibilidade de transmissão para o recém-nascido – lues connata – [21]. Especialmente no caso de úlceras induzidas com inchaço dos gânglios linfáticos, a sífilis primária deve ser considerada não só na localização genital, mas especialmente também nos lábios e enoralmente(Fig. 4).

Fig. 4: Efeito primário sifilítico não excitante

Para além das proverbiais imagens do tipo camaleão no contexto da sífilis secundária, a fase primária também pode causar diferentes manifestações [22–24]. Foram descritas múltiplas formas primárias, nodulares, rhagadiformes e fagedaniformes, bem como ulcerações herpetiformes [23]. Na ausência de desenvolvimento de resistência em Treponema pallidum a nível mundial, a terapia deve ser administrada com penicilina benzatina sempre que possível.
Consequências

Para melhor identificar os doentes em risco, a história sexual também deve ser abordada na prática diária. De acordo com um recente inquérito aos doentes de Lausanne [25], mais de 90% gostariam de ter uma história sexual, mas isto tem sido feito em menos de metade das consultas de doentes até agora. Especialmente no caso da sífilis, o rastreio deve ser realizado em caso de exantema pouco claro, em pacientes com outras infecções sexualmente transmissíveis ou após contactos de risco, no caso de mudança frequente de parceiro e durante cada gravidez. Na prática diária, devemos não só procurar sinais clássicos, mas também sintomas invulgares ou ligeiros (Fig. 3 e 4) pensar mais sobre a presença de possíveis DSTs e informar individualmente os doentes sobre possíveis riscos e tratá-los de acordo com as actuais directrizes [26–28].

O exame da região anal faz parte de todo o trabalho de pacientes com suspeita de DST, uma vez que as DST podem manifestar-se perianalmente, endoanal mas também rectalmente com a exposição correspondente (Fig. 5) [29]. A fim de prevenir novas infecções o mais cedo possível, a intensificação da notificação e terapia do parceiro é da maior importância, para além de um diagnóstico e terapia rápidos e adequados.

Fig. 3: Efeito primário sifilítico do lábio

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• Na Suíça, as DSTs continuam a aumentar.
• Com a vacinação atempada e consistente contra o HPV quadrivalente, podem ser evitados condilomas e displasias genitais.
• Como resultado do aumento ameaçador do desenvolvimento da resistência
• para Neisseria gonorrhoeae, o tratamento deve ser com ceftriaxona 1×250-500 mg i.m. em combinação com azitromicina 1×1-2 g p.o. sempre que possível.
• No caso de exantema pouco claro, após contactos de risco, com parceiros que mudam frequentemente de parceiro e durante a gravidez, deve ser realizada uma clarificação de lues, para além de um rastreio do VIH.
• A história sexual também deve ser tratada nos cuidados primários.

Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager

Literatura:

1. Deguchi T, et al: Sex Transmission Dis 2004; 31: 192-195.
2. Shahmanesh M, et al: Int J STD AIDS 2009; 20: 458-464.
3. Berntsson M, et al: Int J STD AIDS 2010; 21: 191-194.
4. O’Mahony C: Int J STD AIDS 2006; 17: 203-204.
5. Bolan GA, et al: N Engl J Med 2012; 366: 485-487.
6. Meyer Sauteur PM, et al: Swiss Med Wkly 2012; 141: w13325.
7. Ward H, Ronn M: Curral Opinião VIH/SIDA 2010; 5: 305-310.
8. Lautenschlager S: Dermatologia 2005; 210: 134-142.
9. Abraham S, et al: Dermatology 2006; 212: 41-46.
10. Gabinete Federal de Saúde Pública. Mensagens de doenças infecciosas. www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem
11. Leia TR, et al: Sex Transmect Infect 2011; 87: 544-547.
12. Donovan B, et al: Lancet Infect Dis 2011; 11: 39-44.
13. Giuliano AR, et al: N Engl J Med 2011; 364: 401-411.
14. Brotherton JM, et al: Lancet 2011; 377: 2085-2092.
15. Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC): MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 590-594.
16. Bignell C, Fitzgerald M: Int J STD AIDS 2011; 22: 541-547.
17. Weinstein SA, Stiles BG: Saúde sexual 2011; 8: 143-158.
18. Manhart LE, et al: Clin Infect Dis 2011; 53 Suppl 3: S129-S142.
19. Patel MA, Nyirjesy P: Touro Epid Bull 2009; 49: 503-512.
20. Instituto Robert Koch: Sífilis na Alemanha em 2008. Touro Epid Bull 2009; 49: 503-512.
21. Meyer Sauteur PM, et al: Swiss Med Wkly 2012; 141: w13325.
22. Lautenschlager S, et al: Dermatology 2006; 212: 200-202.
23. Dourmishev LA, Dourmishev AL: Clin Dermatol 2005; 23: 555-564.
24. Lautenschlager S: Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Meystre-Agustoni G, et al: Swiss Med Wkly 2011; 141: w13178.
26. OMS: Directrizes para a gestão de doenças sexualmente transmissíveis. www.who.int/hiv/pub/sti/en/STIGuidelines2003.pdf
27. CDC: MMWR 2010; 59; RR-12.
28. União Internacional contra as IST. Directrizes Europeias de Tratamento. www.iusti.org/regions/Europe/euroguidelines.htm
29. Lautenschlager S: Infecções sexualmente transmissíveis: Manifestações anorretais. Therapeutische Umschau 2013; no prelo.

PRÁTICA DO GP 2013; 8(8), 33-37