• Eczema crónico das mãos

Desafios nos cuidados quotidianos

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Em 2023, foi publicada uma versão actualizada da diretriz s2k “Diagnóstico, prevenção e tratamento do eczema das mãos”. Propõe-se a classificação do eczema das mãos/eczema crónico das mãos do ponto de vista etiológico em dermatite de contacto alérgica ou irritativa, eczema atópico das mãos e dermatite de contacto proteica, sendo frequente a existência de formas mistas. Atualmente, estão disponíveis opções terapêuticas tópicas, físicas e sistémicas para o tratamento. No caso do eczema alérgico e irritante, é importante identificar os factores desencadeantes e tomar medidas adequadas de proteção da pele.

O texto baseia-se principalmente na diretriz s2k “Diagnóstico, prevenção e tratamento do eczema das mãos” publicada em 2023 (registo AWMF n.º: 013-053, situação: 23/02/2023) e na atual diretriz europeia da ESCD por Thyssen et al. 2022.

O eczema das mãos (EH) é uma doença inflamatória cutânea comum, com uma prevalência de 9,7% na população adulta em geral [1]. Existem formas agudas ou crónicas de EH, com diferentes graus de gravidade e subtipos [2]. [2,3] Em 2023, foi publicada uma versão actualizada da diretriz s2k “Diagnóstico, prevenção e tratamento do eczema das mãos”, com base na diretriz europeia da ESCD . De acordo com a definição, o eczema crónico das mãos (ECH) está presente se o eczema localizado nas mãos ocorrer durante mais de três meses ou pelo menos duas vezes por ano [2]. As formas crónicas são comuns, geralmente devido a uma etiologia multifatorial. [4,5] Os efeitos sócio-médicos associados à cronicidade devido ao stress ocupacional, social e psicológico são consideráveis e conduzem a uma redução da qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS ). As QE estão entre os quadros clínicos mais comuns em contextos dermatológicos e de saúde ocupacional [6]. Estão atualmente disponíveis opções terapêuticas tópicas, físicas e sistémicas para o tratamento do eczema das mãos [2]. No entanto, existe uma necessidade não satisfeita de alternativas de tratamento bem toleradas e a longo prazo, particularmente para a EH moderada a grave. Neste contexto, foram lançados vários projectos de investigação.

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Epidemiologia e carga da doença

Num estudo dinamarquês recente de base populacional, a prevalência de eczema das mãos na população em geral ao fim de um ano foi de 13,3%, com 35,1% das pessoas afectadas a apresentarem uma manifestação moderada a grave e 82,6% a preencherem os critérios para a GCS [7]. A extensão da perda de qualidade de vida correlaciona-se positivamente com a gravidade e a duração da doença [7]. As lesões cutâneas, o inchaço, as bolhas e a inflamação com lesões lacrimejantes e crostosas são prejudiciais para a vida quotidiana. [8,9] Estudos demonstraram que o eczema das mãos tem o mesmo impacto negativo na qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) que a psoríase ou a asma. Estes efeitos negativos são mais acentuados nas mulheres do que nos homens e nas mulheres [10,11]. [10]Num estudo multicêntrico, também se observou que as pessoas que sofrem de eczema das mãos eram mais propensas a apresentar níveis mais elevados de stress, depressão, ansiedade e pensamentos suicidas em comparação com a população em geral. [9,12] A capacidade de trabalho e as actividades diárias podem ser prejudicadas e não é raro surgirem perturbações do sono, o que aumenta ainda mais o nível de sofrimento.

Etiologia, morfologia e classificação

A classificação do eczema das mãos baseia-se geralmente na etiologia subjacente e não na morfologia, progressão da doença e localização anatómica, embora o quadro clínico seja frequentemente utilizado como uma caraterística adicional, particularmente em casos de etiologia pouco clara [2]. A atual diretriz propõe a seguinte classificação etiológica de acordo com os subtipos: [2,3]

  • Dermatite de contacto irritante
  • eczema atópico das mãos
  • dermatite de contacto alérgica
  • Dermatite de contacto com proteínas (com e sem urticária de contacto).

As formas mais comuns são o eczema irritante e atópico das mãos, seguido da dermatite de contacto alérgica; a dermatite de contacto proteica é bastante rara. [2,13] As formas mistas são particularmente comuns na CHE, por exemplo, a dermatite de contacto irritante ocorre frequentemente em conjunto com a dermatite de contacto alérgica ou o eczema atópico das mãos.

[2,14–18]O quadro 1 apresenta uma panorâmica das caraterísticas dos subtipos etiológicos.

Uma classificação de acordo com as alterações morfológicas distingue as seguintes manifestações:

  • eczema numular das mãos
  • eczema vesicular das mãos
  • Eczema hiperqueratótico das mãos
  • Eczema das pontas dos dedos (pulpite).

As eflorescências agudas incluem eritema, edema, exsudação, crostas, pápulas e vesículas/bolhas. [2,3] As eflorescências crónicas incluem liquenificação, descamação, hiperqueratose, fissuras e rágades. Todos os subtipos são acompanhados por prurido, outros sintomas comuns são dor, ardor e picadas na pele. Deve ter em conta que o eczema das mãos é frequentemente polimórfico. Por exemplo, os doentes com CHE apresentam frequentemente uma combinação de eritema, descamação, liquenificação, edema, hiperqueratose, vesículas e fissuras na área das mãos e dos pulsos [3].

As alterações histológicas dependem da fase da doença e incluem edema intercelular, espongiose, acantose e paraqueratose na epiderme, enquanto na derme superior ocorrem infiltrados perivasculares de linfócitos que, por sua vez, podem migrar para a epiderme.

História médica e exame clínico

No diagnóstico do eczema das mãos, recomenda-se um procedimento estruturado para esclarecer sistematicamente as possíveis causas. [2,3] O algoritmo recomendado pelas diretrizes está esquematizado na Figura 1. Os componentes de diagnóstico importantes são: uma história clínica pormenorizada, incluindo a exposição pessoal e profissional, o exame clínico e os testes cutâneos. Uma história clínica completa é de importância fundamental para qualquer avaliação da exposição e a avaliação da exposição é um pré-requisito para o planeamento de testes cutâneos e epicutâneos. A história clínica deve ser feita de forma estruturada e conter informações sobre os sintomas actuais, a duração e a evolução da doença. [2,39,57,58] Também devem ser perguntadas as exacerbações e recorrências relacionadas com actividades relacionadas com o trabalho e se existem indicações anamnésicas/familiares de uma diátese atópica (dermatite atópica, asma alérgica, rinoconjuntivite alérgica). [59] Além disso, devem ser averiguadas as doenças cutâneas ou sistémicas anteriores e actuais, a utilização regular de medicamentos e o eventual consumo de nicotina. Pode também ser útil para os profissionais de saúde e os doentes fornecerem documentação fotográfica dos episódios da doença. [2,16] Além disso, as diretrizes recomendam a recolha de informações sobre sensibilização alérgica documentada anteriormente e procedimentos de teste, bem como informações sobre a utilização e reação a medicamentos tópicos e produtos de cuidados da pele, trabalho húmido e exposição atual e anterior a alergénios e irritantes de contacto conhecidos no trabalho, em casa e nos tempos livres .

[2,19]Foi demonstrado que a HE é desencadeada por factores ambientais em até 59% dos casos. A diátese atópica é um dos factores de risco frequentemente associados à HE/CHE (Visão Geral 1). Para além da inspeção das mãos, o exame clínico inclui o exame de todo o tegumento, incluindo os pés [2]. [20] Os pés estão envolvidos em cerca de 20% de todos os doentes com eczema das mãos. [21,22] Como as manifestações clínicas do eczema das mãos apresentam semelhanças com um amplo espetro de dermatoses, as considerações de diagnóstico diferencial também são cruciais. No caso da dermatite de contacto alérgica, o envolvimento dos órgãos genitais também deve ser considerado.

Avaliação da exposição, teste por picada e epicutâneo

Para o diagnóstico de dermatite de contacto alérgica , deve ser comprovada a exposição local e temporalmente relevante ao alergénio e a sensibilização por contacto ao(s) alergénio(s) suspeito(s). A dermatite de contacto irritativa é um diagnóstico de exclusão; requer que outras etiologias, em particular a dermatite de contacto alérgica, tenham sido excluídas e que a exposição a irritantes cutâneos esteja presente [2]. O eczema atópico das mãos pode estar associado a um comprometimento inerente da barreira cutânea, por exemplo, deficiência de filagrina. Outros indícios de eczema atópico das mãos podem ser uma história pessoal positiva de eczema atópico, eczema atópico noutra localização (por exemplo, eczema flexural) ou outras doenças atópicas. O eczema das mãos devido a dermatite de contacto com proteínas é raro; o diagnóstico é feito com base na evidência de sensibilização imediata a uma proteína (prick test, IgE específica) e numa reação eczematosa a esta proteína (geralmente carne, peixe, legumes e fruta em pessoas que manipulam alimentos). A dermatite de contacto com proteínas pode também ser acompanhada de urticária de contacto com a proteína.

Avaliação da exposição: Deve incluir tanto a exposição profissional como a doméstica, incluindo a utilização e o tipo de equipamento de proteção e os produtos utilizados nos cuidados da pele, na higiene pessoal e nas terapias médicas e alternativas. A avaliação da exposição é uma ferramenta importante para o diagnóstico etiológico da dermatite de contacto alérgica, da dermatite de contacto proteica e/ou da dermatite de contacto irritante [4]. O objetivo é determinar se as exposições recentes a alergénios e/ou irritantes causaram o eczema [4]. Para além de avaliar se uma doença profissional está presente, a avaliação da exposição é também a base para medidas preventivas. Se um teste epicutâneo apresentar resultados inesperadamente positivos, recomenda-se que a análise da exposição seja repetida [4]. Estão disponíveis métodos modernos para identificar e quantificar a exposição a determinados alergénios [4].

[23]Teste de puntura: um teste de puntura positivo é utilizado para detetar alergias de tipo imediato (por exemplo, látex de borracha natural ou certos alergénios alimentares) e pode também ser uma indicação da presença de eczema atópico. A exposição contínua ou repetida a proteínas incompatíveis pode levar a reacções eczematosas conhecidas como dermatite de contacto proteica [2]. Se houver suspeita de dermatite de contacto com proteínas sem sintomas sistémicos, o teste de picada a picada com material fresco contendo proteínas (alimentos e plantas) é um procedimento de diagnóstico fiável e importante. [2,24] Em alternativa, a exposição direta ao alergénio suspeito durante cerca de 20 minutos no local onde ocorre a dermatite de contacto proteica (por exemplo, peixe ou carne nos dedos) pode provocar pápulas e bolhas, o que confirma o diagnóstico.

No entanto, o risco de anafilaxia deve ser sempre considerado em doentes que tenham tido sintomas generalizados no passado. Por conseguinte, é aconselhável efetuar o teste com um historial médico adequado no âmbito da preparação para emergências. Ao analisar os resultados, é importante ter em conta que os testes de picada a picada com material fresco também podem conduzir a reacções positivas não específicas (irritantes), pelo que os testes de controlo podem ser úteis. Para além do teste de puntura, podem ser obtidas informações adicionais sobre o perfil de sensibilização individual através da medição de anticorpos IgE específicos. [2,24] Isto pode confirmar o diagnóstico de hipersensibilidade de tipo imediato.

[23]Teste epicutâneo (também conhecido como patch test): é considerado o padrão de ouro para detetar a sensibilização de tipo IV (alergias de tipo tardio) como desencadeante da dermatite de contacto alérgica e está indicado se o eczema das mãos persistir durante mais de três meses, se os sintomas não responderem à terapêutica ou se houver suspeita clínica de uma alergia de contacto. [23] Uma reação positiva no teste epicutâneo requer uma avaliação subsequente da relevância clínica dos alergénios identificados. Se forem identificados estímulos ocupacionais, o local de trabalho do doente deve ser verificado. Uma vez que a dermatite de contacto alérgica das mãos só pode ser curada se as substâncias desencadeadoras forem evitadas de forma consistente, é importante fornecer aos doentes informações completas sobre o tipo de alergénios de contacto e a sua ocorrência [2]. Deve ter-se em conta que um teste epicutâneo negativo por si só não significa a exclusão absoluta da sensibilização por contacto, uma vez que são possíveis reacções falso-negativas e nem sempre é garantido que todos os potenciais alergénios tenham sido incluídos.

Diagnóstico microbiológico e molecular

Se houver indicações de uma infeção secundária durante o exame clínico, pode ser utilizada uma zaragatoa da pele para obter informações sobre o microrganismo causador e a resistência aos antibióticos [2]. Na maioria dos casos, as infecções secundárias são causadas por Staphylococcus aureus (S. aureus) e ocorrem como fator acompanhante ou agravante do eczema das mãos, particularmente em doentes atópicos. [2,25] O tratamento com antibióticos só deve ser considerado se houver sinais de uma infeção clínica. Além disso, deve ser excluída uma possível infeção por dermatófitos (tinea) ou uma infeção por leveduras (candidíase); os casos unilaterais de eczema das mãos são particularmente suspeitos. [26] Para efeitos de diagnóstico, devem ser colhidos esfregaços de pele/material de escamas para microscopia e cultura e – se disponível – para reação em cadeia da polimerase (PCR). No caso de infecções por dermatófitos nas mãos, os pés também podem ser afectados. Para além disso, a sarna deve ser considerada como um possível diagnóstico diferencial. [2,27] Em casos raros, normalmente quando se formam bolhas num dedo, deve também ser considerada a possibilidade de uma infeção por herpes simplex .

[28,29]Nos casos em que é difícil diferenciar clínica e histologicamente o eczema das mãos e a psoríase palmar, é possível, desde há alguns anos, utilizar o “ classificador molecular” no domínio do diagnóstico molecular, que assegura uma melhor diferenciação com base na expressão específica da doença dos genes NOS2 e CCL27 na biopsia cutânea. [2,30,31] Em alternativa, o perfil molecular das diferentes etiologias e subtipos clínicos/morfológicos do eczema das mãos também pode agora ser analisado sem uma biópsia cutânea, utilizando tiras adesivas epidérmicas em conjunto com a sequenciação do transcriptoma completo e a análise global do proteoma.

Tratamento de acordo com o esquema passo-a-passo

O tratamento do EH/CHE baseia-se num esquema passo-a-passo e inclui vários componentes de tratamento, dependendo da morfologia e da gravidade (Fig. 4) [2]. [2,23] A pontuação do índice de gravidade do eczema das mãos (HECSI) ou o guia fotográfico validado podem ser utilizados para avaliar a gravidade. [32] O guia fotográfico adaptado contém 16 fotografias categorizadas em quatro grupos de gravidade: quase sem aparência, moderado, grave e muito grave, e foi utilizado para avaliar a gravidade auto-relatada do EH.
[33] O HECSI atribui uma pontuação total de 0 a 360 pontos com base na avaliação da gravidade de seis sinais morfológicos diferentes e da extensão do eczema em cinco áreas das mãos (cicatrizado = 0; quase cicatrizado = 1-16; moderado = 17-37; grave = 38-116; muito grave = ≥117) . [34,35] Em estudos clínicos, o HECSI, uma avaliação da gravidade validada e baseada na morfologia, é a ferramenta de avaliação objetiva mais frequentemente utilizada.

[36,37]Cuidados básicos e profilaxia da exposição: Independentemente da gravidade, para além das medidas gerais de proteção e da profilaxia da exposição, recomenda-se a prestação de cuidados básicos consistentes (por exemplo, com produtos que contenham ureia, derivados do ácido lático ou glicina) para fornecer à pele humidade e lípidos, o que contribui para a regeneração da barreira cutânea após a exposição da pele. Os critérios importantes para a escolha dos produtos de cuidados da pele são as preferências do doente e quaisquer alergias (de contacto) existentes [2].

Terapia anti-inflamatória tópica/fototerapia: Não existem atualmente opções de terapia anti-inflamatória tópica especificamente aprovadas para a HE/CHE. [3,23] Para o tratamento de primeira linha da EH moderada a grave, as diretrizes recomendam a utilização de corticosteróides tópicos (TCS) de potência I-IV. [38] O tratamento da CHE moderada a grave é complexo e requer uma estratégia terapêutica a longo prazo. [3,23] Está frequentemente presente uma combinação de factores irritativos, alérgicos e endógenos, o que explica o curso crónico e a resposta frequentemente insatisfatória à terapêutica. Devido ao risco de atrofia cutânea, a utilização de SCT a longo prazo não é recomendada [3]. [15] Além disso, os SCT podem não oferecer benefícios para todos os subtipos de CHE, uma vez que existem provas de que os doentes com dermatite de contacto irritante respondem inadequadamente e a dermatite de contacto irritante está envolvida de alguma forma na maioria dos casos de CHE . Como opção poupadora de esteróides, o inibidor tópico da calcineurina (TCI) tacrolimus (pomada, 0,1%) pode ser utilizado a curto prazo [3]. Em doentes adultos com EH moderada a grave que se revele refractária à TCS/TCI, deve ser utilizada fototerapia (PUVA tópica, UVB de banda estreita, UVA1) das mãos [2]. Devido ao risco de efeitos secundários com a utilização a longo prazo em resultado da dose cumulativa de UV, a fototerapia não é adequada para o tratamento a longo prazo.

[2,3,40]Terapia sistémica: A alitretinoína é atualmente a única terapia sistémica especificamente autorizada para a CHE na Suíça e pode ser utilizada em adultos com CHE grave que não respondem suficientemente ao tratamento com preparações tópicas e/ou fototerapia. A alitretinoína é um princípio ativo do grupo dos retinóides e é administrada sob a forma de cápsulas. [41] A dor de cabeça é o efeito adverso mais comum, que ocorre geralmente no início do tratamento com alitretinoína e que, em muitos casos, desaparece após 1-2 semanas . [2,17] Outros efeitos secundários possíveis incluem um aumento dos níveis plasmáticos de colesterol e triglicéridos e uma diminuição dos parâmetros da função tiroideia, pelo que estes parâmetros devem ser monitorizados durante o tratamento e, se necessário, devem ser tomadas contramedidas . Tal como outras substâncias activas da classe dos retinóides, a alitretinoína é também teratogénica, o que significa que estão indicadas medidas contraceptivas seguras e testes de gravidez regulares antes, durante e durante um mês após o fim do tratamento em mulheres em idade fértil [2].

Os glucocorticóides orais (máximo de três semanas, começando com 0,5 mg/kg/dia), a acitretina, a ciclosporina, a azatioprina e o metotrexato são por vezes utilizados de forma não autorizada [2]. A acitretina é também um retinoide e, por conseguinte, teratogénico. O tratamento com ciclosporina requer uma monitorização cuidadosa, uma vez que pode estar associado a acontecimentos adversos potencialmente graves. Em geral, existe uma grande necessidade de alternativas de tratamento bem toleradas, sem esteróides, que também possam ser utilizadas a longo prazo.

Novas descobertas sobre os efeitos de diferentes substâncias activas em diferentes subgrupos de doentes com CHE podem ajudar a otimizar as opções de tratamento [4]. Para tal, são necessários mais dados de estudos bem controlados. [2,4] Uma hipótese, por exemplo, é que as formas de CHE desencadeadas por Th2 apresentam uma boa resposta a terapias direcionadas para Th2, como o dupilumab ou o tralokinumab . Para além dos produtos biológicos, os inibidores da JAK (sob a forma oral ou tópica) são também atualmente objeto de investigação.

A entrevista resume outras explicações sobre a gestão da CHE.

Eczema crónico das mãos num contexto sócio-ocupacional

[2,42,43]O eczema das mãos como doença de pele profissional, ou seja, os sintomas desencadeados ou exacerbados pela exposição no local de trabalho, está muito difundido. [44] As estatísticas das seguradoras suíças de acidentes mostram que cerca de uma em cada seis doenças profissionais reconhecidas está associada a uma doença de pele** . [45] O eczema de contacto representa cerca de 90% das doenças de pele profissionais reconhecidas. [42] No que diz respeito à etiologia do eczema das mãos de origem profissional, os subtipos irritante e alérgico são os mais comuns. [23,46,47] A predisposição atópica é o fator predisponente mais conhecido e mais importante e encontra-se num terço a metade dos casos de eczema das mãos de origem profissional.

** Estado da informação 07.10.2024

[23]Os factores comuns que desencadeiam a dermatite de contacto irritante são a exposição a trabalho húmido, alimentos, luvas ou óleos, sendo que o índice de gravidade do eczema das mãos influencia a incidência da dermatite de contacto irritante com a duração e a intensidade da exposição. [23] As possíveis causas da dermatite de contacto alérgica incluem a exposição a alergénios como o cromato, o níquel, os biocidas e os produtos químicos da borracha. [23] Não é raro que esteja presente uma combinação de factores irritantes, alérgicos e endógenos, o que explica tanto a evolução crónica como a resposta frequentemente insatisfatória à terapêutica.

[48]Certos grupos profissionais estão associados a um risco acrescido de desenvolver eczema das mãos, incluindo :

  • Profissões com trabalho em meio húmido (cabeleireiros, empregados de limpeza, trabalhadores do sector da saúde, metalúrgicos, dentistas)
  • Profissões com maior exposição mista na indústria alimentar (padeiros, talhantes)
  • [49–51]Floristas, caixas, galvanizadores, operadores de máquinas e empregados na construção e no tratamento de superfícies metálicas .
[52]Num estudo multicêntrico, 28% dos doentes com eczema das mãos desenvolveram incapacidade para o trabalho e, em 12% dos casos, esta durou mais de 12 semanas. Num estudo prospetivo dinamarquês, o eczema grave das mãos de origem profissional, a idade igual ou superior a 40 anos e a QVRS gravemente afetada no início do estudo foram factores de previsão da incapacidade para o trabalho a longo prazo e do desemprego [8]. Foram desenvolvidas normas mínimas europeias comuns para a prevenção e tratamento de doenças de pele profissionais, incluindo requisitos mínimos para a avaliação da exposição no local de trabalho [4].

[53]No que diz respeito ao contexto suíço, a SUVA (Caixa Nacional Suíça de Seguro de Acidentes) disponibiliza numerosos materiais informativos no seu sítio Web, por exemplo, uma brochura pormenorizada sobre a prevenção das doenças profissionais da pele: www.suva.ch/hautschutz.

[53]As dermatoses profissionais são essencialmente doenças da pele causadas exclusiva ou predominantemente por substâncias nocivas ou por um trabalho específico no decurso da atividade profissional . [45] Os doentes dermatológicos a quem tenha sido diagnosticada uma HE/CHE profissional devem registar uma doença profissional junto da SUVA ou de um seguro de acidentes privado em colaboração com a sua entidade patronal. Se o eczema das mãos for reconhecido como doença profissional pela seguradora, os custos, por exemplo, das investigações, dos tratamentos e da perda de rendimentos associados, serão cobertos pela seguradora. Além disso, o seguro de acidentes SUVA/privado pode propor-lhe medidas profilácticas no local de trabalho. Se todas as medidas gerais e terapêuticas tiverem sido esgotadas e a CHE persistir, pode ser emitida uma “ordem de não aptidão”. Em determinadas condições, esta situação dá direito a uma reconversão profissional no âmbito do seguro de invalidez (IV) ou constitui uma condição prévia para a obtenção de prestações financeiras complementares (prestações transitórias).

Mensagens para levar para casa

  • O eczema das mãos (EH) e, em especial, o eczema crónico das mãos (EHC) são muito stressantes para as pessoas afectadas e estão associados a uma redução da qualidade de vida.
  • A diretriz s2k actualizada em 2023, que se baseia na atual diretriz da ESCD, fornece uma visão abrangente das recomendações baseadas na evidência para o diagnóstico e tratamento do eczema das mãos (HE)/eczema crónico das mãos (CHE).
  • Do ponto de vista etiológico, a HE/CHE é classificada como dermatite de contacto alérgica, dermatite de contacto irritante, eczema atópico das mãos e dermatite de contacto proteica, sendo frequente a ocorrência de formas mistas.
  • As diretrizes recomendam um regime terapêutico faseado para o tratamento da HE/CHE. Os SCT são considerados terapêutica de “primeira linha”. O único agente terapêutico sistémico aprovado para a forma grave é atualmente a alitretinoína. Estão atualmente a ser investigados vários agentes biológicos e inibidores da JAK.
  • O EH/CHE tem um elevado significado sócio-médico. O eczema das mãos de origem profissional está generalizado em determinados grupos profissionais. Na Suíça, os trabalhadores devem comunicar a HE/CHE profissional à SUVA ou a um seguro de acidentes privado.

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PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(5): 4-12

Partner
Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • DERMATOLOGIE PRAXIS
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