A combinação de creme de ivermectina com cápsulas de doxiciclina revela-se bem sucedida

Os doentes com rosácea moderada a grave estão frequentemente sujeitos a um sofrimento considerável. Num estudo fase III/IVb, um tratamento combinado de creme de ivermectina 1% mais doxiciclina oral 40 mg resultou numa melhoria visível do aspecto da pele mais rapidamente do que a monoterapia com ivermectina, sem sinais de segurança adicionais.

A rosácea da doença inflamatória crónica da pele afecta principalmente as áreas de pele centrofacial. As manifestações típicas são eritema, pápulas, pústulas, nódulos e telangiectasias no rosto. Muitos pacientes têm a auto-estima afectada e alguns doentes desenvolvem fobia social [1]. Um tratamento eficaz dos sintomas cutâneos pode também aliviar estes efeitos secundários desagradáveis. O objectivo terapêutico é principalmente restaurar a barreira cutânea e reduzir os processos inflamatórios, bem como a excessiva sensibilidade e desidratação da pele [1].

O creme de Ivermectin (Soolantra®) é uma opção de tratamento comprovada para a rosácea e pode ser utilizado como monoterapia ou como parte de um tratamento combinado [2]. O ingrediente activo ivermectina, que pertence ao grupo das avermectinas, suprime a resposta imunitária inata, reduz a densidade dos ácaros Demodex e reduz a expressão dos biomarcadores inflamatórios cutâneos. Os ácaros Demodex na área do folículo piloso encontram-se em doentes com rosácea em densidade seis vezes superior à de pessoas saudáveis e são considerados um possível co-factor na rosácea, uma vez que interagem com o sistema imunitário e promovem a resposta inflamatória [3].

Os efeitos terapêuticos da doxiciclina (Oracea®) na rosácea devem-se em particular aos efeitos anti-inflamatórios do antibiótico. Devido à libertação modificada do ingrediente activo, não se desenvolve resistência. Doxiciclina 40 mg tem um bom perfil de segurança e é geralmente bem tolerada [3,4].

Estudo aleatório em desenho de grupo paralelo

Que a eficácia do creme de ivermectina (Soolantra®) pode ser ainda aumentada através da aplicação combinada com doxiciclina (Oracea®) é demonstrado por um estudo aleatório, multicêntrico e cego de fase III/IVb, realizado por uma equipa de investigação liderada pelo Prof. Dr. med. Martin Schaller, Clínica de Dermatologia da Universidade de Tübingen (D) [1]. O estudo empírico, publicado no Journal of the American Academy of Dermatology e apresentado na Reunião Anual da EADV no Outono passado, é uma contribuição valiosa para a base bastante limitada de provas sobre tratamentos combinados para a rosácea [1,5]. Um total de 273 indivíduos com mais de 18 anos de idade com rosácea grave foram aleatorizados 1:1 para receberem creme de ivermectina 1% mais doxiciclina de libertação modificada oral ou creme de ivermectina 1% mais placebo durante um período de 12 semanas [1,5]. Os participantes do estudo incluídos tinham rosácea grave (pontuação IGA=4) no rosto com 20 a 70 lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) e um máximo de 2 nódulos. Além da aplicação uma vez por dia de ivermectina mais doxicilina ou ivermectina mais placebo, os sujeitos foram instruídos a aplicar produtos de cuidados de pele adaptados à rosácea para cuidados de base durante o período de estudo.

Liberdade de lesões como um objectivo de tratamento alcançável

Na semana 12, o braço de tratamento com ivermectina mais doxiciclina mostrou uma proporção significativamente maior de sujeitos completamente livres de lesões em comparação com a monoterapia (17,8% vs. 7,2%) [1,5]. A terapia combinada provou ser mais eficaz durante todo o período em termos de redução percentual do número de lesões (80,3% vs. 73,6%) (Fig. 1) e em termos de melhoria do estado da pele, medido pelas pontuações da IGA (p=0,032). Já na semana 4, significativamente mais participantes no estudo alcançaram uma pontuação IGA de 0 com a combinação de ivermectina mais doxiciclina em comparação com ivermectina mais placebo (11,9% vs 5,1%) (Fig. 2). Em termos de 100% sem lesões, os valores correspondentes foram de 17,8% contra 7,2%. Embora mais participantes no estudo estivessem satisfeitos ou muito satisfeitos com a terapia combinada do que com a monoterapia (93,6% vs. 79,8%), a diferença não foi significativa. Ambos os grupos de tratamento experimentaram melhorias no eritema, sensações de picadas, queimadura da pele, ruborização e manifestações oculares. E em todas as condições de estudo, apenas foram relatados alguns efeitos adversos.

Conclusão

Os resultados confirmam, por um lado, a boa eficácia da ivermectina em doentes com rosácea grave, mas, por outro lado, indicam que os efeitos do tratamento podem ser ainda mais aumentados por uma combinação com doxiciclina sem influenciar negativamente a tolerabilidade [1,5]. No braço do estudo com o tratamento combinado, não houve uma única descontinuação do tratamento. Outra descoberta deste estudo é que cuidados básicos cuidados cuidadosos com produtos adequados ajudam a melhorar o bem-estar dos doentes com rosácea. Um resultado algo surpreendente deste estudo foi a melhoria dos sintomas na área dos olhos. Apesar da instrução de não aplicar ivermectina na zona dos olhos, ambos os braços de tratamento mostraram uma redução de sintomas como olhos secos, ardentes, vermelhos ou lacrimejantes. Também é de notar a redução observada nas sensações de picadas ou queimaduras mostradas aqui e em ensaios clínicos anteriores com ivermectina, uma vez que estes sintomas podem aumentar significativamente o desconforto do paciente [6–8]. Os autores do estudo salientam também que as melhorias observadas na aparência e qualidade de vida podem ter contribuído para a redução dos níveis de stress, o que pode ter um efeito positivo adicional, uma vez que o aumento dos níveis de stress é considerado um potencial factor desencadeante da rosácea [9].

Congresso: Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia

Literatura:

Schaller M, et al: Um estudo aleatório fase 3b/4 para avaliar o uso concomitante de creme de ivermectina tópica 1% e cápsulas de libertação modificada de doxiciclina 40-mg, versus creme de ivermectina tópica 1% e placebo no tratamento da rosácea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
Informação farmacêutica: Soolantra®, (último acesso 16.12.2021)
Eckert N: Rosacea: O novo objectivo terapêutico é a total liberdade de manifestações. Dtsch Arztebl 2018; 115(41): A-1820.
Informação sobre drogas: Oracea®, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 16.12.2021)
Schaller M, et al: Uma rotina de cuidados de pele à medida proporciona benefícios aos doentes com rosácea grave sob terapia combinada com creme de ivermectina 1% e doxiciclina 40 mg ou monoterapia com ivermectina e placebo. Resumo N°: 1171. Reunião Anual da EADV, 29.9.-2.10.21
Taieb A, et al: Superioridade do creme de ivermectina 1% sobre o creme de metronidazol 0,75% no tratamento de lesões inflamatórias da rosácea: um ensaio aleatório, cego pelo investigador. Br J Dermatol 2015; 172: 1103-1110.
Taieb A, et al: Manutenção da remissão após tratamento bem sucedido da rosácea papulopustulosa com creme de ivermectina 1% versus creme de metronidazol 0,75%: extensão de 36 semanas do estudo aleatório ATTRACT. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 829-836.
Stein Gold L, et al: Eficácia e segurança do creme 1% de ivermectina no tratamento da rosácea papulopustulosa: resultados de dois estudos centrais aleatórios, duplo-cegos, controlados por veículo. J Dermatol 2014; 13: 316-323.
Walsh RK, Endicott AA, Shinkai K: Diagnóstico e tratamento da rosácea fulminante: uma revisão abrangente. Am J Clin Dermatol. 2018; 19: 79-86
Tan J, et al: Actualização do diagnóstico, classificação e avaliação da rosácea: recomendações do painel global Rosacea Consensus (ROSCO). Br J Dermatol. 2017; 176(2): 431-438.
SGDV, www.2020.sgdv-congress.ch/de/sponsoren/galderma, (último acesso 16.12.2021)
Rosacea: Para além do visível, https://hosted.bmj.com/Rosazeabeyondthevisible (último acesso 16.12.2021)
Schaller M, et al: Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global Rosacea Consensus 2019 panel. British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1269-1276.