A "dobra na linha da vida

O aparecimento de psicoses esquizofrénicas é geralmente gradual e atípico. A sua detecção precoce tornou-se o foco da investigação da psicose. Uma visão geral dos sintomas psicóticos na fase prodrómica e a sua posterior expressão na fase inicial.

O aparecimento de psicoses esquizofrénicas é geralmente gradual e atípico. A detecção precoce e o tratamento precoce de tais perturbações ganhou importância nas últimas décadas e tornou-se o foco da investigação da psicose. Ao estabelecer centros de rastreio especializados, os pacientes com suspeita de risco de psicose podem ser avaliados exaustivamente e, se necessário, tratados ou encaminhados em conformidade. A intervenção precoce pode melhorar significativamente o curso da doença [1–5].

Sintomatologia

A maioria das doenças psicóticas são precedidas por uma fase prodrómica não específica que dura em média cerca de cinco anos, mas que também pode ser muito mais curta ou mais longa. As pessoas mais jovens afectadas comportam-se “de alguma forma estranha”, já não são “simplesmente a pessoa idosa”, mostram queixas tais como perda de interesse, afastamento social ou menor resiliência em situações quotidianas e já não podem cumprir os papéis anteriores na educação/profissão, parceria e família. Ocorre uma chamada “dobra na linha da vida”.

Em média, os primeiros sintomas pré-psicóticos específicos aparecem um a dois anos antes da descompensação psicótica (Fig. 1). Pode ser feita uma distinção entre os chamados “sintomas psicóticos atenuados” (APS) e “sintomas psicóticos intermitentes” (BLIPS: breves sintomas psicóticos intermitentes limitados). Os sintomas pré-psicóticos são entendidos como sendo menos pronunciados em qualidade, intensidade e frequência do que os sintomas psicóticos, ou seja, formas subliminares de delírios, alucinações ou perturbações do ego. Os BLIPS, por outro lado, são sintomas psicóticos transitórios que são tão graves como os sintomas de descompensação psicótica, mas que têm uma vida extremamente curta (máximo de uma semana) e são enviados espontaneamente sem qualquer tratamento (Quadro 1).

O objectivo da detecção precoce da psicose é identificar e tratar os pacientes com uma fase prodrómica o mais cedo possível. Os doentes que procuram ajuda numa consulta de rastreio e apresentam uma certa combinação de diferentes características de sintomas em entrevistas de rastreio especialmente desenvolvidas são considerados doentes em risco. No mundo anglófono, este estado de risco é também conhecido como um “estado mental de risco”. Falamos de doentes “de alto risco” ou “de alto risco clínico”.

Factores de risco de transição para a psicose em doentes de alto risco

No total, cerca de um terço de todos os doentes com um estatuto de risco identificado transitam no prazo de 36 meses após a apresentação inicial [6]. Isto significa que a precisão preditiva destas entrevistas de rastreio já é relativamente elevada. No entanto, na investigação actual, continuam a ser feitos grandes esforços para melhorar ainda mais a precisão preditiva, tentando encontrar preditores de risco de transição particularmente elevado nestes doentes de alto risco.

Ficou demonstrado que as características clínicas presentes na linha de base são altamente preditivas da transição. Assim, os pacientes com BLIPS têm um risco de transição significativamente mais elevado do que os pacientes com SAF (39% vs. 19% após 24 meses). Além disso, é de notar que um baixo nível de funcionamento global ou social na linha de base é um preditor adicional para uma transição posterior.

Carga genética: O papel da hereditariedade é considerado muito elevado nas psicoses esquizofrénicas. No entanto, estudos demonstraram que as pessoas com predisposição genética para a doença ainda têm um risco significativamente menor de transição a curto prazo do que os pacientes com SPS ou BLIPS. O risco genético tem obviamente um efeito a longo prazo. Outros factores que influenciam uma possível transição podem ser alterações na metilação do ADN ou certas síndromes de eliminação (por exemplo 22q11.2) [6].

Substâncias psicotrópicas: As anfetaminas, alucinógenos ou canabinóides podem ser desencadeadores de psicose aguda. Em alguns casos, podem também ser desencadeadores de uma psicose esquizofrénica persistente (ver também “Beck et al.: Cannabis e psicose incipiente” nesta edição) [6].

Variáveis sociodemográficas: O sexo dos pacientes e o estatuto socioeconómico dos pais não demonstraram ser preditivos de uma transição posterior para a psicose em vários estudos. A situação do estudo relativamente à educação, educação parental e idade, por outro lado, é mista [6].

Traumatismo infantil: Alguns estudos mais antigos relataram o abuso sexual infantil como um preditor de transição em doentes em risco. No entanto, estudos mais recentes não puderam replicar esta descoberta [6].

Estigma e discriminação: Tanto a discriminação como o estigma foram relatados como factores de risco preditivos [6].

Neurocognição: Em todos os domínios cognitivos, foi encontrado um desempenho significativamente pior em doentes com transição posterior em comparação com doentes não transitados [7,8].

Neuroimagem: Alterações no volume de várias estruturas cerebrais tais como o lobo temporal medial, córtex pré-frontal e cingulado, integridade das vias de matéria branca, e activação alterada do córtex pré-frontal, lobo temporal medial ou núcleo caudado têm sido relatadas mais frequentemente em pacientes com transição tardia do que em pacientes sem transição para a psicose [6].

Neurofisiologia: Vários parâmetros do electroencefalograma clínico e quantitativo (EEG), a negatividade da descoordenação ou o potencial P300 relacionado com o evento poderiam dar contribuições significativas para a previsão de psicose em estudos [6].

Parâmetros sanguíneos: Cada vez mais, parâmetros sanguíneos tais como marcadores inflamatórios elevados no plasma, stress oxidativo ou perturbações do eixo hipotálamo-hipófise também são tidos em conta para a previsão de uma possível transição [6].

Modelos multi-domínio: No âmbito dos modelos de previsão, diferentes níveis de risco podem ser simultaneamente examinados e avaliados quanto à sua previsibilidade. Este procedimento permite uma classificação dos factores de risco em relação ao seu peso para previsão. Por exemplo, estudos do nosso grupo de investigação demonstraram que, tendo em conta tanto os sintomas positivos como negativos, bem como o desempenho neurocognitivo, melhorou a previsão. Uma combinação dos três factores acima mencionados fornece a melhor previsão (Fig. 2) [8].

Os métodos mais recentes também permitem a previsão a nível individual. Efectuámos tais cálculos com a ajuda da aprendizagem mecânica com base em dados de neuroimagem, por exemplo. Estão actualmente a ser replicados e aperfeiçoados em grandes estudos multicêntricos europeus [6].

Consequências das psicoses não tratadas

Se as doenças psicóticas não forem reconhecidas e tratadas numa fase precoce, podem ocorrer consequências graves mesmo nas fases iniciais da doença. Entre outras coisas, pode haver remissão tardia ou incompleta dos sintomas, menor cumprimento, taxas de rehospitalização mais elevadas e custos de tratamento mais elevados. Além disso, a qualidade de vida pode ser reduzida devido a uma deterioração do desenvolvimento psicológico, social e profissional. O ambiente familiar é frequentemente sobrecarregado e os pacientes correm um risco acrescido de depressão, suicídio, homicídio, delinquência e abuso de álcool ou drogas [1,9].

Detecção precoce

A clarificação do estado de risco ou da doença psicótica inicial tem lugar em exames clínicos e inclui entrevistas padronizadas, testes neuropsicológicos, testes sanguíneos, EEG e medições de ressonância magnética [9,10]. Na primeira consulta de detecção precoce na Suíça, em Basileia (FePsy), o “Basel Screening Instrument for Psychoses” (BSIP) foi desenvolvido especificamente para a avaliação do estado de risco [11]. O BSIP mostra uma fiabilidade e validade preditiva muito boa e é fácil de usar por psiquiatras experientes. O Quadro 1 resume as categorias de risco utilizadas para o estudo do estado do risco.

As listas de controlo de risco ajudam os profissionais na detecção precoce dos sintomas. Como parte do projecto FePsy, foi desenvolvida a lista de verificação de risco (tab. 2) para ajudar os prestadores de cuidados primários e os psiquiatras praticantes a verificar rápida e facilmente se uma pessoa está em risco potencial de desenvolver psicose. A lista de controlo de risco pode ser preenchida e avaliada pelo médico. A síndrome do autoprotector (separador 3) é preenchida pelo doente. Se uma pessoa preencher os critérios de risco de acordo com a lista de controlo ou síndrome de autoprotecção, deve ser encaminhada para um psiquiatra ou para um centro de rastreio.

A explicação aberta pelo psiquiatra do estatuto de risco, bem como a explicação do possível curso posterior da doença e as outras opções de profilaxia e tratamento têm a maior prioridade e requerem um certo tacto. É importante envolver activamente o doente e informá-lo de todos os passos futuros, para que não haja a sensação de que algo está a acontecer nas suas costas, o que pode levar à desconfiança [10,12].

Intervenção precoce

A detecção precoce e a intervenção visa principalmente o tratamento da presente sintomatologia. Ao mesmo tempo, pode impedir a descompensação psicótica ou a cronificação da doença. É oferecido um tratamento específico a cada etapa como parte de programas de intervenção precoce. Isto inclui principalmente o estabelecimento de uma relação terapêutica sustentável, conversas de apoio, psico-educação e gestão de casos cognitivo-comportamentais ou terapia cognitivo-comportamental. Em todos os casos, a relação terapêutica com o doente e os seus familiares é de importância central [4,9,12].

Para pessoas em risco acrescido de desenvolver psicose, os medicamentos antipsicóticos não devem (ainda) ser utilizados e as intervenções devem ser implementadas cautelosamente. A psicoterapia tem aqui uma alta prioridade. A utilização de medicamentos deve ser exclusivamente orientada para a síndrome, por exemplo, para remediar perturbações do sono ou estados de humor depressivos. As medidas para reduzir o stress e a orientação sobre como lidar com o stress são de grande importância. A assistência em casos de stress psicológico agudo também pode ser prestada por assistentes sociais. No caso de uma doença inicial claramente diagnosticada ou de descompensação psicótica, é indicado o uso de antipsicóticos. Ao doente deve ser oferecido aconselhamento de apoio, psico-educação e, se necessário, programas de treino neuropsicológico. O envolvimento de familiares é central e pode ajudar a reduzir o stress, assegurar que os medicamentos são tomados e reduzir o risco de recaída.

Mensagens Take-Home

Os primeiros sinais de psicose incipiente aparecem tipicamente na adolescência ou no início da idade adulta.
Dois questionários simples de rastreio estão à disposição do médico e do paciente por suspeita de risco de psicose.
Para além dos exames clínicos, os diagnósticos de rastreio ambulatórios incluem
exploração também parâmetros neuropsicológicos e laboratoriais, bem como procedimentos de imagem.
O reconhecimento precoce e a intervenção nos sintomas psicóticos podem influenciar positivamente o curso e impedir a cronificação.

Literatura:

Riecher-Rössler A, McGorry P (Eds): Detecção precoce e intervenção em psicose. Estado da Arte e Perspectivas Futuras. Questões Chave na Saúde Mental, Vol. 181. Basileia, Karger; 2016.
McGorry PD, et al: Intervenção em indivíduos em risco ultra elevado de psicose: uma revisão e orientações futuras. J Clin Psychiatry 2009; 70(9): 1206-1212.
Van der Gaag M, et al: Prevenir um primeiro episódio de psicose: meta-análise de ensaios aleatórios de prevenção controlada de 12 meses e seguimentos a mais longo prazo. Investigação da esquizofrenia 2013; 149(1-3): 56-62.
Schmidt SJ, et al: Orientação da EPA sobre a intervenção precoce em estados clínicos de alto risco de psicoses. psiquiatria europeia: a revista da Associação dos Psiquiatras Europeus 2015; 30(3): 388-404.
Fusar-Poli P, et al: Melhorar os resultados da psicose do primeiro episódio: uma visão geral. World psychiatry : revista oficial da Associação Psiquiátrica Mundial 2017; 16(3): 251-265.
Riecher-Rössler A, Studerus E: Predição de conversão para psicose em indivíduos com um estado mental de risco: uma breve actualização sobre desenvolvimentos recentes. Currículo Op Psychiatry 2017; 30(3): 209-219.
Hauser M, et al: Desempenho de testes neuropsicológicos para melhorar a identificação de sujeitos em alto risco clínico de psicose e para ser mais promissor para algoritmos preditivos de conversão em psicose: Uma Meta-análise. J Clin Psychiatry 2017; 78(1): 28-40.
Riecher-Rössler A, et al.: Eficácia da utilização do estado cognitivo na previsão de psicose: um seguimento de 7 anos. Biol Psychiatry 2009; 66(11): 1023-1030.
Riecher-Rössler A et al.: Predição de psicoses por avaliação passo a passo a vários níveis – O Projecto Fepsy de Basileia. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
Schultze-Lutter F, et al: orientação da EPA sobre a detecção precoce de estados clínicos de alto risco de psicoses. psiquiatria europeia: a revista da Associação dos Psiquiatras Europeus 2015; 30(3): 405-416.
Riecher-Rössler A, et al.: The Basel Screening Instrument for Psychoses (BSIP):Desenvolvimento, concepção, fiabilidade e validade. Fortschr Neurol Psiquiatra 2008; 76(4): 207-216.
Riecher-Rössler A, et al: Detecção precoce e intervenção precoce em psicose de início. Neurotransmissor 2015; 26(1): 50-54.
Kammermann J, Stieglitz RD, Riecher-Rössler A: “Self-screen prodrome” – auto-classificação para a detecção precoce de perturbações mentais e psicoses. Fortschr Neurol Psiquiatra 2009; 77(5): 278-284.