A doença perigosa viaja connosco para casa

No quarto congresso JHaS em Thun, Niklaus Labhardt, MD, Liestal, falou sobre lembranças de viagem na prática familiar. Em particular, abordou a dengue, que está a aumentar em todo o mundo e, em combinação com complicações hemorrágicas, pode ter consequências perigosas se não for tratada. A infecção aguda pelo VIH e, claro, a malária também deve ser sempre tida em conta para os viajantes que regressam a casa.

O Dr. med. Niklaus Labhardt, Liestal, introduziu o problema com um estudo de caso: Uma mulher de 33 anos regressa à Suíça após uma viagem de duas semanas a Java seguida de uma estadia de seis dias em Bali com fortes dores nas costas na região lombar e uma ligeira erupção cutânea macular sobre o dorso de ambos os pés. Na véspera da viagem de regresso, ela sente uma cefaleia persistente pronunciada, passando da frente de ambos os lados para o occipital. Assim que chego a casa, a febre aumenta rapidamente (>39 graus e estremecimento). Com isto, ela apresenta-se agora ao médico. Tem a sensação de que as suas articulações do cotovelo e joelho estão inchadas, e também sente dores fortes em ambas as ancas. A história médica revela que sofreu numerosas picadas de mosquitos e não tomou profilaxia da malária. O estatuto mostra uma conjuntivite discreta bilateralmente. A chamada “gota grossa” é negativa três vezes.

“Quais são os diagnósticos mais comuns de febre após uma estadia nos trópicos? Na maioria dos casos, o diagnóstico permanece pouco claro (22%), seguido de malária (21%), diarreia (15%), doenças respiratórias (14%) e dengue (6%) [1]. Os resultados serológicos para leptospiros, chikungunya e rickettsia foram negativos neste paciente. Para a dengue, os valores de IgM e IgG eram negativos, mas o antigénio (“proteína não-estrutural 1″, NS1) era positivo. Portanto, o diagnóstico foi de infecção aguda por dengue”, explicou o Dr. Labhardt.

Febre de dengue: Uma doença conquista o mundo

A dengue é transmitida pelo mosquito tigre egípcio (Stegomyia aegypti, anteriormente Aedes aegypti) principalmente de manhã e ao fim da tarde. Trata-se de um antropófilo, ou seja, preferindo as cidades “panfleto nervoso”, que morde várias vezes várias pessoas . Existem quatro tipos de vírus da dengue, a imunidade é específica do tipo e de longa duração. Um total de 2,5 mil milhões de pessoas em todo o mundo vivem em áreas de risco de dengue (transmissão Ásia > América Latina > África), causando 50 – 100 milhões de casos por ano. 500.000 deles têm de ser hospitalizados, na sua maioria crianças.

“No século XXI, espera-se que a dengue se torne cada vez mais um problema de saúde para toda a humanidade, em vez de apenas para os países tropicais, como se supunha anteriormente. Casos autóctones de dengue já foram documentados em França e na Croácia. O mosquito tigre está também a penetrar cada vez mais para norte através dos Alpes na Suíça”, diz o Dr. Labhardt. Há três manifestações: a suave, atípica (febre indiferenciada, mais comum nas crianças), a clássica e a hemorrágica (geralmente com infecção secundária por outro serotipo). Os sintomas da forma clássica são:

Febre alta
Inchaço do gânglio linfático
Dor de cabeça (retro-orbital, com movimentos oculares)
Mialgias e artralgias
Hiperaestesia (por exemplo, spray de duche)
Gastrointestinal Sintomatologia
Possivelmente sintomas respiratórios
Exantema, frequentemente pouco espectacular (vermelhidão generalizada nos dois primeiros dias, erupção cutânea semelhante à do sarampo no terceiro ao quinto dia).

O laboratório mostra geralmente leucopenia, trombocitopenia e aumento de transaminases.

Se ocorrerem complicações hemorrágicas, estas ocorrem geralmente quando a febre se rompe, três a cinco dias após o início dos sintomas. O laboratório mostra então trombocitopenia grave e transaminases elevadas. Clinicamente típicos são as petéquias, hemorragias espontâneas, dores abdominais e deterioração do estado geral até ao choque.

Também ocorrem efusões pleurais, ascite e edema da vesícula biliar. Por conseguinte, é importante acompanhar clinicamente os doentes com dengue aguda mesmo depois de terem recuperado da febre. Os factores de risco para a febre hemorrágica do dengue (DHF) estão resumidos no Quadro 1.

Opções de tratamento e diagnósticos diferenciais

O tratamento é sintomático. Os NSAID devem ser evitados. O prognóstico para a forma clássica é bom (muitas vezes convalescença prolongada), para DHF menos (sem mortalidade terapêutica até 50%, com terapia nos países industrializados <1%).
Um possível diagnóstico diferencial da dengue é a chickungunya (transmissão de humano para humano através do mosquito Aedes). Clinicamente, a doença apresenta-se em com febre alta durante dois a cinco dias, poliartralgia maciça (“doença óssea fracturante”) e um exantema no terceiro dia em mais de 50% dos pacientes. O laboratório mostra linfopenia e trombocitopenia. As complicações são muito raras.

Infecção aguda pelo VIH e malária

“Passemos agora à infecção aguda pelo VIH. Aqui deve ser dito em qualquer caso que um teste de VIH faz parte da avaliação de cada viajante que regressa com febre. No caso da síndrome de seroconversão aguda, a maioria dos especialistas recomendam hoje um início imediato do tratamento: a terapia anti-retroviral precoce altamente activa (HAART) reduz rapidamente a carga viral e, portanto, a infecciosidade e provavelmente melhora o prognóstico a longo prazo”, resumiu o Dr. Labhardt. Para o clínico geral, isto significa que em caso de síndrome de seroconversão aguda, a consulta com um especialista em VIH deve ter lugar imediatamente.

Cerca de 216 milhões de episódios de malária são notificados anualmente em todo o mundo, 81% dos quais ocorrem em África. É aqui que ocorre a maior parte das mortes. Na Suíça, o número de casos de paludismo notificados está a diminuir. Os migrantes que aqui vivem e que visitam os seus amigos e familiares em África são o maior grupo de risco. É menos provável que consultem um consultor de viagens e, portanto, menos provável que tomem profilaxia (por exemplo, Malarone®, ^{Supracycline®}, ^Mephaquin®) .

“Infelizmente, ainda não existem sintomas ou resultados de exames clínicos que nos permitam diagnosticar ou excluir a malária”, diz o Dr. Labhardt. O padrão de ouro para o diagnóstico da malária continua a ser a “gota grossa”. Na ausência de perícia em microscopia, o teste rápido da malária combinado com esfregaço de sangue pode ser utilizado numa emergência para excluir a malária grave até que a “gota grossa” possa ser avaliada por uma pessoa com perícia. O tratamento da malária não complicada é com ^Riamet® (4 tbl. 2× tgl. [D1] e 4 tbl. 1× tgl. [D2 und 3]) ou ^Malarone® (4 tbl. 1× ao dia durante três dias).

Fonte: “Contagioso ou repulsivo, em qualquer caso virulento: lembranças de viagem na prática do GP”, seminário no congresso JHaS, 5 de Abril de 2014, Thun

Literatura: