A compressão estringente é o todo e o fim de tudo na terapia

As úlceras venosas baseiam-se na insuficiência venosa crónica (IVC). A terapia de compressão combate directamente o congestionamento e o edema e é, portanto, o componente mais importante para um tratamento bem sucedido. A terapia local depende, entre outras coisas, da quantidade de exsudado, do nível de dor ou dos danos na borda da ferida.

Uma ferida é a separação do contexto do tecido em superfícies externas e/ou internas do corpo, com ou sem perda de tecido. Se esta ferida persistir por mais de 8 semanas, chama-se ferida crónica. As feridas que se desenvolvem em ligação com certas doenças (doenças vasculares venosas ou arteriais, diabetes mellitus ou úlcera decubital) são consideradas crónicas a partir do momento em que ocorrem. Uma úlcera é uma ferida profunda que se estende pelo menos até à derme [1].

Na Europa, a úlcera venosa de perna (Ulcus cruris venosum) é a ferida crónica mais comum. As análises de dados secundários (análise de dados de seguros de saúde na Alemanha) mostraram que entre 810.000 e 1,1 milhões de pessoas nos nossos vizinhos sofrem de uma ferida crónica todos os anos. Isto corresponde a 0,9-1,2% da população e está de acordo com os números de outros países da Europa Central [2]. As úlceras venosas representam aproximadamente 60% de todas as feridas crónicas. As úlceras venosas são mais comuns nas populações mais velhas [3].

Etologia

As úlceras venosas desenvolvem-se com base na insuficiência venosa crónica. A função das veias é transportar o sangue pobre em oxigénio carregado com produtos do metabolismo celular da periferia para os órgãos centrais do coração e pulmões. Embora as artérias possam utilizar a bomba de pressão do coração para cumprir a sua tarefa, esta pressão foi esgotada na parte venosa da circulação, depois de passar pela zona capilar artério-venosa. Com o corpo em posição horizontal, o gradiente de pressão desde a região pós-capilar até ao coração é apenas suficiente para assegurar o fluxo inverso. A pressão de fluxo é então 15-25 mmHg nas vênulas, 8-20 mmHg no V. femoralis communis e 5-7 mmHg no átrio direito. No entanto, este “sistema de baixa pressão” contém 85% do volume total de sangue. Em 24 horas, cerca de 800 litros de sangue têm de ser drenados por perna.

Em sentado e em pé, há uma carga de pressão devido à pressão hidrostática resultante de aproximadamente 80-90 mmHg, bem como uma deslocação de 300-350 ml de sangue da cavidade torácica para a periferia e, portanto, uma dilatação dos vasos de capacidade venosa. São necessários vários mecanismos para manter o retorno venoso nesta situação e reduzir a pressão para 10-20 mmHg.

A respiração actua como uma bomba de sucção de pressão através de flutuações de pressão intratorácica e intra-abdominal opostas.

A acção cardíaca acelera o fluxo de sangue venoso por um lado drenando o sangue do átrio direito e dos vasos próximos do coração para o ventrículo direito e por outro lado deslocando os planos das válvulas durante a fase de expulsão.

As bombas musculares, especialmente a combinação de músculo de bezerro e bomba de tornozelo, têm um papel essencial. No músculo sola, a pressão aumenta de cerca de 13 para cerca de 85 mmHg durante a contracção.  Isto espreme as veias musculares (o músculo gastrocnémico atinge um aumento de pressão de 11 para 23 mmHg e o músculo quadríceps femoral de 0 para 15 mmHg). A perda desta bomba muscular/junta devido à mobilidade restrita leva à síndrome de congestão artrógena.

As válvulas venosas são concebidas para evitar o refluxo de sangue para a periferia. Consistem geralmente em duas, por vezes três, velas que sobressaem no lúmen da embarcação com uma borda convexa [4].

Consequências de um mau funcionamento

Um mau funcionamento num sistema de drenagem leva a um aumento do volume de fluido (neste caso sangue) a ser eliminado. O termo insuficiência venosa resume as condições com retorno venoso deficiente de várias origens. É feita uma distinção entre insuficiência venosa subfascial e suprafascial de acordo com a localização da causa, e entre insuficiência aguda e insuficiência crónica de acordo com o curso da doença.

A úlcera venosa desenvolve-se no decurso da insuficiência venosa crónica (IVC), que por sua vez pode muito bem ter surgido como resultado de um evento agudo (trombose venosa profunda). Na área subfascial, a IVC desenvolve-se ou como resultado de trombose ou insuficiência das veias de condução profunda, uma degeneração varicosa das veias profundas. As consequências da trombose venosa profunda são determinadas pela localização da trombose. Enquanto as tromboses das veias pélvicas isoladas praticamente nunca levam a úlceras se as veias distais estiverem intactas, as tromboses da veia poplítea ou as veias profundas da perna inferior levam a consequências visíveis relativamente depressa.

Na parte suprafascial do sistema venoso, a dilatação das veias conhecidas como varicoses com perda da função das válvulas pode levar a IVC. Aqui, a dilatação isolada das grandes veias trunculares (V. saph. magna e V. saph. parva) tem consequências menos dramáticas do que a degeneração varicosa de veias perfurantes simples ou múltiplas.
Uma classificação das IVC que ainda está em uso é a introduzida por Widmer [5] em 1981 e com o seu nome:

• A fase I descreve a ocorrência de edema de tornozelo com enchimento aumentado de pequenas veias na zona do tornozelo (corona phlebectatica paraplantaris).
• Na fase II, o edema expande-se e ocorrem alterações cutâneas. Hiperpigmentação (purpura jaune d’ocre), dermatite de estase e esclerose de cutis e subcutis (dermatoliposclerose). A hipopigmentação macular chama-se atrofiar a blanche (Fig. 1). As áreas decapilarizadas, que aparecem como áreas brancas de pele, estão rodeadas por capilares gigantes dilatados visíveis como pontos avermelhados.
• A fase III é atribuída a doentes que tenham ou tenham tido uma úlcera florida, designada a ou b de acordo com Marshall [6].

O esquema CEAP [7] descreve em pormenor o

• Sinais clínicosnas fases 1-6 (onde 6 denota a úlcera florida)
• Classificação etiológica(primária, secundária)
• Distribuição anatómica(superficial, profunda, perfuradora, não conhecida)
• Disfunção fisiopatológica(refluxo, obstrução, refluxo e obstrução, não conhecida)

A causa exacta da transição da IVC, que não é de modo algum inevitável em todos os pacientes e que também pode ser entendida como consequência da única queda de pressão limitada ou eliminada no sistema venoso ao andar (hipertensão venosa ambulatorial), para as úlceras das pernas venosas não foi conclusivamente esclarecida. As enzimas proteolíticas e os mediadores inflamatórios desempenham um papel importante. As úlceras podem ocorrer espontaneamente ou como resultado de traumas menores.

Diagnóstico

O tratamento bem sucedido de úlceras venosas requer um diagnóstico correcto. A história geral deve incluir doenças anteriores, operações, ocupação, disposição familiar, alergias conhecidas (sensibilização de contacto), medicação actual e tensões especiais.

Devem ser feitas perguntas específicas sobre eventos trombóticos, úlceras anteriores, possíveis traumas envolvendo as pernas, o início de alterações cutâneas, a primeira vez que o defeito cutâneo é notado. A intensidade da dor é melhor demonstrada pelo paciente utilizando uma escala de 11 dígitos (de 0-10, escala visual analógica, EVA).

Durante a inspecção, procurar veias varicosas visíveis, edema, alterações articulares, diferença na circunferência das pernas, localização da úlcera, estado da pele circundante, estado das bordas da ferida. O estado da superfície da ferida e a quantidade de exsudado (+, ++, ++++) devem ser registados. A palpação é utilizada para avaliar o estado do pulso, inchaço edematoso, alterações dermatoscleróticas e pontos de dor. O sinal de Stemmer descreve a incapacidade de levantar uma prega de pele da parte de trás do segundo dedo do pé com dois dedos e é seminal no diagnóstico de linfedema. O equipamento de diagnóstico inclui

• Sonografia Doppler direccional (cw) das artérias com determinação do Índice Braquial do Tornozelo (ABI),
• sonografia Doppler direccional (cw) das veias com diagnóstico de refluxo,
• um procedimento de exame funcional como a reografia de reflexão de luz (LRR) ou a fotopletismografia digital (DPPG), e
• procedimentos de imagem como a sonografia B-scan (possivelmente compressão), a sonografia duplex com código de cores e, apenas em casos excepcionais raros e justificados, a flebografia.

Centros especializados estão reservados para a ultra-sonografia de 20 MHZ da pele, tomografia computorizada, ressonância magnética, Doppler laser, microscopia capilar e medição da pressão parcial transcutânea de oxigénio.

O diagnóstico laboratorial faz-se com uma gama modesta: contagem de sangue diferenciada, ESR e CRP como parâmetros de inflamação, bem como açúcar no sangue, ácido úrico, colesterol como parâmetros metabólicos, fazem parte da rotina. Se houver suspeita de sensibilização de contacto, o diagnóstico de alergias pode ser útil. Os diagnósticos de coagulação devem ser efectuados se forem de esperar consequências para o doente ou os seus familiares. As úlceras resistentes à terapia devem ser esclarecidas histologicamente, nem que seja apenas para detectar quaisquer causas malignas subjacentes. As amostras de feridas são de valor limitado, mas devem ser sempre realizadas.

Na documentação da ferida, mede-se o maior comprimento e a maior largura da ferida. Os contornos das úlceras podem ser desenhados com a ajuda de folhas de alumínio. Em alguns diapositivos, é possível obter uma indicação do tamanho contando o número de caixas. Os programas de documentação adequados permitem a avaliação planimétrica dos filmes. Deve ser utilizada uma máquina fotográfica digital para tirar uma fotografia da ferida com a medida do centímetro junto a ela. As fotografias digitais podem ser facilmente integradas na prática ou no software da clínica. As réguas devem conter o código do paciente, a data de admissão e o lado do corpo. Os aspectos legais estão a tornar-se cada vez mais importantes. A documentação fotográfica requer o consentimento escrito das pessoas envolvidas, pelo menos se houver a possibilidade de utilização pública das fotografias para fins de formação. A legenda das fotografias não deve conter nomes ou informações reanonimizáveis, tais como datas de nascimento.

A terapia causal deve ter como objectivo eliminar o congestionamento do sistema venoso e prevenir a sua recorrência. A terapia de compressão é a medida mais importante e eficaz no combate às úlceras venosas. Aumenta a velocidade do fluxo nos capilares, reduz o diâmetro das grandes veias, leva à reabsorção do fluido do tecido conjuntivo nos vasos e impede a formação de edemas renovados através de efeitos nas paredes dos vasos. Os efeitos sobre a resposta inflamatória local, tais como a redução das citocinas envolvidas, podem estar envolvidos no alívio da dor e na cura. As taxas de cura impressionantes podem ser encontradas após apenas 12 semanas de compressão adequada.

O controlo ultrassonográfico Doppler do fornecimento arterial deve ser sempre realizado antes de se aplicar uma terapia de compressão consistente. Pressões arteriais de 60-80 mmHg (correspondendo a um índice tornozelo-braquial de 0,5 na maioria dos casos) quase que permitem a compressão, sob observação, embora se deva assinalar explicitamente que tais pressões já correspondem a isquemia crítica e a terapia de compressão que aqui é considerada absolutamente necessária requer uma monitorização cuidadosa. Da mesma forma, uma causa cardíaca de edema deve ser excluída antes de se iniciar a compressão para evitar uma mudança de volume que ponha em risco a vida. Nas inflamações agudas (por exemplo, erisipela), a compressão deve ser evitada.

Existem vários sistemas de terapia de compressão para úlceras floridas no mercado. Estes variam desde simples ligaduras de duas camadas “Pütter” de pequeno alongamento a ligaduras de várias camadas, meias de úlcera e ligaduras adaptativas. A ligadura de dupla camada com ligaduras de pequeno alongamento é a ligadura mais utilizada no tratamento de úlceras de perna venosa nos países de língua alemã. A sua eficácia e tolerabilidade baseiam-se no facto de exercer quase nenhuma pressão sobre o sistema venoso quando em repouso, mas uma pressão óptima quando em movimento (baixa pressão de repouso, alta pressão de trabalho). As ligaduras de pequeno alongamento devem ser acolchoadas por baixo.

Especialmente nos países anglo-saxónicos, são utilizadas com sucesso ligaduras de várias camadas (combinações de, por exemplo, lã de algodão, ligaduras de curta e/ou longa extensão). Mas também na Europa Central, vários sistemas, na sua maioria de duas camadas, entraram no mercado nos últimos anos. Oferecem maior conforto para pacientes e profissionais com pressões de compressão garantidas durante vários dias.

As ligaduras adaptativas podem ser ajustadas individualmente ao paciente. Além disso, podem ser utilizados para responder bem a uma redução do edema através de um embrulho mais apertado. São também adequados para auto-investimento. Foram introduzidas com sucesso meias de uma ou duas camadas para terapia de úlceras. Representam um alívio higienicamente impecável e significativo para a vida dos doentes. A terapia de compressão baseada em aparelhos intermitentes destina-se a acelerar a cura de úlceras floridas. Diz-se que os sistemas multi-câmaras são superiores aos sistemas de câmara única.

Especialmente para prevenir recidivas, são prescritas meias de compressão redondas após as úlceras venosas terem cicatrizado. Como regra, são aqui utilizadas meias de compressão classe II (23-32 mmHg de pressão na zona do tornozelo). Se o edema for mais pronunciado, a classe de compressão III (34-46 mmHg) também pode ser indicada. A drenagem linfática manual e a fisioterapia são formas altamente eficazes de descongestionamento e terapia de compressão complementar.

Terapia cirúrgica

O objectivo das intervenções cirúrgicas na terapia da úlcera pode ser eliminar o refluxo venoso, reduzir as pressões intra-compartimentais ou remover a úlcera. O objectivo das medidas de terapia cirúrgica:

1. Eliminação de secções insuficientes de epinefrina e veias transfasciais
2. Terapia local da úlcera (terapia da barba)
3. Procedimentos envolvendo a fascia cruris (fasciotomia, fasciectomia)

Os procedimentos endovenosos como a laserterapia, a radiofrequência e a escleroterapia de espuma são boas alternativas [8].

A terapia de vácuo tem-se revelado particularmente eficaz na clínica, especialmente em conjunção com enxertos de malha subsequentes. Na Alemanha  também será reembolsado por pagadores no sector ambulatório desde 2019.

Resumo

As úlceras das pernas venosas desenvolvem-se com base na insuficiência venosa crónica, que por sua vez pode ter causas tanto no sistema venoso profundo como superficial ou no sistema de perfuradores. De acordo com a causa, o princípio terapêutico mais importante é a compressão rigorosa. As medidas cirúrgicas devem ser incluídas na terapia sempre que possível, a fim de conseguir uma cura acelerada e evitar a ocorrência de recidivas. Os métodos de fisioterapia adicionais provaram ser eficazes.

Mensagens Take-Home

• As feridas crónicas desenvolvem-se no contexto de doenças subjacentes.
• As úlceras venosas desenvolvem-se no fundo da insuficiência venosa crónica (IVC).
• Como a terapia de compressão combate directamente as consequências da IVC (congestão, edema), é o componente mais importante de uma terapia bem sucedida.
• A terapia local da ferida depende dos requisitos actuais, tais como a quantidade de exsudado, o nível de dor ou os danos na borda da ferida.

Literatura:

1. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V, et al: Clarification of terms for wound treatment: recommendations of the  Initiative Chronische Wunden (ICW)e.V. Hautarzt 2018; 69: 708-782.
2. PMV Research Group University of Cologne. Epidemiologia e tratamento de doentes com feridas crónicas. Uma análise baseada na amostra de segurados AOK Hessen/KV Hessen 4/2016.
3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2003.
4. Kügler C: Doenças venosas. ABW Wissenschaftsverlag GmbH 2011; 11-21.
5. Widmer LK, Kamber V, da Silva A, Madar G. [Resumo: varicosis (tradução do autor)]. Arch Chir de Langenbeck 1978 Nov; 347: 203-207.
6. Marshall M. Praktische Phlebologie, in: Ludwig M. (ed.) Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, 3ª edição 2010; 82-87, Thieme Verlag. .
7. Ludwig M, Rieger J, Ruppert V: Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag, 2ª edição 2010; 284.
8. Carmel JE, Bryant RA: Úlceras Venosas em Feridas Agudas e Crónicas. Elsevier 2016; 204-225.
9. Terapia de compressão médica das extremidades com meias de compressão médica (MKS), ligaduras de compressão flebológica (PKV) e sistemas de compressão adaptativa médica (MAK), Registo AWMF nº 037-005, válido até 31.12.2023, Sociedade Alemã de Flebologia.
10. Stoffels I: Sistemática das terapias cirúrgicas em Dissemond J, Kröger K. Chronic wounds. Elsevier GmbH 2019.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(3): 9-12