Alergia ou não alergia, eis a questão que se coloca

Se um doente reagir à administração de um medicamento, o médico assistente tem sempre de perguntar se se trata de uma alergia ou de uma reação inespecífica. Por fim, a evolução do tratamento depende deste facto. Um perito deu recomendações sobre como proceder em determinadas situações.

Quando ocorre uma anafilaxia, pensa-se normalmente em primeiro lugar numa alergia mediada por IgE, mediada por mastócitos ou granulócitos basófilos. No entanto, existem muitas outras causas de anafilaxia que não se devem à alergia (ver caixa). O mecanismo subjacente à anafilaxia é essencial para o doente afetado em termos das substâncias e agentes que pode continuar a utilizar no futuro. Nem todas as substâncias são afectadas da mesma forma por reacções não específicas, as chamadas “pseudoalergias”. A ativação alérgica e não alérgica dos mastócitos pode ser causada por aspirina e AINE, opiáceos, antibióticos (vancomicina, quinolonas), meios de contraste de raios X, relaxantes musculares, narcóticos e anestésicos locais, mas também expansores de plasma, produtos biológicos, preparações de ferro e agentes quimioterapêuticos.

Com base em três estudos de caso, o Dr. Lukas Jörg, Diretor da Policlínica de Alergologia e Imunologia Clínica, Clínica Universitária de Pneumologia e Alergologia, Inselspital Bern, explicou o diagnóstico e as opções terapêuticas para controlar as reacções anafiláticas [1].

Caso 1: AINEs/Aspirina

Uma mulher de 38 anos, que não tomava analgésicos há muito tempo, recorreu a 400 mg de ibuprofeno devido a uma dor de cabeça. Após cerca de 40 minutos, desenvolveu inicialmente uma rinite ligeira, seguida de dispneia e alterações cutâneas urticariformes, sobretudo no tronco e na zona dos braços. A história clínica mostrou que a reação ocorreu pela primeira vez no doente. Também sofria de asma ligeira, que era tratada com budesonida/formoterol.

Para o esclarecimento alergológico, o Dr. Jörg utiliza testes cutâneos (testes de picada, intradérmicos e epicutâneos), em situações seleccionadas também testes in vitro (IgE específica, teste de ativação de basófilos, teste de transformação de linfócitos). “No entanto, é preciso ter em conta que um teste cutâneo, por exemplo, pode detetar uma alergia, mas não uma reação inespecífica a outra substância”, alerta o especialista. “Muitas vezes – especialmente com reacções do tipo imediato – resume-se, portanto, a testes de provocação, em que o doente é exposto ao estímulo ou a uma alternativa.”

O teste de provocação também foi utilizado no caso do jovem doente, depois de um teste cutâneo ter sido negativo. O objetivo do alergologista era descobrir se a utilização de outros anti-inflamatórios era possível na jovem. Por conseguinte, o Dr. Jörg efectuou o teste de provocação com aspirina, por via inalatória, devido à dispneia.

Com uma dose de 10 mg ou mais, _{o FEV1} diminuiu e o doente tornou-se cada vez mais obstrutivo. Uma queda do _FEV1 para menos de 80% pode ser considerada um indicador de um resultado positivo do teste, de acordo com o médico. “Neste caso, deve portanto assumir-se que a mulher tem uma intolerância aos anti-inflamatórios e não uma alergia”. Se fosse alérgica, a doente só teria de evitar o ibuprofeno e o grupo correspondente. Mas como agora também reagiu a uma substância com aspirina, que é estruturalmente diferente, mas cujo mecanismo de ação é o mesmo, é preciso prescindir de todos os anti-inflamatórios no seu caso, explicou o Dr. Jörg.

Relativamente ao procedimento, o alergologista sublinhou a importância de uma anamnese minuciosa, em especial no que diz respeito a quaisquer doenças subjacentes. “Especialmente os doentes que sofrem de asma ou de rinossinusite com polipose nasal têm um risco acrescido de reagir aos AINEs ou à aspirina.” O mesmo se aplica a pessoas com urticária ou angioedema. No entanto, o Dr. Jörg só aconselha a realização de um teste cutâneo se houver uma clara suspeita de alergia, por exemplo, se um doente reagir ao diclofenac mas afirmar que pode tolerar o ibuprofeno.

Para o futuro, recomendou que a mulher de 38 anos evitasse o grupo dos inibidores da Cox1. As alternativas são o paracetamol ou os opiáceos. Após um teste de provocação prévio, são também possíveis os inibidores selectivos da Cox2 e o metamizol.

Caso 2: Infusões de ferro

Uma doente de 50 anos sofria de deficiência de ferro. Deve receber infusões de ferro com 200 mg de sacarose de ferro durante 20 minutos. Após 15 minutos, o doente desenvolveu um rubor claro, comichão, uma forte sensação de calor e um desconforto considerável. Uma vez que a mulher também necessitaria de infusões de ferro no futuro (a substituição peroral inicial não tinha funcionado), colocou-se a questão de saber como poderia continuar a ser tratada.

As reacções após preparações de ferro situam-se na faixa de percentagem baixa de um dígito (Tab. 1) . Regra geral, trata-se também de reacções não alérgicas. A exceção é o Dextrano de Ferro de Baixo Peso Molecular (LMWID), que é conhecido por causar reacções à substância transportadora. No entanto, o LMWID já não é autorizado na Suíça.

Uma outra indicação é dada pelo período de latência da anafilaxia: uma grande parte das reacções ocorre muito rapidamente, especialmente com substâncias parenterais; não é típico de uma alergia que uma pessoa só desenvolva uma reação após 15 minutos. “Se alguém recebe uma infusão, quer seja de ferro ou, por exemplo, de um medicamento biológico ou quimioterapêutico, e a reação só surge 15 ou mais minutos depois, então isso aponta mais para uma ativação não específica dos mastócitos ou para um mecanismo pseudoalérgico”, explicou o Dr. Jörg.

A administração de ferro liberta frequentemente produtos de lacuna do complemento, como a anafilatoxina C5a, que pode levar à desgranulação dos mastócitos, refere o especialista. “Trata-se frequentemente de uma questão de dose, ou seja, as reacções ocorrem durante o curso ou no final das infusões ou quando a infusão é administrada muito rapidamente.”

No caso da mulher de 50 anos, os médicos mudaram o medicamento e administraram a infusão muito lentamente durante um período de duas horas. A mulher tolerou-o sem qualquer problema. O Dr. Jörg não efectuou um teste cutâneo ao paciente. Nestes casos, isto não ajuda porque é irritante. O alergologista também desaconselha a pré-medicação, uma vez que esta pode levar ao mascaramento de reacções ligeiras.

Caso 3: Meio de contraste de raios X

Uma doente de 38 anos necessitou de uma TAC do abdómen e foi-lhe administrada uma injeção do agente de contraste de raios X Iomeprol. Pouco depois da administração, desenvolveu rubor, hipertensão, náuseas, sensação de calor e alterações cutâneas urticariformes isoladas, sobretudo nos braços.

A equipa do Inselspital começou por fazer um teste cutâneo: “Para reacções graves, fazemos sempre primeiro um teste de punção; para reacções mais ligeiras, fazemos um teste intradérmico em determinadas concentrações, que é mais sensível. O teste cutâneo do homem de 38 anos foi negativo, não havia indicações de alergia.

É frequentemente o caso das reacções ligeiras, que são antes desencadeadas por uma ativação não específica dos mastócitos. As reacções graves (por exemplo, com hipotensão e broncoespasmo), por outro lado, tendem a indicar uma alergia. Em caso de anafilaxia ou de reacções moderadas a graves, é sempre obrigatória uma avaliação alergológica para determinar quais as substâncias que podem ser utilizadas no futuro.

A pré-medicação é uma boa forma de suprimir uma ativação inespecífica ligeira dos mastócitos, mas é um equívoco pensar que pode ser utilizada para as alergias, diz o Dr. Jörg: “Uma reação alérgica irá surgir apesar da pré-medicação”. É por isso que é importante esclarecer antecipadamente se está presente uma alergia ou uma ativação não específica dos mastócitos.

Mensagens Take-Home

• As reacções pseudo-alérgicas baseiam-se na ativação direta dos mastócitos e não podem ser distinguidas de forma fiável de uma reação alérgica na fase aguda.
• Regra geral, as reacções tendem a ser mais ligeiras e ocorrem com um atraso quando é administrada medicação parentérica (clara dependência da dose).
• A distinção é fundamental, uma vez que as substâncias que podem ser administradas de novo dependem dela.
• Os testes cutâneos não conseguem detetar uma pseudoalergia.

Congresso: FomF Update Allergology

Fontes:

1. FomF Update Allergology – Fórum de Especialistas. Palestra “Pseudoalergia a medicamentos. Diagnóstico e opções terapêuticas”, 6.04.2023.
2. Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al: Análise de Eventos Adversos e Formulações de Infusão de Ferro Intravenoso em Adultos com e sem Reacções de Infusão Prévias. JAMA Netw Open 2022; 5(3): e224488; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488.

InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023; 5(3): 18-19