Em doentes com suspeita de embolia pulmonar, a estratificação do risco é importante, uma vez que orienta todas as decisões de tratamento subsequentes. Os doentes de alto risco com instabilidade hemodinâmica devem ser identificados prontamente, para que a terapia trombolítica sistémica possa ser iniciada imediatamente se não houver contra-indicações (grau 1B). A embolectomia com cateter (grau 2aC) ou cirúrgica (grau 1C) é recomendada para pacientes de alto risco com contra-indicação ou falha de trombólise sistémica. A trombólise sistémica não deve ser utilizada rotineiramente na ausência de uma situação de alto risco (grau 3B). A trombólise (grau 2aB) ou a trombólise assistida por cateter (grau 2bB) podem ser consideradas em doentes de risco intermédio-alto sem instabilidade hemodinâmica, especialmente se houver deterioração clínica apenas com anticoagulação.
A embolia pulmonar é uma condição de risco de vida com uma mortalidade de até 17% nos primeiros três meses [1]. Nesta primeira fase, a sobrevivência depende principalmente do estado hemodinâmico e da disfunção ventricular direita. Por conseguinte, é importante identificar prontamente os doentes que se encontram particularmente em risco. Esta estratificação de risco será destacada neste artigo. Dependendo do grupo de risco, existem recomendações correspondentes em relação à terapia, quer se indique trombólise sistémica, tratamento baseado em cateteres ou embolectomia cirúrgica. Estas estratégias de tratamento específicas para os grupos de risco individuais são também discutidas neste artigo. O artigo baseia-se nas actuais recomendações das directrizes do CES de 2014 [2].
Estratificação de risco
Em primeiro lugar, é importante identificar os pacientes que estão em alto risco de mortalidade, especialmente na fase inicial da EP (Fig. 1) . O risco de mortalidade para estes doentes de alto risco é estimado em até 24,5% [3,4].
Os doentes são identificados como de alto risco se apresentarem sinais de choque ou hipotensão, definidos como valor de tensão arterial sistólica <90 mmHg, ou queda da tensão arterial sistólica por ≥40 mmHg dentro de 15 minutos (não devido a hipovolaemia, arritmia, sepsis).
Terapia geral
Todos os doentes, independentemente da sua situação de risco, devem receber anticoagulação imediatamente, com o objectivo de reduzir a mortalidade, por um lado, e o risco de recorrência de tromboembolismo venoso, por outro. A duração padrão da anticoagulação é de pelo menos três meses.
A anticoagulação convencional começa com a terapia imediata com anticoagulação parenteral (heparinas), sobrepondo-se mais tarde com antagonistas de vitamina K.
Estão disponíveis estudos de Fase III para todos os novos anticoagulantes orais (DOAK: rivaroxaban, edoxaban, dabigatran, e apixaban), todos eles não-inferiores aos antagonistas da vitamina K em termos de eficácia. Os DOAC podem mesmo ser considerados mais seguros em termos de hemorragia relevante [5]. Todas as substâncias são aprovadas na União Europeia para o tratamento da embolia pulmonar.
Uma vez que a anticoagulação por si só mostra pouca eficácia directa na função ventricular direita, as abordagens terapêuticas adicionais discutidas abaixo (trombólise sistémica, terapia trombolítica baseada em cateteres, embolectomia cirúrgica) devem ser avaliadas para risco elevado e intermédio.
Terapia para doentes de alto risco
Os doentes de alto risco precisam de ser tratados de forma rápida. De acordo com as directrizes do ESC, a recomendação principal para estes pacientes é a terapia trombolítica sistémica (nível de evidência 1B).
A trombólise sistémica mostrou o maior benefício nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos sintomas. Houve uma melhoria nos resultados clínicos e ecocardiográficos nos primeiros três dias após a trombólise em mais de 90% dos casos [6,7]. O grande ensaio Peitho randomizado [8] confirmou a eficácia da trombólise sistémica mesmo em doentes de risco intermédio hemodinamicamente estáveis. Observou-se uma redução do colapso hemodinâmico e da mortalidade (2,6%) em doentes que receberam trombólise sistémica em comparação com doentes que receberam apenas anticoagulação (5,6%). No entanto, houve um aumento de hemorragias importantes no grupo da trombólise: 6,3% vs. 1,5% no grupo do placebo. Além disso, houve um aumento significativo de insultos hemorrágicos cerebrovasculares 2% vs. 0,2%. Contra este pano de fundo, a trombólise sistémica é utilizada cautelosamente em muitos centros.
Se estiverem presentes contra-indicações à trombólise sistémica, a trombólise interventiva baseada em cateteres (grau 2aC) deve ser pesada contra a embolectomia pulmonar cirúrgica (grau 1C). O mesmo se aplica se uma terapia trombolítica primária ainda não tiver conduzido ao sucesso desejado.
Até à data, as provas não são claras quanto a se a trombólise cirúrgica ou baseada em cateteres conduz a melhores resultados nos doentes especificamente em risco. Para esclarecer esta questão, está actualmente a ser realizado um ensaio interdisciplinar aleatório (ensaio especial) no Inselspital em Berna, no qual pacientes de alto risco intermediário e pacientes de alto risco são aleatoriamente atribuídos a um braço de tratamento (embolectomia cirúrgica ou trombólise baseada em cateteres). Os primeiros resultados são esperados em 2017.
Terapia de doentes intermediários e de baixo risco
Se não houver sinais de choque ou hipotensão em caso de suspeita de embolia pulmonar, trata-se de uma embolia intermédia, ou atrasada. uma situação de baixo risco. Para diferenciar o intermediário do grupo de baixo risco, é útil um instrumento de decisão clínica, o chamado Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou a Pontuação de Embolia Pulmonar Simplificada (sPESI), ou seja, a versão simplificada da mesma pontuação [3]. O quadro 1 dá uma visão geral dos critérios do sPESI. Cada um dos critérios mencionados resulta num ponto, se presente. Se a soma dos pontos for zero, o paciente é um paciente de baixo risco. Estes pacientes recebem apenas anticoagulação sem terapia de reperfusão. Além disso, os pacientes de baixo risco serão avaliados para ver se podem ser tratados como pacientes externos.
Consequentemente, os pacientes com uma pontuação sPESI de ≥1 pontos são classificados como pacientes de risco intermédio. Os doentes de risco intermédio necessitam de mais trabalho de diagnóstico para avaliar a função ventricular direita devido à carga de pressão da embolia pulmonar. Os pacientes com disfunção ventricular direita em ecocardiografia ou angiografia por TC e enzimas cardíacas elevadas (troponina cardíaca positiva) são colocados na categoria de risco intermédio-alto. Estes pacientes devem ser monitorizados numa unidade de cuidados intermédios durante as primeiras 24 horas (grau 1B). O tratamento primário de revascularização não é obrigatório. Nestes pacientes, a terapia trombolítica deve ser considerada se ocorrer deterioração clínica ou se a situação clínica não melhorar com a anticoagulação inicial (grau 2aB). Se houver contra-indicações à trombólise, a intervenção baseada em cateteres (grau 2bB) ou embolectomia cirúrgica (grau 2bC) pode ser considerada como uma alternativa.
Terapia baseada em cateteres intervencionais
A intervenção baseada em cateter visa reduzir a carga de trombos nas artérias pulmonares centrais ou nas artérias do lobo inferior. Isto reduz a tensão ventricular direita, levando a uma melhoria dos sintomas e da sobrevivência [9].
Por um lado, existem técnicas convencionais de intervenção baseadas em cateteres para os doentes que têm uma contra-indicação absoluta à trombólise [10].
O trombo pode ser removido tecnicamente por fragmentação utilizando um cateter de cauda de porco ou reolytically utilizando gradientes de pressão (por exemplo, cateter angio-jacto) ou por aspiração técnica (por exemplo, Argon Medical Device) ou finalmente por rotação técnica (por exemplo, cateter Aspirex).
Além disso, existem métodos de trombólise locorregional assistidos por cateteres. Por um lado, a trombólise convencional do cateter (CDT), pela qual, por exemplo, o “activador do plasminogénio tecidual recombinante” (rtPA) é aplicado directamente nas artérias pulmonares através de um cateter de tômbólise. O cateter angio-jacto também permite a injecção local do agente trombolítico usando o “método de spray de pulso de potência”.
Por outro lado, a trombólise farmacomecânica utilizando a trombólise de cateter assistida por ultra-sons (sistema EKOS) demonstrou ser eficaz na redução da dilatação ventricular direita [11,12]. As ondas de ultra-som em si não podem dissolver o trombo, mas apoiam a fibrinólise ajudando a dissolver os fios de fibrina e a melhorar a penetração do agente trombolítico. A figura 2 mostra um exemplo de um paciente com embolia pulmonar com o cateter EKOS no local.
Literatura:
- Kucher N, et al: Massive pulmonary embolism. Circulação 2006; 113(4): 577-582.
- Konstantinides SV, et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. A Task Force para o Diagnóstico e Gestão da Embolia Pulmonar Aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Endossada pela Sociedade Respiratória Europeia (ERS). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3073.
- Jimenez D, et al: Simplificação do índice de gravidade da embolia pulmonar para prognóstico em pacientes com embolia pulmonar sintomática aguda. Archives of Internal Medicine 2010; 170(15): 1383-1389.
- Aujesky D, et al.: Derivação e validação de um modelo prognóstico para embolia pulmonar. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(8): 1041-1046.
- Caldeira D, et al.: Anticoagulantes orais antagonistas não-vitamínicos K e fatalidades graves relacionadas com hemorragias em doentes com fibrilação atrial e tromboembolismo venoso. Uma revisão sistemática e uma meta-análise. Coração 2015; 101(15): 1204-1211.
- Meneveau N, et al: Gestão de trombólise mal sucedida em embolias pulmonares maciças agudas. Peito 2006; 129(4): 1043-1050.
- Wan S, et al: Trombólise comparada com a heparina para o tratamento inicial da embolia pulmonar. Uma meta-análise dos ensaios controlados aleatorizados. Circulação 2004; 110(6): 744-749.
- Meyer G, et al: Fibrinólise para doentes com embolia pulmonar de risco intermédio. The New England Journal of Medicine 2014; 370(15): 1402-1411.
- Jaff MR, et al: Gestão de embolia pulmonar maciça e submassiva, trombose venosa profunda iliofemoral, e hipertensão pulmonar tromboembólica crónica. Uma declaração científica da Associação Americana do Coração. Circulação 2011; 123(16): 1788-1830.
- Engelberger RP, Kucher N: Tratamento de reperfusão baseado em cateteres de embolia pulmonar. Circulação 2011; 124(19): 2139-2144.
- Kucher N, et al: Ensaio aleatório e controlado de trombólise guiada por cateter ultra-sónico para embolia pulmonar aguda de risco intermédio. Circulação 2014; 129(4): 479-486.
- Engelberger RP, Kucher N: Trombólise ultrasom-assistida para embolia pulmonar aguda. Uma revisão sistemática. Eur Heart J 2014; 35(12): 758-764.
CARDIOVASC 2016; 15(2): 18-22
