A farmacoterapia como um pilar importante do tratamento

As doenças depressivas estão entre as doenças mentais mais comuns, das quais muitas pessoas mais velhas também sofrem. Actualmente, é utilizado um modelo explicativo biopsicossocial. Para além da psicoterapia e medidas psicossociais gerais, os pacientes geriátricos também podem beneficiar de terapia com antidepressivos. É importante um tratamento cuidadosamente adaptado ao paciente individual e à sua situação actual, incluindo a consideração da multimorbilidade e da polifarmácia.

As causas e os factores de risco de perturbações depressivas na velhice são biopsicossociais. Muitos pacientes têm dificuldade em lidar com a crescente dependência e a perda de autonomia associada, explica Birgit Schwenk, MD, Chefe de Geriatria, Região Hospitalar de Rheintal/Werdenberg/Sarganserland [1]. A perda de papéis sociais e de figuras de apego ou do ambiente familiar do lar, bem como as queixas físicas relacionadas com a idade, são outros aspectos que representam um risco de depressão. Certos medicamentos também podem induzir um humor depressivo. As perturbações depressivas de todos os graus de gravidade são comuns na velhice, com uma prevalência de 25% na faixa etária acima dos 65 anos, disse ela. Com o aumento da fragilidade, a proporção de perturbações depressivas também aumenta [2]. As consequências são muitas vezes graves e vão desde a deficiência cognitiva até à redução da independência, admissão em lares e suicídio. A terapia da depressão em pacientes geriátricos compreende os três pilares da psicoterapia, antidepressivos e medidas psicossociais (tab. 1).

Sintomas frequentemente atípicos em pacientes geriátricos

Deve notar-se que a depressão se apresenta de forma algo diferente na velhice do que em outros grupos etários. Segundo o CID-10, sabe-se que os principais sintomas de um distúrbio depressivo são o humor depressivo, a perda de interesse e a falta de alegria, bem como a falta de dinamismo e o aumento da fatigabilidade [3]. De acordo com esta classificação, vários sintomas adicionais tais como dificuldades de concentração, diminuição da auto-estima, sentimentos de culpa, perspectiva pessimista, pensamentos e acções suicidas ou distúrbios do sono podem também estar presentes. Uma das características especiais dos pacientes geriátricos depressivos é que as tendências de somatização estão frequentemente em primeiro plano; outra é que as pessoas afectadas causam geralmente uma impressão rabugenta e irritável, explica o Dr. Schwenk. Uma vez que os sintomas correspondentes são frequentemente classificados como normais para a velhice, a depressão na velhice permanece frequentemente sem tratamento. Como uma ferramenta de rastreio de depressão que poupa tempo para a prática do GP, o orador recomenda o teste de duas perguntas:

Sentiu-se frequentemente em baixo, triste, deprimido ou sem esperança no último mês?
No último mês, teve significativamente menos desejo e prazer em fazer coisas que normalmente gosta de fazer?

Em caso de suspeita de uma doença depressiva, é aconselhável um diagnóstico mais detalhado que consista em história e exame clínico, incluindo questionários normalizados. Os questionários de auto-avaliação GDS (Escala de Depressão Geriátrica) e DIA-S (Escala de Depressão no Envelhecimento) [4–6] são concebidos para utilização com pessoas idosas. Além disso, um grande hemograma também faz parte da avaliação. O orador menciona a demência ou delírio hipoactivo como diagnósticos diferenciais importantes para as perturbações depressivas. A depressão não tratada pode muitas vezes resultar em suicídio com o aumento da idade, embora isto não seja muitas vezes anunciado, relata o orador [1].

Que antidepressivo para que doente?

O espectro dos medicamentos antidepressivos é muito amplo hoje em dia (Tab. 2) [1,7]. Do grupo de inibidores de recaptação de serotonina (SSRI), o Dr Schwenk prefere usar citalopram, escitalopram e sertralina. Deve-se estar atento a uma possível hiponatremia como um efeito secundário com estas substâncias. A sertralina tem o perfil de risco-benefício mais favorável deste grupo de substâncias activas. Os inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) são também uma classe importante de antidepressivos, especialmente no caso de problemas de dor comórbida, disse o orador. No entanto, uma síndrome de “pernas inquietas” pode ocorrer como um sintoma de acompanhamento. Entre os antidepressivos serotonérgicos duplos (SARIs), cujo mecanismo de acção combina inibição da recaptação de serotonina com antagonismo de 5-HT2, o trazodone é bem adequado para pacientes mais velhos porque tem um efeito favorável na cognição e efeitos promotores do sono. Da classe dos agonistas receptores de melatonina, há provas de eficácia da agomelatina até à idade de 75 anos de um ensaio controlado por placebo e vários ensaios clínicos abertos [8]. Devido ao efeito melatonérgico, esta substância activa promove o sono, e a cognição é também positivamente influenciada [4]. O perfil de efeitos secundários também se mostrou favorável, embora os valores hepáticos devam ser verificados regularmente [9]. Um antidepressivo multimodal é a vortioxetina, um membro da classe modulador-estimulador de serotonina. Há também provas positivas da eficácia deste antidepressivo até à idade de 75 anos [10]. Nos pacientes geriátricos, é particularmente importante adaptar o tratamento psicofarmacêutico às condições individuais. “É sempre uma terapia individual”, diz o orador.

É essencial ter em conta a multimorbidade e a polifarmácia.

A questão da polifarmácia desempenha um papel cada vez mais importante na velhice. Para além dos perfis de efeitos secundários, deve ser dada especial atenção aos potenciais de interacção. Isto deve ser tido em conta, utilizando-o de acordo com a indicação e titulando-o lentamente. A regra básica “começar baixo, ir devagar” é particularmente importante nesta população de doentes. Em que condições é necessário um cuidado especial? Em doentes com diabetes, as substâncias paroxetina e mirtazapina são desfavoráveis porque têm efeitos estimulantes do apetite e podem levar ao aumento de peso. Além disso, o uso de venlafaxina deve ser evitado na hipertensão arterial devido a um possível efeito de aumento da pressão arterial. “Geralmente desfavoráveis nos idosos são os antidepressivos tricíclicos, por causa dos efeitos secundários”, acrescenta o Dr. Schwenk. Para além dos problemas urinários, o défice cognitivo e o delírio estão entre os possíveis efeitos adversos desta classe de medicamentos. Os preparativos de mosto de São João são também bastante desfavoráveis, devido ao potencial de interacção.

Em geral, é de notar que o início da acção dos antidepressivos pode demorar de alguns dias a quatro semanas, pelo que é necessária alguma resistência [1]. No início da terapia, os efeitos secundários ligeiros são comuns (por exemplo, náuseas), mesmo com antidepressivos de outro modo bem tolerados. O que fazer em caso de eficácia insuficiente? A primeira coisa a fazer é aumentar a dose. Se isto não ajudar, considerar mudar para outro antidepressivo, possivelmente combinando dois medicamentos. Além disso, o aumento (lítio, antipsicóticos) poderia ser considerado em cooperação com um psiquiatra. Para a terapia de manutenção antidepressiva, o Dr. Schwenk recomenda uma duração de 6-9 meses a uma dose constante [1]. No final da terapia, o antidepressivo deve ser gradualmente eliminado para evitar, na medida do possível, fenómenos de descontinuação.

Congresso: College of Family Medicine 2021

Literatura:

Schwenk B: Terapia da depressão na velhice de uma perspectiva geriátrica. Birgit Schwenk, MD, Faculdade de Medicina Familiar, 24-26.6.2021
Kopf D, Hummel J: Depressão no doente idoso frágil. Diagnóstico e terapia. Z Gerontol Geriatr 2013; 46(2): 127-133.
Organização Mundial da Saúde: ICD-10, https://icd.who.int (último acesso 20.08.2021)
Hatzinger M, et al: Recomendações para o diagnóstico e tratamento da depressão na velhice. Praxis 2018; 107(3): 127-144.
Gauggel S, Birkner B: Validade e fiabilidade de uma versão alemã da Escala de Depressão Geriátrica. Z Klin Psychol 1999; 28: 18-27
Heidenblut S: Diagnóstico de depressão em doentes geriátricos. O desenvolvimento da Depressão na Escala de Envelhecimento (DIA-S). Tese de doutoramento; Universidade de Colónia: 2012.
Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 20.08.2021)
Heun R, et al: A eficácia da agomelatina em doentes idosos com transtorno depressivo importante recorrente: um estudo placebocontrolado. J Clin Psychiatry 2013; 74: 587-594
Howland RH: Uma avaliação de risco-benefício da agomelatina no tratamento de depressão grave. Drug Saf 2011; 34: 709-773.
Häggström L, et al: Estudo aleatório duplo-cego de vortioxetina versus agomelatina em adultos com MDD após resposta inadequada ao tratamento com SSRI ou SNRI. Eur Psychiatry 2013; 28(Suppl 1): 1.