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  • Tratamento de feridas

A dor e o medo precisam de atenção especial nas crianças

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  • 10 minute read

Em crianças, como em adultos, as feridas cicatrizam em diferentes fases. A cura das feridas tende a ser mais rápida e com menos complicações, especialmente na criança mais nova. Os fibroblastos estão disponíveis mais rapidamente e o tecido de granulação é produzido mais rapidamente. As crianças têm menos tecido adiposo subcutâneo e, portanto, menos “espaço morto”, o que se pensa ter um papel no desenvolvimento das infecções. Em geral, as crianças têm um sistema vascular funcional e sofrem de diferentes comorbilidades do que os adultos. Estes factores contribuem para o facto de que as feridas em pediatria geralmente curam principalmente (sanatio per primam intentionem).

As seguintes informações e recomendações foram retiradas das directrizes das clínicas pediátricas no Inselspital Bern e adaptadas para utilização na prática.

Os factores de desenvolvimento desempenham um papel importante no desenvolvimento de feridas agudas em crianças. Na pele imatura do bebé prematuro, por exemplo, uma simples remoção de um gesso é suficiente para causar uma laceração epidérmica devido à insuficiente aderência das camadas da pele. A pele na zona das fraldas é susceptível à dermatite das fraldas, erosão e ulceração em bebés. Com o aumento da idade, as crianças adquirem feridas traumatológicas (abrasões, curtumes, cortes, furos, mordeduras, lacerações ou lesões térmicas). A ferida cirúrgica como uma ferida iatrogénica representa outro tipo de ferida em pediatria.

Fala-se de uma ferida crónica se não houver tendência para a cura no prazo de duas a três semanas, apesar de um tratamento local adequado e causal.

A gestão de feridas pediátricas difere em alguns aspectos da abordagem adulta. Os estudos sobre produtos de tratamento de feridas são realizados principalmente em adultos, pelo que os ingredientes dos produtos devem ser revistos criticamente antes de serem utilizados em crianças. Muitas vezes os pensos concebidos para adultos precisam de ser cortados no tamanho e dosagem correctos de produtos tópicos adaptados antes da sua utilização em pediatria. As ligaduras devem ser aplicadas de tal forma que se agarrem à criança em movimento e não possam ser removidas por si próprias. Além disso, a prevenção e o tratamento da dor, ansiedade e stress devem ter uma prioridade particularmente elevada no tratamento de feridas.

Princípios gerais de gestão de feridas

O objectivo do tratamento de feridas é a cura de feridas. Inclui o tratamento de factores causais (por exemplo, pressão, fricção, etc.) ou inibidores de cura de uma ferida, tais como infecções, um ambiente de humidade desfavorável (Tab. 1), necrose, deficiência de zinco, desnutrição, etc. e tratamento de feridas locais.

A cicatrização de feridas superficiais (por exemplo, bolhas e abrasões) ocorre através da regeneração da epiderme e não deixa cicatrizes. A cobertura de feridas é normalmente apenas necessária por um curto período de tempo.

A gestão de feridas de cicatrização secundária (feridas agudas e crónicas) é mais complexa. O tratamento deve ser adaptado à respectiva fase de cicatrização da ferida (tab. 2) .

O conceito TIME (tab. 3) mostra medidas gerais no âmbito da preparação do leito da ferida que optimizam a cicatrização da ferida.

Cuidados primários com feridas em geral

As feridas traumáticas agudas são geralmente tratadas nas seguintes etapas:

  • Analgesia (Tab. 4 e 5)
  • Limpeza e desinfecção de feridas (Tab. 6)
  • Hemóstase
  • Exploração
  • Desbridamento do tecido avital
  • Encerramento da ferida
  • Penso de ferida

Analgesia

O alívio da dor é especialmente importante na infância e deve ser feito cedo. Sempre que possível, os analgésicos locais são preferíveis aos sistémicos. Para além da medicação, distrair a criança através da brincadeira é muitas vezes muito útil. Ocasionalmente, no entanto, a analgesia deve ser suplementada com sedação para o tratamento de feridas.

Analgésicos locais

Para além da anestesia clássica de infiltração (tab. 5 ) géis (gel LET, ingredientes activos: lidocaína, epinefrina, tetracaína) estão agora também disponíveis, com os quais é possível obter anestesia suficiente em feridas superficiais por aplicação tópica, de modo que a punção já não é necessária ou é significativamente menos dolorosa. Devido à componente epinefrina, não deve ser utilizada na área da acra. O tempo de exposição é de pelo menos 20 minutos. O efeito superficial pode ser estimado a partir da descoloração da pele devido à vasoconstrição.

Material da rosca

O material do fio deve ser adaptado à idade e à situação da ferida. Se a estabilidade da costura for a principal preocupação, é utilizado um fio mais forte. Se o foco for a estética, pode ser usado um fio mais fino (tab. 7).

As suturas monofilamentares não absorvíveis são bem adequadas para suturar feridas agudas. As suturas trançadas absorvíveis são usadas na área da mucosa e da ferida subcutânea e não precisam de ser removidas. Se houver um risco elevado de infecção, as suturas trançadas não devem ser usadas, uma vez que o seu efeito de peruca pode atrair germes para a ferida. As suturas absorvíveis provocam uma reacção inflamatória durante a sua absorção, que pode ser notada por um avermelhamento circunscrito e não deve ser confundida com uma infecção.

Encerramento da ferida

A maioria das feridas são suturadas, mas em situações especiais também podem ser tratadas com empilhadores. Para feridas superficiais sem grande tensão, hemorragia e risco de infecção, também é possível o encerramento da ferida com adesivos cutâneos. As feridas infectadas, ou feridas com elevado risco de infecção devido a cavidades da ferida, tecido contuso ou hematomas subjacentes, não devem ser completamente fechadas. Se isto for necessário, então deve ser inserido inicialmente um dreno. Dependendo do tamanho da ferida, pode ser usado um dreno ou uma pequena aba de plástico.

Penso de ferida

No tratamento de feridas pediátricas, as feridas cicatrizantes primárias com bordas adaptadas, bem como as pequenas feridas insignificantes, são vestidas a seco. Pensos modernos para feridas ou molhos húmidos são utilizados para feridas de cicatrização secundária. Um penso consiste num penso primário sozinho ou em combinação com um penso secundário. O curativo primário está em contacto directo com a ferida. O penso secundário é utilizado para absorção adicional de exsudado e/ou fixação do penso primário. Ao aplicar o penso, garantir que o penso primário está sempre em contacto com o leito da ferida. Para feridas abaixo do nível da pele ou cavidades da ferida +/- formação de bolsas, são utilizados para este fim enchimentos de feridas (por exemplo, gel de ferida, hidrofibra, alginato). Os enchimentos da ferida são colocados de forma solta na cavidade da ferida.

Protecção contra o tétano

Todas as feridas potencialmente contaminadas devem ser consideradas para protecção contra o tétano e, se necessário, uma dose de reforço dada no prazo de 24 horas após o trauma.

Detalhes sobre este assunto podem ser encontrados no actual plano de vacinação suíço do Departamento Federal de Saúde Pública em www.bag.admin.ch (Tab. 8).

Remoção de roscas

A remoção da sutura também é feita, tal como a escolha do material de sutura, tendo em conta a idade, estabilidade da ferida e estética (Tabela 9).

Cuidados com as costuras

Duche e banho: O banho é possível para feridas secas a partir do terceiro dia após o tratamento da ferida. O banho só é geralmente recomendado após a remoção da rosca.

Alívio de drenagem: Gessos agrafados e velo adesivo podem ser utilizados para retirar a tensão da sutura e assim promover a cicatrização da ferida nos primeiros dois meses.

Protecção solar: A cicatriz deve ser protegida da radiação UV durante seis a doze meses por meio de têxteis (por exemplo, vestuário de protecção solar funcional, ligadura) ou aplicações repetidas de um protector solar de elevado factor de protecção. A exposição ao sol demasiado cedo pode causar uma mudança na cor da cicatriz.

Humidade: Uma vez que o tecido cicatrizado contém menos humidade do que a pele normal e, portanto, tem tendência a secar, deve ser aplicada regularmente (cerca de duas a três vezes/dia) uma pomada ou creme não fumegante e que reabastece os lípidos até que a cicatrização da ferida esteja completa.

Massagem: A massagem é realizada como uma profilaxia de hipertrofia. Durante os primeiros dias após a remoção do fio ou agrafos, o creme/agulha só deve ser massajado suavemente. Após três semanas, a massagem pode ser intensificada. Princípio da massagem: Aproximadamente duas vezes por dia. o tecido é cuidadosamente empurrado um contra o outro através da cicatriz com uma ligeira pressão, o que permite que o tecido cicatrizado se desprenda da camada de tecido subjacente.

Compressão: A pressão local sobre a ferida pode reduzir um pouco as cicatrizes hipertróficas. Isto é utilizado, por exemplo, na cirurgia de queimaduras com fatos de compressão. Estes fatos feitos à medida devem ser usados durante a cicatrização da ferida até à conclusão da fase de maturação (geralmente durante um a dois anos).
O efeito positivo pode ser ainda mais acentuado por pensos adicionais de silicone para feridas sob o fato.

Feridas especiais

Para além dos princípios gerais de tratamento de feridas, há algumas características especiais a considerar para os diferentes tipos de feridas.
Ferida por laceração-esmagamento: Nestas feridas, as partes de tecido fortemente comprimidas já devem ser desbridadas durante o tratamento inicial da ferida, para que a cicatrização primária da ferida seja possível posteriormente. A exploração de feridas mostra frequentemente bolsas de feridas causadas por forças de cisalhamento na área próxima da margem da ferida. Se houver um risco acrescido de infecção e possível sangramento secundário, deve ser inserido um dreno de ferida (Fig. 1).

Ferida cortada/abatida: Em particular, os cortes através do vidro causam frequentemente lesões mais profundas nos tecidos moles do que seria de esperar na inspecção externa. Devem ser sempre explorados cuidadosamente para que nenhum corpo estranho permaneça na ferida e não sejam negligenciados os ferimentos tendinosos e nervosos. Em crianças pequenas, esta exploração e tratamento de feridas é muitas vezes apenas possível sob anestesia. Um exame clínico preciso e documentação da função motora periférica, sensibilidade e perfusão é essencial antes da administração de anestesia local ou da indução de anestesia e antes da aplicação de um torniquete.

Ferida de mordedura: Estas feridas têm um risco muito maior de infecção devido aos germes e enzimas na saliva de animais ou humanos. Por conseguinte, as feridas das mordidas devem ser bem limpas, desinfectadas e, se necessário, os bordos da ferida também devem ser cortados. O encerramento completo da ferida primária só deve ser efectuado se tal for necessário por razões estéticas e funcionais (por exemplo, no rosto). Neste caso, as tampas de drenagem fina devem então ser inseridas para que a secreção possa escapar e a irrigação da ferida (por exemplo, com cânula venosa sem agulha ou sonda de botão) permaneça possível nos primeiros dois a três dias.

Os antibióticos devem ser dados de forma profiláctica (Tab. 10).

Abrasão: As camadas epidérmicas da pele são normalmente esfoladas por fricção numa vasta área, mas as camadas dérmicas mais profundas são menos comuns. Estas feridas podem ser muito dolorosas, dependendo do tamanho e profundidade da ferida. As abrasões epidérmicas cicatrizam rapidamente e sem cicatrizes. Um penso que não se cola à ferida, permite a cicatrização da ferida húmida e protege a ferida de germes, por exemplo, um penso de gaze lubrificante, é normalmente suficiente aqui. As abrasões dérmicas, como as feridas térmicas, podem deixar cicatrizes de grau IIb e requerem uma terapia mais intensiva. O tratamento de feridas pode ser assumido por cirurgia de queimadura.

Descolamento/desembolso: Contusão de tecidos e forças de corte (por exemplo, traumas de capotamento, lesões nas rodas, lesões nos anéis) podem causar lesões mais profundas que não são visíveis externamente à primeira vista. Estas feridas são frequentemente complexas de tratar porque as camadas superiores de tecido desvascularizadas podem tornar-se necróticas e estruturas sensíveis mais profundas são expostas após o desbridamento, requerendo por vezes uma cirurgia plástica extensa para cobrir o defeito (Fig. 2a e b).

Sítios de entrada de pinos: Os fios e fixadores externos de Kirschner inseridos percutaneamente são frequentemente utilizados no tratamento de fracturas pediátricas (Fig. 3) . As infecções raramente ocorrem aqui. Os controlos das feridas e o bom tratamento dos pinos, se necessário, podem reduzir significativamente o risco.
A manutenção de rotina dos pontos de entrada não é necessária. No caso de fios de berço, verificar apenas a área da ferida e aplicar um penso de cobertura para proteger contra o pó e corpos estranhos. Em gesso, as extremidades de arame também são protegidas de influências externas e não se podem deslocar acidentalmente.

Se houver sinais de infecção (locais de entrada dolorosos, avermelhados e chorosos), é necessária uma desinfecção com um anti-séptico após a limpeza da ferida. Um novo cotonete deve ser retirado para cada sítio de pinos. Em casa, cotonetes não esterilizados de algodão são suficientes.

No caso de locais de entrada de arame fechados, os pacientes também podem tomar banho a partir do décimo dia de pós-operatório.

Escaldura/queimadura: Escaldos, geralmente com bebidas quentes, ocorrem com mais frequência do que queimaduras. No tratamento de feridas, a área e profundidade dos danos dos tecidos é crucial (Fig. 4a-d).

Normalmente, não é possível decidir entre danos superficiais e profundos de segundo grau até cerca do quinto dia. Feridas superficiais de grau IIa com uma camada de células basais intactas epiteliais rapidamente e cicatrizam sem cicatrizes. Nesta fase, os produtos de tratamento com gordura ajudam a proteger a frágil epiderme. As lesões cutâneas mais profundas no sentido de uma lesão de grau IIb e superiores não podem regenerar a partir da profundidade e devem ser necrosectomizadas no curso e cobertas com pele fendida ou pele de espessura total. Inicialmente, as lesões térmicas secretam geralmente muito, pelo que o penso tem de absorver este fluido. Diz-se também que oferece protecção contra infecções. O material foi concebido para permitir uma mudança indolor e infrequente. Estrutura de curativo exemplar: grelha espaçadora de silicone como curativo de feridas e longuetes embebidos em polihexidina, longuetes secos, ligadura de crüll e curativo de rede. Em alternativa, podem ser utilizados pensos e cremes de espuma (por exemplo, creme Ialugen Plus). Os produtos modernos para substituição temporária da pele, tais como Suprathel®, têm a vantagem de as trocas de penso serem menos dolorosas e o penso pode ser deixado no lugar.

Andreas Bartenstein, MD
Brigitte Wenger Lanz
Franziska Zwahlen-Müller

Literatura:

  1. Dietz HG, et al: Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie. Springer-Verlag 2011.
  2. AWMF: Directriz da Sociedade Alemã de Cirurgia Pediátrica – Feridas e Tratamento de Feridas. 2011.
  3. La Scala G, et al: O tratamento de feridas em crianças. Paediatrica 2003; 14(4): 38-43
  4. Streit M: Tratamento de feridas em crianças. Pediatria 2011; 10-16.
  5. Falanga V: A ferida crónica: cicatrização deficiente e soluções no contexto da preparação do leito da ferida. Células sanguíneas, Moléculas e Doenças 2004; 32(1): 88-94.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

Gestão de feridas na criança:

  • considera os tipos de feridas típicas da idade e as suas complicações específicas.
  • presta especial atenção à dor e à ansiedade e tenta reduzi-los ao mínimo.
  • deve também adaptar-se à actividade da criança na técnica do penso.
  • alcança frequentemente resultados muito bons devido à sua muito boa capacidade de regeneração dos tecidos.

 

PRÁTICA DO GP 2014; 9(8): 28-35

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