A anemia microcítica hipocrómica é a mais comum

Cerca de 80% de todas as anemias são anemias por deficiência de ferro. Para além da desnutrição ou má absorção, pode haver um aumento das necessidades de ferro ou perda de ferro devido a hemorragia crónica. Se a terapêutica oral com ferro não se revelar eficaz, são utilizadas preparações intravenosas para substituição do ferro. Atualmente, são preferidos os complexos de ferro sem dextrano, que apresentam apenas um risco reduzido de reação anafilactóide.

Na anemia, a capacidade de transporte de oxigénio do sangue é reduzida, o que compromete um fornecimento adequado de oxigénio ao corpo. Os sintomas típicos incluem fadiga, tonturas, falta de concentração e náuseas, segundo o Dr. Peter Staib, médico-chefe da Clínica de Hematologia e Oncologia do Hospital St. Antonius, em Eschweiler, perto de Aachen [1]. A anemia por deficiência de ferro pode também provocar sintomas do sistema cardiovascular, como taquicardia compensatória ou dispneia, e em doentes com doença coronária** com anemia acentuada, uma situação instável é uma consequência possível, explicou o orador [1].

** CHD = doença cardíaca coronária

A anemia pode ser dividida em cinco grupos com base nos reticulócitos, no tamanho dos eritrócitos, no conteúdo de pigmentos eritrocitários e nos parâmetros de hemólise [1]:

Anemia normocrómica
Anemia hipocrómica
Anemia hipercrómica
Anemia hemolítica
Anemia hemorrágica aguda

A forma mais comum de anemia microcítica hipocrómica (Quadro 1) é a anemia por deficiência de ferro. Na anemia microcítica, o organismo não produz hemoglobina (Hb) suficiente, pelo que os eritrócitos parecem mais pequenos do que o habitual. Ao contrário da anemia microcítica, na anemia macrocítica existe Hb suficiente, mas a contagem de eritrócitos está reduzida. Na anemia normocítica, a quantidade de glóbulos vermelhos e de Hb é igual, mas o número total de glóbulos vermelhos é demasiado reduzido – como acontece, por exemplo, na anemia hemorrágica. [2,3]Se a concentração de hemoglobina descer abaixo do valor normal específico para a idade ou para o sexo (12 g/dl para as mulheres e 13 g/dl para os homens) devido a uma deficiência de ferro, está-se perante uma anemia por deficiência de ferro .

Ferritina, VCM, PCR: parâmetros importantes

Em primeiro lugar, deve ser efectuado um hemograma completo, incluindo os índices de glóbulos vermelhos e o índice de produção de reticulócitos (IPR) e, por uma questão de exaustividade, um hemograma diferencial com determinação da PCR. Para além dos parâmetros de hemólise (bilirrubina, LDH, haptoglobina, urobilinogénio), é essencial a medição da ferritina e, se necessário, do ferro sérico e da saturação da transferrina. “A anemia por deficiência de ferro é a anemia mais comum e mais importante”, explicou o Dr. Staib [1]. O ferro é armazenado com a ajuda da ferritina (caixa) . A hemossiderina também está envolvida no armazenamento de ferro. Este complexo insolúvel proteína-ferro, constituído por cerca de 30% de ferro, é um produto de degradação da ferritina que pode ser detectado microscopicamente nos macrófagos da medula óssea, do fígado e do baço. Com um painel de diagnóstico constituído por ferritina, VCM e PCR, a deficiência de ferro como causa da anemia pode ser diagnosticada com certeza suficiente na maioria dos casos [3].

A ferritina é um complexo hidrossolúvel constituído por um invólucro proteico exterior (apoferritina) com um núcleo cristalino de oxihidróxido de ferro no interior. A Apoferritina pode absorver até 4500 moléculas de oxihidróxido de ferro. A ferritina encontra-se em todas as células do corpo, bem como nos fluidos corporais. A sua concentração sérica está bem correlacionada com as reservas de ferro em pessoas saudáveis, sendo que 1 µg/l de ferritina corresponde a 10 mg de ferro armazenado

de acordo com [3]

Esclarecer as causas da deficiência de ferro

Na grande maioria dos casos, a deficiência de ferro é causada por um aumento das perdas ou do consumo; os distúrbios de absorção são raros (Quadro 2). Se for detectada uma deficiência de ferro, devem ser excluídas, em primeiro lugar, doenças malignas e inflamatórias crónicas do trato gastrointestinal. Recomendam-se as seguintes etapas de clarificação [3]:

História clínica: dieta, hemorragias, medicamentos, doações de sangue, infecções, menstruação, operações, movimentos intestinais, hemorróidas
Exame físico: inspeção da região anal, palpação do abdómen, exame digital rectal
Exames laboratoriais: Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Exames funcionais: Gastroscopia, colonoscopia, ecografia do abdómen,
Diagnósticos avançados: MRI-Sellink, endoscopia por cápsula, enteroscopia, broncoscopia.

A pesquisa de sangue oculto é um método estabelecido para o rastreio de hemorragia gastrointestinal. No entanto, o teste é negativo em cerca de metade de todos os doentes com carcinoma do cólon. Por conseguinte, recomenda-se o esclarecimento endoscópico por meio de gastroscopia e colonoscopia para esclarecer a hemorragia gastrointestinal crónica se não houver outra causa clara de deficiência de ferro. Se for detectado sangue nas fezes, deve ser considerada uma fonte de hemorragia no intestino delgado se o estômago e o cólon estiverem normais, pelo que as medidas de diagnóstico devem ser alargadas em conformidade.

Indicação para a substituição de ferro?

Qualquer deficiência de ferro que tenha atingido a fase de eritropoiese deficiente em ferro é uma indicação para a administração de ferro. Se possível, deve substituir o ferro por via oral. No entanto, apenas 5-10% da dose é absorvida, o que deve ser tido em conta no cálculo das necessidades. Existem numerosas preparações disponíveis para a suplementação oral de ferro; deve ser dada preferência às preparações de ferro bivalente. A fim de otimizar a absorção de ferro, está a ser discutida a substituição de dois em dois dias [4]. Recomenda-se a continuação da terapêutica com ferro oral durante, pelo menos, três meses após a correção da anemia, para que os depósitos de ferro também sejam suficientemente reabastecidos. Se as preparações orais de ferro não forem toleradas, em doentes com uma perturbação da absorção do ferro ou se a medicação oral for insuficiente ou não for tolerada, deve ser utilizada uma substituição intravenosa. As temidas reacções alérgicas e anafilácticas às preparações intravenosas de ferro devem-se, pelo menos em parte, ao seu teor de hidratos de carbono, sendo o dextrano de elevado peso molecular anteriormente utilizado particularmente problemático. As preparações de ferro sem dextrano, administradas por via intravenosa, atualmente disponíveis incluem

Complexo de gluconato de ferro(III)
Complexo de sacarose de hidróxido de ferro(III)
Carboximaltose férrica
Derisomaltose de ferro(III)

Deficiência de ferro na insuficiência cardíaca
Em doentes com insuficiência cardíaca, a deficiência de ferro está associada a um pior prognóstico. Isto aplica-se tanto à anemia por deficiência de ferro como à deficiência de ferro pré-anémica, uma vez que, em ambos os grupos de doentes, a suplementação de ferro com carboximetilsalteno de ferro levou a uma melhoria da qualidade de vida, do desempenho, da classe NYHA e a uma redução do risco de hospitalização [9]. < < [10]Com base nestes estudos, as directrizes da ESC recomendam a administração de carboximealtose de ferro em doentes com insuficiência cardíaca com uma ferritina de 100 µg/l ou com uma saturação de transferrina de 20%, a fim de melhorar o desempenho e a qualidade de vida.

As novas formulações de ferro, como a carboximealtose de ferro e a derisomaltose de ferro(III), estão a tornar-se cada vez mais importantes na Europa. Graças à sua elevada estabilidade, permitem a aplicação de doses únicas muito maiores, de modo que a deficiência de ferro pode geralmente ser corrigida numa única sessão. [5–8]Estas novas formulações têm também um perfil de segurança elevado. Se forem administradas por via intravenosa demasiado rapidamente, todas as preparações de ferro podem sobrecarregar a capacidade de ligação da transferrina e causar sintomas de rubor devido ao ferro livre e não ligado. Este efeito secundário pode ser evitado através de uma administração prolongada, pelo que o ferro intravenoso deve, de preferência, ser administrado como uma perfusão curta. Para maior segurança, os doentes devem ser monitorizados durante a infusão e deve ser planeado um período de acompanhamento de 30 minutos.

Congresso: Conferência Anual da DGIM

Literatura:

“Anaemia – What to do?”, PD Dr. Peter Staib, 130. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 13.04.2024.
“Iron deficiency”, Guideline, www.medix.ch/wissen/guidelines/eisenmangel,(último acesso em 07/06/2024)
Hastka J, Metzgeroth G, Gattermann N: Iron deficiency and iron deficiency anaemia, Onkopedia guideline, julho de 2022. www.onkopedia.com,(último acesso em 07.06.2024)
Nielsen OH, Coskun M, Weiss G: Iron replacement therapy: do we need new guidelines? Curr Opin Gastroenterol 2016; 32: 128-135.
Auerbach M, et al: Uma comparação prospetiva, multicêntrica e aleatória de isomaltosídeo de ferro 1000 versus sacarose de ferro em pacientes com anemia por deficiência de ferro; o ensaio FERWON-IDA. Am J Hematol 2019; 94: 1007-1014.
Blumenstein I, et al: Formulações mais recentes de ferro intravenoso: uma revisão da sua química e dos principais aspectos de segurança – hipersensibilidade, hipofosfatemia e segurança cardiovascular. Expert Opin Drug Saf 2021: 20: 757-769.
Bailie GR, Mason NA, Valaoras TG: Segurança e tolerabilidade da carboxymaltose férrica intravenosa em doentes com anemia por deficiência de ferro. Hemodial Int 2010; 14: 47-54.
Fortuny J, et al: Utilização de ferro intravenoso e risco de anafilaxia: um estudo multinacional observacional de segurança pós-autorização na Europa. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2021; 30: 1447-1457.
Anker SD, et al: Carboxymaltose férrica em pacientes com insuficiência cardíaca e deficiência de ferro. Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.
McMurray JJ, et al: Orientações da ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica 2012: O Grupo de Trabalho para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda e Crónica 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Desenvolvido em colaboração com a Associação de Insuficiência Cardíaca (HFA) da ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-869.