A demência coloca grandes exigências aos médicos e ao ambiente pessoal

O 3º Fórum da Demência de Basileia tratou de vários aspectos da demência de uma forma interactiva. Isto ofereceu informações importantes para os médicos de clínica geral, bem como conhecimentos interessantes sobre uma grande variedade de posições e dificuldades que podem surgir no ambiente da pessoa doente.

A palestra de abertura foi dada pelo Prof. Andreas U. Monsch do Centro Universitário de Medicina Geriátrica do Hospital Felix Platter em Basileia. Ele actualizou os médicos reunidos no diagnóstico da demência. Existem aqui muitas dificuldades, principalmente porque a doença é gradual e, por exemplo, as pessoas com maior capacidade de memória podem ter uma maior reserva cognitiva, o que pode compensar a doença por mais tempo do que no caso de pacientes cuja memória é menos treinada.

O Prof. Monsch apresentou o novo manual DSM-5, no qual o diagnóstico de demência aparece agora sob a designação de “perturbações neurocognitivas”. Apenas uma forma suave e severa se distingue aqui, independentemente do que causou a desordem [1]. Basicamente, a estrutura foi consideravelmente alterada: “Primeiro perguntamos se o paciente tem uma doença neurocognitiva, depois perguntamos sobre a causa desta doença”, diz o Prof. Monsch.

“Resta saber se a distinção entre as formas suave e grave é uma forma feliz, mas é muito positivo notar que são distinguidos seis domínios cognitivos diferentes, que são importantes no exame médico e fornecem um bom guia para o examinador”. Estes estão em pormenor:

A complexa atenção
As funções executivas
Aprendizagem e memória
A língua
Competências visuo-construtivas-perceptuais e
Cognição social.

Clarificação e rastreio no consultório do médico de clínica geral

É essencial que o médico de clínica geral proceda a uma avaliação em duas fases depois de o próprio paciente e/ou os familiares comunicarem as perturbações cerebrais: A primeira fase inclui um exame de clínica geral com historial médico e rastreio da demência, a segunda fase prevê o encaminhamento para uma clínica de memória ou especialista, onde é feito um diagnóstico final e são desenvolvidas sugestões concretas de terapia [2].

Um novo instrumento de rastreio é “BrainCheck”, que foi apresentado na AAIC (Alszeimer’s Association International Conference) deste ano [3]. “Este é um instrumento muito útil, descomplicado e, sobretudo, válido, que é extremamente útil na rotina diária dos médicos de clínica geral”, é o veredicto positivo do Prof. Monsch. Especificamente, o BrainCheck inclui três perguntas para o paciente, o teste do relógio com o paciente e um questionário para familiares. As três perguntas ao doente perguntam se a sua capacidade de lembrar coisas novas diminuiu recentemente; se parentes/amigos comentaram que a sua memória se deteriorou e se o doente é afectado pela memória ou por dificuldades de concentração na vida quotidiana. A entrevista dos familiares inclui sete perguntas do IQCODE [4] e suscita a avaliação dos familiares sobre o estado do doente hoje, em comparação com dois anos atrás. “Os resultados da ferramenta BrainCheck sobre sensibilidade (97%), especificidade (82%) e poder discriminatório (89%) são também muito convincentes”, diz o Prof. Monsch. O conceito oferece outra vantagem para a prática: BrainCheck está disponível como APP via iTunes para CHF 11, ou a partir do serviço de campo da Vifor. Este APP guia o médico com facilidade e segurança através dos vários passos de rastreio e segue um algoritmo que pode detectar correctamente as perturbações cognitivas de forma fiável.

O que há de novo na terapêutica da doença de Alzheimer?

A palestra do Prof. Dr. Reto W. Kressig, Extraordinário de Geriatria e Médico Chefe do Centro Universitário de Medicina Geriátrica do Hospital Felix Platter em Basileia, tratou de inovações na terapia da demência. “O quadro do hipotético desenvolvimento da doença de Alzheimer é bonito e claro (Fig. 1), mas também é igualmente hipotético, uma vez que os cursos da doença são muito individuais e difíceis de prever”, é a avaliação do Prof. Kressig.

Optimamente, o tratamento sintomático está adaptado à respectiva fase da doença. Para tal são necessárias terapias adequadas, uma vez que nos últimos anos alguns ensaios de registo foram interrompidos e substâncias como o tramiprosato, tarenflurbil, dimebon ou IVIG falharam.

O Prof. Kressig deu uma visão geral sobre o estado da arte na terapia da demência. A partir dos estudos de vacinação, que inicialmente pareciam extremamente esperançosos, aprendeu-se desde então que embora se pudesse conseguir uma melhoria cognitiva em experiências com animais, este efeito ainda não foi visto em pessoas que sofrem de demência. Outra dificuldade é que a vacinação deve ter lugar antes do aparecimento dos sintomas de demência. “No entanto, por razões de efeitos secundários e custos, a vacinação de toda uma população não é de modo algum recomendada”, diz o Prof. Kressig.

As substâncias especificamente aprovadas para a terapia sintomática da demência são, por um lado, os inibidores da colinesterase (ChEIs) como o donepezil (na Suíça ^Aricept® e ^Donezepil®), a rivastigmina ^Exelon® e a galantamina ^Reminyl® e galantamine ^Mepha®, bem como a memantina antagonista da NMDA sob a forma de ^Axura® e ^Ebixa®. Dois estudos demonstraram a eficácia clínica tanto do donepezil [6] como da galantamina [7] em doentes com AD muito ligeira. Para a dose mais elevada do adesivo Exelon® (15 vs. 10 ^cm2), uma melhoria adicional foi também notada apenas recentemente [8]. No entanto, é importante estar atento aos possíveis efeitos secundários gastrointestinais.

Outras opções de tratamento, embora não especificamente aprovadas para a demência, incluem antidepressivos, antipsicóticos, vitaminas E e C, bem como gingko biloba, agentes cerebrovasculares, antioxidantes, estatinas e alguns mais.

Tratamento óptimo – sempre em conjunto com familiares

Quando deve o tratamento ser iniciado e quando deve ser interrompido? Estas são questões que dizem respeito ao médico no consultório do médico de clínica geral. Resposta do Prof. Kressig: A terapia deve ser iniciada o mais cedo possível. Analógico às recomendações da AAIC de Boston de 2013, é recomendado começar com AChEIs e mais tarde adicionar memantine. As contra-indicações correspondentes, se existirem, devem ser observadas: Para AChEIs, estas são hemorragias gastrointestinais graves e activas ou úlceras pépticas, arritmias ou doenças cardíacas, perturbações convulsivas ou síncope; para memantina, função renal deficiente: se a taxa de filtração glomerular for inferior a 30, a dose deve ser reduzida para metade. Além disso, um conceito multimodal com tratamento farmacológico deve ser utilizado como uma das várias abordagens terapêuticas paralelas. “O tratamento só deve ser interrompido novamente quando o paciente estiver na fase final da demência ou quando não houver indicação de medicação”, é a resposta do Prof. Kressig aos médicos que o tratam.
Embora existam estudos sobre a terapia combinada de ChEI e memantine, eles mostram que os pacientes em terapia combinada tinham 3-7 vezes menos probabilidades de serem admitidos num lar de idosos do que os pacientes tratados apenas com ChEI. Não foi encontrada qualquer correlação entre medicação e tempo até à morte [9]. Em 2012, a FOPH decidiu não recomendar a terapia combinada porque as provas eram insuficientes. “A razão para isto foi o estudo negativo do DOMINO [10]. No entanto, suspeito que os efeitos positivos da terapia de combinação não se tenham aguentado estatisticamente devido à elevada taxa de desistência de 72%. Porque entre os pacientes que permaneceram no estudo, a terapia combinada ainda era a melhor opção”, é a interpretação que o Prof. Kressig faz dos resultados. A nutrição também pode desempenhar um papel. O souvenaid, por exemplo, mostrou melhorias no desempenho da memória em demência leve [11, 12].

O Prof. Kressig concluiu a sua palestra com a seguinte avaliação: “Na terapia e no apoio aos pacientes com demência, não se deve, sobretudo, subestimar a importância dos chamados “prestadores de cuidados”, tais como a família, os pacientes e os prestadores de cuidados, uma vez que estes têm uma grande quota-parte no bem-estar do paciente”. Isto deveria ser confirmado nos seminários subsequentes: O “teatro do cérebro” sob a direcção de Franziska von Arb realizou várias cenas da vida com ou como doente de demência. O público pôde experimentar as diferentes percepções e opiniões dos protagonistas. Como é que a filha está preocupada, mas ainda assim stressada? De onde vêm as promessas generosas nos testamentos de pessoas doentes a parceiros de vida recentemente encontrados e como devem ser tratadas? Como melhorar a abordagem correcta e as capacidades de comunicação do médico em diferentes situações para alcançar o objectivo desejado? Todas estas questões foram discutidas numa interacção interactiva e animada entre os actores do Teatro do Cérebro, os peritos e o público.

Fonte: 3rd Basel Dementia Forum, 21 de Novembro de 2013, Basileia.