O médico só pode captar a experiência única de doença de um paciente no encontro humano com o paciente. Ao ouvir e fazer perguntas activamente, mesmo a consulta tem um efeito terapêutico.
Os notáveis feitos médico-técnicos nas últimas décadas contribuíram para o facto de podermos também diagnosticar e tratar doenças nas nossas clínicas de GP como nunca antes. Para além da nossa excelente formação e educação contínua, estas contribuem para o facto de que na Suíça somos capazes de resolver 94,3% das queixas dos GPs e só temos de referir 5,6% [1]. (Fig. 1). Philippe Luchsinger, MD, Presidente da Associação Profissional de Médicos de Clínica Geral e Pediatras Suíça (mfe), intitula orgulhosamente o seu artigo de foco no boletim informativo da associação “Standpunkte” “General practitioners and paediatricians – the “recipe for a healthy Switzerland” [2]. E de facto, a medicina de GP dá uma contribuição eficiente, de alta qualidade e rentável para o nosso sistema de saúde, que foi nomeado o melhor sistema de saúde da Europa pelo Health Consumer Index 2018 [3].
Foco nas pessoas
A maioria do impacto da medicina familiar não é alcançado com a tecnologia disponível, mas com a sua utilização orientada de acordo com as necessidades do paciente. Mesmo numa clínica moderna e tecnicamente bem equipada, a pessoa está no centro de tudo. O médico de família não o vê simplesmente como portador de uma doença a ser analisada e tratada nele, mas encontra-o como uma pessoa autónoma e auto-responsável no contexto da sua vida, com o seu ser único saudável e doente, com os seus valores, necessidades específicas, objectivos e recursos.
Antes de o médico se dedicar ao seu moderno arsenal de meios técnicos, ela dedica-se ao paciente como ser humano na consulta. Na conversa, ambos constroem uma relação e confiança mútua. Encontram-se respeitosamente ao nível dos olhos: o doente como especialista com conhecimento sobre o seu sintoma/problema e a sua experiência individual de doença, o médico como especialista com conhecimento sobre os contextos e possibilidades médicas. Estas são bases indispensáveis para cada processo terapêutico com e sem possibilidades técnicas modernas.
Criar uma realidade partilhada
O doente está perturbado por um sintoma que percebe e não pode classificar. Ele próprio procura soluções, informa-se aqui e ali, também com o “Dr. Google”. Desta forma, ele cria uma imagem interior do que sente. Uma imagem que pode revelar-se bastante surreal ou mística sem conhecimentos precisos de anatomia e fisiologia: “A minha vértebra cervical está deslocada” ou “Um espinho está nas minhas costas”. O paciente constrói a sua realidade individual. Normalmente faz estas catástrofes e frequentemente cria um “pior cenário” (“Será talvez cancro?”). A incerteza e a preocupação acabam por levá-lo ao médico; na “Classificação Internacional dos Cuidados Primários, 2ª Edição” (ICPC-2), o “medo de…” é de facto um diagnóstico por direito próprio.
Na consulta, a paciente descreve o que ela percebe. O médico transforma o seu sintoma com os seus conhecimentos médicos num quadro bioquímico, patofisiológico. Ele cria a sua realidade médica abstracta.
Com as suas perguntas, o médico sonda a construção pessoal da realidade por parte do paciente. Juntos criam uma realidade partilhada. A partir daqui, decidem sobre as necessárias e possíveis investigações adicionais de uma forma orientada para objectivos e soluções. Produzem uma “avaliação” mutuamente aceitável e decidem sobre um processo terapêutico. As incertezas associadas a qualquer decisão são também tratadas em conjunto, tal como o sucesso ou o fracasso.
Ouvir activamente e fazer as perguntas certas
O médico ouve o doente de forma activa e empática. Inclui factos factuais sobre a obtenção de um diagnóstico médico, mas também considera a componente emocional por detrás dos factos. Ele quer compreender o ser humano como um todo.
Com as suas perguntas, o médico quer investigar mais a fundo a informação medicamente relevante. Além disso, ela quer utilizá-los para envolver activamente a paciente no processo, para a encorajar a pensar sobre a origem do seu sintoma ou problema – sobre as suas ligações e interacções com o seu ambiente de vida, os seus efeitos no seu ambiente familiar, profissional e social. Ao fazer o acompanhamento, ela tem a paciente a explicar exactamente o que se pretende. Ao fazê-lo, ela desencadeia mais reflexões no paciente sobre a sua doença e a sua experiência de doença, sobre o significado que dá à sua doença, bem como sobre as possibilidades de ver “coisas” com uma visão mais ampla.
Juntos, criam orientação e exploram expectativas e objectivos pelos quais o paciente se esforça. Comparam estas expectativas com as possibilidades e necessidades médicas e procuram soluções. E não se esquecem de distribuir as tarefas e de esclarecer qual é o trabalho do médico.
Lidar com a incerteza e o medo
Incerteza/descerteza e incerteza/preocupação desempenham sempre um papel tanto para o paciente como para o médico. Elas permeiam tudo o que fazemos e não fazemos. O paciente sente que a sua existência vital está em risco; o médico está preocupado em não perder nada, mas em compreender correctamente o sintoma e em aconselhar o paciente sobre o melhor exame e terapia possíveis. Prestar atenção à incerteza/descerteza, abordá-la e dar-lhe o espaço de que necessita é fundamental para um tratamento bem sucedido.
Um exemplo: um paciente de 40 anos de idade que está a ser tratado por hipertensão leve queixa-se na consulta de uma pontada recorrente no tórax esquerdo. O médico entrevista-o usando as perguntas do ICE (“Ideias, Preocupações, Expectativas”) para descobrir o que pensa e teme com base na sua construção da realidade. Acontece que o paciente se deparou com o diagnóstico de ataque cardíaco durante uma pesquisa no Google, o que o deixou muito assustado e o levou à consulta. Anamnese adicional revela que a picada puntiforme ocorre ocasionalmente e por segundos, nunca durante o esforço físico. O paciente pode também descrever o que mais o move actualmente na sua vida. Depois de serem informados pelo médico sobre as características da dor cardíaca de acordo com a situação, o médico e o paciente percebem que a pontada não tem a ver com o coração, mas sim com a parede torácica. A discussão do perfil de risco de doença coronária tira um resultado muito favorável. Não há nada que o paciente possa fazer para melhorar o seu estilo de vida saudável em geral. Nada mais pode ser feito para prevenir um ataque cardíaco nesta situação do que continuar a tratar a tensão arterial de forma fiável. Permanece um pequeno risco residual de morte cardíaca súbita, como acontece com todas as pessoas. A vida permanece, em última análise, cheia de incerteza. Médico e paciente criam uma realidade partilhada. Ambos consideram desnecessário um electrocardiograma. Uma medição da pressão arterial de 24 horas que não tinha sido feita várias vezes antes, embora acordada, deveria agora ter lugar. Deve provar se a actual terapia medicamentosa para hipertensão, com a sua componente prática de hipertensão, tem um efeito suficientemente bom na vida quotidiana e, em particular, se também provoca uma redução suficiente da pressão sanguínea à noite. O paciente sente-se compreendido, o médico tem a certeza de que avaliou correctamente a situação em conjunto com o paciente e que este está a seguir um caminho terapêutico adequado. O médico e o paciente estão satisfeitos.
Naturalmente, há também o caso inverso. Ignorar a experiência de doença do doente com a sua construção muitas vezes catastrófica da realidade e basear mais acções apenas na realidade do médico pode facilmente conduzir a aberrações médicas, mesmo com um diagnóstico “claro”.
Um exemplo: O mesmo paciente viria à consulta e estaria preocupado com a sua picada no peito esquerdo. Ele não seria questionado sobre a sua construção da realidade. O médico falaria de dores na parede torácica sem explicação. O paciente permaneceria teimosamente inquieto. Escreveram um ECG para segurança e também tiraram sangue para determinar a troponina. O ECG mostrou um bloqueio parcial de ramo direito, que também ocorre em doentes cardíacos saudáveis. Continuaria a haver incerteza para o doente e para o médico. O passo seguinte, para estar do lado seguro, foi uma avaliação ecocardiográfica e ergométrica com a expectativa de que estas medidas proporcionassem clareza definitiva. Mas voltaram a mostrar uma pequena mudança que deve ser esclarecida por uma coronariografia ou uma tomografia computorizada para se ter a certeza absoluta. O resultado poderia ser um “pesadelo” médico-técnico.
A consulta como um instrumento moderno com efeito terapêutico
A consulta é o “instrumento de tratamento” mais antigo do médico e continua a ser o instrumento mais eficiente mesmo numa clínica médica (familiar) moderna equipada com todas as possibilidades médico-técnicas. Uma consulta cuidadosamente concebida pelo médico de uma forma centrada na pessoa e na solução desenvolve o seu próprio efeito terapêutico. Na consulta, médico e paciente encontram um caminho de alta qualidade orientado para as necessidades do paciente. Descobrem o que é necessário para o doente alcançar o seu bem-estar de acordo com as suas necessidades. Discutem o que ele próprio pode contribuir. Eles decidem quais os recursos médico-técnicos que querem utilizar especificamente, se e que outra assistência é necessária.
Na consulta, o médico e o paciente fazem uma pausa de reflexão. Pesam cada passo no exame e na terapia antes de o tomarem. Isto permite-lhes “manter-se no bom caminho”, fazer o que é necessário e abster-se do que é desnecessário. Uma consulta organizada desta forma é útil para o doente, faz o médico assistente feliz e mantém ambos saudáveis [4,5].
Mensagens Take-Home
- O médico só pode captar a experiência única de doença de um paciente no encontro humano com o paciente. Ao ouvir e fazer perguntas activamente, mesmo a consulta tem um efeito terapêutico.
- Na interacção de relacionamento e tecnologia, médico e paciente trabalham em conjunto para desenvolver uma medicina apropriada, centrada na pessoa, eficiente e de alta qualidade.
- A base para isto é a confiança mútua e um encontro ao nível dos olhos: o paciente é um especialista na sua experiência individual de doença, o médico conhece o contexto médico e as opções de tratamento.
Literatura:
- Tadjung R, et al: Taxas de encaminhamento nos cuidados primários suíços com ênfase especial nas razões de encontro. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14244.
- Luchsinger, Philippe: Médicos de família e pediatras. A receita para uma Suíça saudável. Porque é que vale a pena investir em medicina familiar. Pontos de vista 2018; 2: 4-6.
- Health Consumer Powerhouse: Euro Health Consumer Index 2018. https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf, acedido pela última vez a 13 de Março de 2019.
- Bircher L, Kissling B: “Imagino um medicamento …”. Correspondência entre uma jovem médica e uma médica de família experiente. Zurique: rüffer & rub, 2018.
- Kissling B, Ryser P: A consulta médica. Orientado para soluções sistémicas. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, a ser publicado no Outono de 2019.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(4): 5-7
