Gestão da terapia na perspetiva de melhorar o prognóstico

O carcinoma de células renais é um dos tumores malignos mais comuns do rim, representa cerca de 3% de todos os casos de tumores e a taxa de novos casos está a aumentar. Em termos de opções de tratamento medicamentoso, esta entidade tumoral sofreu uma mudança mais rápida nos últimos anos do que quase qualquer outra doença maligna. Entretanto, o foco não está apenas na terapia orientada para o carcinoma avançado de células renais, mas também em tratamentos combinados.

Todos os anos, cerca de 1060 pessoas na Suíça desenvolvem cancro do rim (CCR) [1]. A maioria dos tumores pertence histologicamente aos carcinomas renais celulares claros, que – dependendo do subtipo – têm um prognóstico ligeiramente melhor do que o cancro renal de células não claras [2]. Nas fases avançadas, contudo, o prognóstico é desfavorável para a maioria das pessoas afectadas: três quartos delas têm um risco médio a elevado de a doença não parar [3]. O panorama do tratamento do carcinoma metastático de células renais mudou significativamente devido a numerosas novas aprovações. As terapias visadas foram unidas pelos inibidores do ponto de controlo imunitário, que agora também podem ser utilizados em combinação [4].

Os factores de risco mais importantes para o desenvolvimento do CCR são o tabagismo, a hipertensão arterial e a obesidade. Outros factores de risco possíveis incluem a insuficiência renal terminal/degenerescência renal quística adquirida e a exposição profissional a raios X ou hidrocarbonetos halogenados [5]. O risco aumenta a partir dos 50 anos. Os homens são afectados cerca de duas vezes mais do que as mulheres. Uma vez que a doença apresenta poucos sintomas no início, é frequentemente descoberta por acaso. A tríade clínica de macrohematúria indolor, dor no flanco e massa palpável está frequentemente ausente na prática clínica quotidiana.

Classificação e pontuação do prognóstico

A classificação baseia-se nos critérios TNM e UICC. O tamanho e a disseminação do tumor primário, o envolvimento dos gânglios linfáticos e a presença de metástases à distância são particularmente relevantes. No entanto, em comparação com muitas outras entidades tumorais, o carcinoma das células renais é considerado difícil de prever com o sistema TNM. Por conseguinte, os critérios de Heng e a pontuação de Motzer ou do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) são mais frequentemente utilizados. Neste caso, as pessoas afectadas são atribuídas a um de três grupos de risco com perfis de risco favoráveis, intermédios ou desfavoráveis [5].

Gestão terapêutica actualizada

A escolha do tratamento depende da disseminação do tumor e do facto de já se terem formado metástases. No CCR localizado, a ressecção é o padrão, embora atualmente se tente preservar as partes saudáveis dos órgãos através de cirurgia poupadora de nefrónios sem comprometer a radicalidade oncológica no sentido de uma ressecção R0. Segue-se a imunoterapia. As terapias imuno-oncológicas são hoje em dia uma componente essencial da terapia sistémica do carcinoma das células renais, juntamente com as terapias direccionadas ou anti-angiogénicas. No entanto, deve ser feita uma seleção mais precisa para encontrar a imunoterapia adequada para cada doente [6].

Na terapia de primeira linha do CCR avançado e metastático, as terapias mono e combinadas imuno-oncológicas representam o novo padrão. As combinações são baseadas em inibidores da via de sinalização PD-1 ou PD-L1. Os possíveis parceiros de combinação são os inibidores do CTLA-4 ou os TKI, como o cabozantinib. Os inibidores do CTLA-4 são também eficazes do ponto de vista imuno-oncológico. Atualmente, a quimioterapia clássica não tem qualquer significado no tratamento do carcinoma de células renais metastático, uma vez que o carcinoma de células renais de células claras, em particular, é quase completamente resistente às substâncias citotóxicas ou citostáticas habitualmente utilizadas. A diretriz S3 foi actualizada em conformidade em 2022. Em todos os grupos de risco, deve ser utilizada uma combinação de nivolumab com cabozantinib, pembrolizumab com axitinib ou pembrolizumab com lenvatinib para o tratamento de primeira linha do CCR de células claras avançado ou metastático. Se tal não for possível, podem ser utilizados o avelumab e o axitinib. Para os doentes com risco intermédio ou desfavorável, a combinação ipilimumab mais nivolumab deve ser administrada [5,7].

Literatura: