No caso de queixas artríticas, a avaliação regular do curso da doença utilizando os critérios ACR/EULAR é importante para que não se perca o tempo para a terapia de modificação da doença. O controlo da actividade da doença numa fase precoce da doença tem um efeito prognóstico favorável.
As doenças reumáticas indiferenciadas referem-se a sintomas em que algumas manifestações de uma doença reumática estão presentes, mas os critérios de classificação não estão completamente preenchidos no momento do trabalho de diagnóstico, explica o Prof. Pius Brühlmann, MD, Rheumaklinik Bethanien, Zurique [1]. Nestes pacientes, é importante reavaliar os sintomas assim que surgirem novos sinais de doença. A maioria dos pacientes com novas queixas músculo-esqueléticas contacta primeiro o seu médico de clínica geral, que desempenha um papel crucial na gestão de doenças reumáticas precoces.
Estágio inicial da artrite reumatóide?
Embora o diagnóstico seja relativamente fácil em artrite reumatóide estabelecida, esta doença pode ainda ser discreta, atípica ou apenas transitoriamente sintomática nas fases iniciais [2]. Estudos empíricos sobre preditores para a transição de uma artrite precoce e indiferenciada para uma doença inflamatória persistente ou destrutiva das articulações poderiam mostrar a importância da anamnese (duração e localização dos sintomas), achados clínicos (achados e distribuição de sinovite) e serológicos para o diagnóstico de artrite reumatóide precoce [2,3]. Os resultados serológicos neste contexto incluem a detecção de factores reumatóides e anticorpos contra peptídeos cíclicos citrullinados. Os critérios de classificação ACR/EULAR baseiam-se nestes factores de risco e facilitam o diagnóstico precoce da artrite reumatóide e o início precoce da terapia de modificação da doença [4]. De acordo com este esquema de classificação, uma pontuação ≥6 pontos é artrite reumatóide [4] (visão geral 1).
Uma pontuação de 5 aumenta a probabilidade de artrite reumatóide que se manifesta mais tarde, mas não é classificável neste momento.
A diferenciação da artrose é importante
Um factor crucial para a detecção de artrite precoce é a distinção entre artrite e artralgia pura. Um sinal típico de artrite é um inchaço palpável, suave e “elástico” de uma articulação causado por efusão e/ou espessamento inflamatório da mucosa articular (sinovite, sinovialite), acompanhado de dor e rigidez articular [5]. Relativamente à distinção entre artrite e osteoartrite, uma declaração na nova edição da directriz S3 sobre o tratamento da artrite reumatóide precoce publicada em 2019 diz o seguinte: “A probabilidade de desenvolver artrite reumatóide aumenta com o número de articulações afectadas e a sua distribuição pelas quatro extremidades, bem como com a duração da rigidez matinal durante 30 minutos. [9–11]que não se repete durante o dia – mesmo após períodos de repouso (em contraste com a rigidez recorrente das articulações e as dores recorrentes de arranque após curtos períodos de repouso em artrose). A artrite tipicamente causa desconforto mesmo em repouso, enquanto que com a osteoartrite é principalmente dependente da carga e do movimento. As articulações médias e grandes também podem ser afectadas nas fases iniciais da doença. As alterações das articulações das extremidades dos dedos, das articulações da sela do polegar e das metacarpofalângicas do dedo grande do pé são na sua maioria artríticas, razão pela qual estas articulações não são explicitamente consideradas na avaliação de acordo com os novos critérios de classificação da artrite reumatóide [12]” .
A terapia básica modificadora da doença contraria a destruição das articulações
A inflamação das articulações subjacente à artrite reumatóide não só leva a articulações dolorosas e inchadas e a limitações funcionais, mas também à destruição progressiva das articulações se não forem tratadas adequadamente [5]. Os medicamentos anti-reumáticos de acção prolongada são utilizados na terapia básica, o que significa que o efeito destes medicamentos só ocorre após algumas semanas a meses. Estes chamados “medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença” (DMARD) alteram o curso da doença ao visarem os processos inflamatórios no sistema imunitário, retardando o processo inflamatório e, no melhor dos casos, paralisando-o, o que subsequentemente reduz os sintomas [5]. Actualmente disponíveis no mercado são substâncias modificadoras de doenças convencionais (csDMARD), biológicas e biossimilares (bDMARD) e DMARD semi-sintéticos (tsDMARD). Como estudos recentes demonstraram, o controlo rápido da actividade da doença através do início precoce da terapia com substâncias modificadoras da doença tem um efeito positivo sobre o prognóstico futuro. [2,6–8]Isto implica que os cuidados multidisciplinares de colaboração coordenada são assegurados para que os sinais de doença sejam correctamente interpretados o mais cedo possível e a indicação de terapia modificadora da doença seja avaliada [5].
Literatura:
- Brühlmann P: Doenças indiferenciadas em reumatologia. Pius Brühlmann, MD, FOMF Update Refresher (Livestream), 26.06.2020.
- Combe B, et al: Anais das doenças reumáticas 2017; 76: 948-959
- Emery P, et al: Annals of the rheumatic diseases 2002; 61: 290-297.
- Radner H, et al: Arthritis Research & Therapy 2014; 16: Artigo número: R56.
- Schneider M, et al: Guideline on the management of early rheumatoid arthritis. Sociedade Alemã de Reumatologia 4ª edição, Última actualização do conteúdo: 18.12.2019, válido até 17.12.2024.
- van Nies JA, et al: Ann Rheum Dis 2015; 74: 806-812.
- Emery P: Br J Rheumatol 1995; 34(Suppl 2): 87-90…
- Machold KP, et al: J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13-19.
- van der Helm-van Mil AHM, et al: Arthritis Rheum 2007; 56: 433-440
- van der Helm-van Mil AHM, et al: Arthritis Rheum 2008; 58: 2241-2247.
- Visser H, et al: Arthritis Rheum 2002; 46: 357-365.
- Aletaha D, et al: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580-1588.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 42-43
