Teledermatologia na prática

No sistema de saúde suíço, a telemedicina tem sido um instrumento importante nos cuidados médicos agudos durante 20 anos. Para preocupações de saúde agudas e gerais, os serviços digitais são o primeiro porto de escala para muitas pessoas e agora também fazem parte firmemente da carteira das seguradoras de saúde. Devido ao diagnóstico morfológico baseado na imagem, a dermatologia é predestinada para a aplicação de tais tecnologias como quase nenhuma outra disciplina.

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A dermatologia é mais predestinada para a aplicação de tais tecnologias do que qualquer outra disciplina, devido ao seu diagnóstico baseado na morfologia-imagem. Consequentemente, a utilização de tecnologias de telecomunicações está a encontrar cada vez mais o seu caminho para o trabalho dermatológico [2]. Tanto no diagnóstico como na consulta e triagem, é possível recorrer a um corpo abrangente de conhecimentos científicos.

O objectivo deste artigo é fornecer aos dermatologistas conhecimentos sobre as áreas cientificamente avaliadas de aplicação da teledermatologia e informá-los sobre a integração da teledermatologia na prática médica. A formação complementar é adequada para especialistas em dermatologia em clínicas e práticas, bem como para assistentes em formação complementar.

O conteúdo tratará das formas de aplicações teledermatológicas, destacará os requisitos para o trabalho digital, apresentará áreas de aplicação cientificamente avaliadas e descreverá a integração prática utilizando um exemplo prático.

Formas de teledermatologia

A Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia é favorável às consultas de telemedicina no domínio da dermatologia e considera-as uma boa alternativa ao contacto direto com o doente. De acordo com a empresa, a primeira prioridade é a qualidade e segurança das ofertas. Além disso, a eficiência económica da aplicação deve ser assegurada [3].

O termo telemedicina é um termo coletivo para vários conceitos de cuidados médicos em que os serviços médicos nas áreas do diagnóstico, terapia e reabilitação, bem como o aconselhamento na tomada de decisões médicas, são realizados à distância, utilizando tecnologias de informação e comunicação [4]. As ofertas telemedicinais em dermatologia podem ser diferenciadas em consultas síncronas e assíncronas. Na telemedicina sincronizada, normalmente conhecida como consultas por vídeo, o pessoal médico está diretamente ligado a um doente. Existe portanto uma sincronicidade temporal com uma separação local.

As vantagens da telemedicina síncrona estão principalmente do lado das pessoas que estão a ser tratadas: São possíveis consultas médicas ou sessões especializadas de formação de pacientes sem necessidade de viagens ou tempos de espera. As vantagens para o pessoal da clínica são uma redução no contacto pessoal com o paciente, por exemplo, no balcão de registo, bem como um ambiente de trabalho mais calmo devido a uma redução no fluxo de pacientes. Do ponto de vista de um médico, um ponto essencial permanece inalterado na telemedicina síncrona: Ambas as partes ainda têm de estar presentes ao mesmo tempo para a consulta médico-doente – ainda é necessária uma consulta fixa e o tempo necessário para a consulta médico-doente mantém-se inalterado. O resultado é que a consulta em vídeo reproduz processos existentes num ambiente digital sem os alterar do lado do médico ou torná-los mais eficientes [5].

Ofertas com mudança de tempo criam ganhos de eficiência na prática

Na consulta assíncrona, os pacientes descrevem as suas preocupações por escrito. Esta telemedicina retardada permite o intercâmbio médico com os pacientes sem a necessidade de estar disponível ao mesmo tempo. O historial médico é feito utilizando uma solução digital – por exemplo, ao longo de um chatbot intuitivo ou de um formulário de historial médico. Neste contexto, a aplicação digital pergunta sobre os factores mais importantes, tais como sintomas, alergias e doenças anteriores. As terapias anteriores também são tidas em conta. Para além da história médica, os pacientes carregam fotografias das suas lesões cutâneas. A solução digital processa as informações e documentos obtidos e transmite-os aos médicos competentes. As partes não têm, portanto, de lidar com o assunto ao mesmo tempo. Os pacientes recebem feedback sobre o seu pedido por escrito no caso de uma oferta assíncrona de telemedicina. Esta é protegida de acordo com as normas actuais da nova lei suíça sobre protecção de dados e da DSGVO, assegurada por factores de autenticação e autorização apropriados. O especialista avaliador envia um documento individualizado com um diagnóstico e recomendação terapêutica correspondente dentro de um período de tempo pré-definido. Graças à documentação escrita, é possível voltar a analisar uma recomendação num momento posterior e comunicar mais facilmente os algoritmos de terapia sequencial aos pacientes. Inquéritos recentes mostram um elevado nível de satisfação entre os doentes que utilizaram este tipo de aconselhamento teledermatológico [6]. Para as pessoas afectadas com um problema de pele, isto resulta na rápida disponibilidade de informações e recomendações compreensivelmente preparadas, bem como num acesso mais fácil aos cuidados dermatológicos e num elevado grau de participação [7]. Num estudo de Otten et al. 86,6% dos inquiridos declararam que a sua preocupação tinha sido esclarecida pelo inquérito [8].

Em contraste com a clássica consulta em vídeo, os processos na prática da dermatologia podem ser alterados com consultas demoradas: O pessoal médico pode estruturar independentemente quando os casos digitais devem ser processados. Graças às ferramentas digitais disponíveis, os processos e procedimentos podem assim ser tornados mais eficientes – permitindo uma maior capacidade de contestação dos casos na prática e, assim, melhorar directamente os cuidados [6]. Além disso, a qualidade da imagem é significativamente superior em comparação com uma videochamada, o que contribui grandemente para a qualidade do diagnóstico na prática dermatológica. Ao tirar fotografias, os smartphones são agora capazes de fornecer uma qualidade de imagem aceitável mesmo quando a imagem não está bem iluminada, sem distorcer a autenticidade da cor ao mesmo tempo.

Diferentes conceitos de cuidados para telemedicina assíncrona

No campo da teledermatologia assíncrona, ou seja, da teledermatologia temporizada, pode ser feita uma distinção entre modelos de plataforma fechada e aberta. Em modelos fechados, os médicos empregados processam os pedidos dos pacientes de forma assíncrona e digital. Isto torna possível concentrar os pedidos num pequeno número de pessoal especializado.

Isto contrasta com o modelo de plataforma aberta, em que cada dermatologista tem a oportunidade de avaliar digitalmente os casos existentes e/ou novos. Se um inquérito não puder ser respondido digitalmente devido a ambiguidades ou qualidade de imagem insuficiente, ou se for necessária uma biopsia, o paciente é apresentado pessoalmente no consultório. Isto cria uma ligação entre a própria prática analógica e digital.

As vantagens para as práticas participantes resultam dos ganhos de eficiência e da fácil participação na transformação digital. Em contraste com as abordagens fechadas da telemedicina assíncrona, onde alguns médicos beneficiam dos casos de teledermatologia, o modelo da plataforma facilita o acesso de todos os participantes. Os casos facilmente tratáveis e lucrativos permanecem assim ao cuidado dos médicos de clínica geral. Em contraste, uma digitalização da dermatologia desligada das estruturas de cuidados locais leva a uma dicotomia: as pessoas com um problema de pele recebem diagnósticos digitais e recomendações de acção. No entanto, se for necessária uma apresentação numa clínica, eles estão novamente vinculados aos tempos de espera regulares para uma consulta e experimentam um elevado grau de perda de informação, uma vez que o caso tem de ser novamente trabalhado por um médico.

Condições e requisitos gerais

Há um consenso de especialistas dermatológicos de que o tratamento teledermatológico de qualidade assegurada pode conduzir a um valor acrescentado nos cuidados de saúde. A utilização depende do facto de se poder esperar um benefício adicional relevante para os pacientes sem desvantagens para os mesmos ou para o pessoal médico. Os requisitos podem ser derivados em conformidade. Deve ser garantido antecipadamente que o software e o equipamento de hardware para a utilização de procedimentos teledermatológicos está disponível e seguro em termos de protecção de dados. A implementação técnica deve também cumprir os regulamentos de protecção de dados em termos de documentação, armazenamento e divulgação de informação. Por exemplo, e-mails não encriptados e serviços de mensageiro não satisfazem os requisitos correspondentes. Além disso, é necessário que todas as pessoas envolvidas estejam familiarizadas com as especificidades dos produtos teledermatológicos. Para além do pessoal médico, inclui também o pessoal do consultório e os doentes [7].

Possíveis usos e áreas de aplicação

A utilização da teledermatologia é diversificada e os estudos são abrangentes. Estão disponíveis avaliações científicas para diagnóstico, triagem, controlos de acompanhamento e cuidados pós-operatórios.

No âmbito da triagem teledermatológica, os médicos podem avaliar quais os casos que precisam de ser examinados no local de acordo com a apresentação digital e em que casos é suficiente um diagnóstico digital com recomendações de acção. Se a ferramenta for utilizada eficientemente, as consultas evitáveis no local são eliminadas e as capacidades de prática são libertadas [9].

Há também um elevado grau de concordância no contexto do diagnóstico. Um estudo de Sondermann et al. conseguiu demonstrar, por exemplo, que nos casos que foram inicialmente diagnosticados teledermatologicamente, o diagnóstico foi concordante em 97% dos casos quando foi realizada uma segunda avaliação [10]. Além disso, pode ser feito um diagnóstico digital para a maioria das pessoas afectadas. Números da OnlineDoctor, líder de mercado em teledermatologia na Suíça, mostram que 85 por cento de todos os casos são concluídos digitalmente. Isto é consistente com as taxas de conclusão de outros fornecedores de teledermatologia [8].

Outras áreas de aplicação da teledermatologia assíncrona num modelo de plataforma são o acompanhamento de doenças crónicas, bem como o acompanhamento pós-operatório e o controlo de feridas [11]. Os tempos de viagem e de espera são eliminados para pacientes com uma doença crónica através de controlos teledermatológicos regulares. A monitorização é aqui orientada para a procura e permite, assim, intervir mais rapidamente se a terapia não for bem sucedida ou se deteriorar. Do lado do médico, podem ser notadas economias de tempo, flexibilidade e incentivos económicos. O acompanhamento terapêutico para terapias sistémicas a longo prazo foi também avaliado cientificamente e pode ser descrito teledermatologicamente: Os ajustamentos de dosagem, a informação sobre possíveis efeitos secundários e o tempo e extensão do sucesso da terapia esperada podem ser realizados de forma digital e analógica comparável [6].

Estado da investigação sobre a utilização dos controlos digitais do progresso

No que respeita ao acompanhamento teledermatológico, a qualidade dos cuidados com a psoríase, acne e dermatite atópica tem sido amplamente investigada [13–15]. Os ensaios controlados aleatorizados demonstram um equivalente. Num estudo americano, os doentes com psoríase e os seus médicos de clínica geral puderam partilhar consultas, imagens e outras informações digitalmente com especialistas em dermatologia. Como resultado, o acompanhamento do progresso digital foi igualmente eficaz [13]. Estudos com desenhos semelhantes mostram os mesmos efeitos para a dermatite atópica e a acne: As pessoas afectadas apresentaram um resultado de tratamento clínico equivalente ao do grupo de controlo, que recebeu consultas análogas [15].

Teledermatologia na prática

Na Suíça, um em cada quatro consultórios dermatológicos utiliza o produto OnlineDoctor para consultas teledermatológicas. A plataforma permite que os médicos especialistas analisem de forma eficiente os casos existentes e novos, em conformidade com os regulamentos de proteção de dados. O dermatologista regista-se gratuitamente no OnlineDoctor com um texto descritivo e uma fotografia. As pessoas com uma doença de pele utilizam o sítio Web www.onlinedoctor.ch para escolher o especialista dermatológico que deve fazer o diagnóstico. O interessado paga 55 francos suíços pela consulta, dos quais a OnlineDoctor retém uma parte para o funcionamento da plataforma. O restante é pago aos dermatologistas no final do mês por cada caso.

Para a recolha dos resultados, OnlineDoctor utiliza um assistente de chat interactivo que se adapta à doença de pele para ser esclarecida e é adaptado às especificidades do pedido. O assistente de chat também orienta os pacientes quando tiram fotografias para garantir que os ângulos de visualização e exposição são óptimos.

A avaliação de quadros clínicos teledermatológicos comuns é realizada num período máximo de 48 horas. Para este fim, os médicos têm à sua disposição módulos de texto formulados e estruturados que podem ser compreendidos pelos leigos. Os conteúdos são adaptados às especificidades da comunicação digital e incluem recomendações terapêuticas que são possíveis e viáveis para a pessoa em causa no ambiente doméstico. Além disso, existem modelos de cursos sequenciais que podem ser aplicados em função da gravidade e da melhoria do estado da doença. Para além do diagnóstico individual e das recomendações terapêuticas, pode ser enviada informação adicional aos pacientes. Isto inclui, por exemplo, informação sobre prevenção de recaídas, intensificação da terapia e aplicações complexas de agentes terapêuticos. Todos os dermatologistas têm acesso a um arquivo pessoal através do OnlineDoctor, no qual todas as etapas de trabalho são documentadas. Desta forma, as consultas anteriores podem ser reenviadas caso surjam quaisquer dúvidas. Se necessário, pode ser oferecida uma marcação de apresentação física no consultório.

Aplicação na prática diária

Com base num inquérito a 30 utilizadores médicos, cada um dos quais tinha diagnosticado digitalmente pelo menos 30 casos por mês, é possível obter resultados da prática diária. Apenas um por cento dos casos carece de mais informações e torna necessário contactar novamente o paciente por e-mail, telefone ou mensagem de texto. A utilização de módulos de texto existentes é possível em 75% de todos os casos, de modo que apenas ajustamentos menores têm de ser feitos no texto. Apenas 15% dos pacientes são recomendados para uma visita física à clínica após a consulta digital, por exemplo para realizar uma biopsia ou um exame dermatoscópico.

Integração prática na prática diária

No sentido da chamada abordagem digital-first, a ferramenta OnlineDoctor permite a uma prática dermatológica fazer um amplo uso da teledermatologia. Os pacientes podem manter as suas consultas como consultas digitais se isto fizer sentido do ponto de vista médico e for desejado pelo paciente. A equipa de prática decide que casos novos e existentes são adequados para o processamento digital com base na procura. Desta forma, os conhecimentos médicos no local podem ser combinados com diagnósticos digitais rápidos. O apoio pessoal pode ser combinado de forma eficiente e individual com o apoio digital. O pessoal médico gere assim activamente o fluxo de pacientes, pode oferecer um diagnóstico e ajuda médica mais rapidamente em casos pouco claros e processar os casos mais rapidamente.

Aumento do número de casos e maior liberdade de tempo através do digital-first

O Dr. Paul Scheidegger, co-fundador da OnlineDoctor e dermatologista com a sua própria prática em Brugg, estruturou as suas actividades de acordo com esta abordagem do digital-first e pode assim utilizar os recursos humanos da melhor forma possível em benefício dos seus pacientes.

O condutor central é a gestão activa do colectivo de doentes numa perspectiva prática. O chamado check-in inteligente torna possível decidir eficazmente quais os casos que precisam de ser vistos no local em termos de triagem. A base é uma comunicação abrangente da oferta por parte de todo o pessoal do consultório: Para este efeito, o pessoal do consultório participou nas formações MPA da OnlineDoctor. Através da ligação teledermatológica no website e por telefone, a equipa informa pró-activa e exaustivamente sobre a possibilidade de consulta digital em termos de triagem digital. Existem também ligações de teledermatologia no perfil da prática no Google. Para a conversa telefónica com os pacientes, está disponível um questionário para o pessoal da clínica, que utilizam para decidir que casos podem ser processados teledermatologicamente. Esta formação aumenta maciçamente a eficiência na prática e permite uma alta qualidade na comunicação directa com o paciente. Para os pacientes existentes que se encontram no local do consultório, existe também material informativo facilmente compreensível sob a forma de brochuras, folhetos e cartões de visita. Desta forma, não só os casos agudos mas também os doentes crónicos podem beneficiar do serviço de teledermatologia da clínica. O Dr. Scheidegger e o seu pessoal discutem individualmente se, por exemplo, uma consulta digital é adequada e desejada pelo paciente para uma consulta de seguimento ou controlo. A implementação consistente da estratégia digital-first permite ao Dr. Scheidegger utilizar as suas próprias competências médicas da melhor forma possível em benefício dos interessados. Desta forma, ele define activamente em termos da sua especialização médica quais os pacientes que gostaria de tratar na prática no local. Os ganhos de eficiência também lhe permitiram empregar pessoal médico adicional e reduzir significativamente os tempos de espera dos pacientes. O acesso rápido e conveniente à ajuda médica também aumentou significativamente a satisfação das pessoas tratadas na sua prática desde a introdução do serviço de teledermatologia.

Mensagens para levar para casa

A dermatologia está predestinada para a aplicação de tecnologias telemedicinais devido ao seu diagnóstico baseado na morfologia-imagem.
O tratamento teledermatológico de qualidade assegurada pode conduzir a um valor acrescentado nos cuidados de saúde.
Ao contrário da clássica consulta por vídeo, as consultas por tempo deslocado optimizam os processos na prática da dermatologia.
A utilização da teledermatologia é diversificada e os estudos são abrangentes. Estão disponíveis avaliações científicas para diagnóstico, triagem, acompanhamento e cuidados pós-cirúrgicos.
O cuidado pessoal dos pacientes pode ser eficiente e individualmente combinado com o cuidado digital através da utilização da teledermatologia. O pessoal médico gere assim activamente o fluxo de pacientes, pode oferecer um diagnóstico e ajuda médica mais rapidamente em casos pouco claros e processar os casos mais rapidamente.

Literatura:

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