O espectro terapêutico das epilepsia generalizada e especialmente focal está em constante expansão, de modo que o regime de tratamento pode agora ser adaptado individualmente às necessidades das pessoas afectadas. Contudo, para além da eficácia pura, outros aspectos devem também ser tidos em conta ao decidir sobre a terapia, a fim de detectar a abordagem mais eficaz em cada caso. O uso precoce da monoterapia ainda desempenha um papel importante.
Na gestão terapêutica da epilepsia, tem havido um certo dogma, desde os anos 70, de que a monoterapia deve ter preferência sobre os tratamentos combinados. O pano de fundo reside numa prova fornecida na altura de que a mesma eficácia pode ser alcançada com uma monoterapia e com as politerapias habitualmente utilizadas na altura, sem o risco de interacções farmacocinéticas parcialmente consideráveis, relatou o Prof. Andreas Schulze-Bonhage, MD, Friburgo (D). Devido a fortes induções enzimáticas, houve sempre perdas consideráveis na eficácia dos tratamentos combinados nessa altura. Além disso, a monoterapia facilita a sua aplicação, o que aumenta a aderência. No entanto, não se pode postular, em princípio, que a monoterapia tenha uma melhor eficácia ou tolerabilidade em comparação com os preparados que podem ser bem combinados, diz o perito.
- A monoterapia é induzida principalmente em três cenários:
- No tratamento inicial da epilepsia recém-diagnosticada,
- Mudança de um tratamento existente que não é eficaz ou não tolerado para outra preparação,
- A redução de uma terapia combinada existente .
As vantagens são a prevenção de interacções farmacocinéticas e farmacodinâmicas complexas e a redução das taxas de efeitos secundários. O tratamento é indicado de acordo com a definição actual de epilepsia após duas crises não provocadas num intervalo de >24 horas, uma crise não provocada com um risco de recorrência de >60% nos dez anos seguintes, e uma crise no contexto de uma síndrome de epilepsia diagnosticável. Os factores relevantes incluem tipos de convulsões anteriores, possivelmente mal reconhecidos, mais leves, convulsões prolongadas, convulsões focais, lesões potencialmente epilépticas e provas de actividade epiléptica no EEG.
A terapia certa para cada paciente
Um dos maiores problemas da monoterapia é a aprovação tardia de muitos medicamentos antiepilépticos, embora já estejam aprovados para terapia combinada e sejam utilizados em doses largamente idênticas, criticou o perito. Desde 2016, os controlos históricos têm demonstrado uma clara superioridade da monoterapêutica sobre o placebo. Entretanto, felizmente, está ainda assim disponível uma selecção de preparações para o tratamento da epilepsia. A fim de seleccionar o agente terapêutico adequado para o paciente individual, devem ser incluídos nas considerações critérios como a síndrome de epilepsia, a ingestão e dosagem, a teratogenicidade, o mecanismo de acção, o perfil de tolerabilidade e a eficácia.
Chapéu antigo: epilepsia generalizada
Infelizmente, o tratamento da epilepsia generalizada ainda mostra uma superioridade das antigas drogas, Schulze-Bonhage lamentou. Vários estudos demonstraram que as novas substâncias como o valproato ou etosuximida são mais eficazes a longo prazo na prevenção de ausências infantis do que, por exemplo, a lamotrigina. Outro estudo também demonstrou uma eficácia significativamente maior no tratamento da epilepsia generalizada para valproato e levetiracetam em comparação com a lamotrigina. No entanto, também foi demonstrado que a melhoria da liberdade de apreensão está associada a um maior risco de efeitos secundários. Consequentemente, deve ser ponderado individualmente se a utilização de uma preparação mais potente justifica os efeitos adversos que podem ocorrer, observou o perito. No que diz respeito à retenção a longo prazo, o valproato mostrou resultados significativamente melhores em comparação com o topiramato e a lamotrigina. Valproate era também claramente superior ao levetiracetam. No entanto, não se deve esquecer que o valproato carrega de longe o maior risco de malformações, sublinhou o orador. Além disso, o risco cognitivo sobre o desempenho linguístico e matemático em crianças após exposição intra-uterina é conhecido há já algum tempo.
Tratamento focal da epilepsia ao nível actual
Ao tomar decisões de tratamento relativas a epilepsia focal, sempre foi muito difícil mostrar diferenças na eficácia das diferentes preparações. Nem as meta-análises nem os desenhos clássicos de estudos de monoterapia conseguiram detectar diferenças relevantes na eficácia. Apenas o levetiracetam demonstrou ter melhor controlo das convulsões na utilização a longo prazo para epilepsia focal em idosos. Foram também mostradas medidas de retenção semelhantes para a lamotrigina em comparação com a carbamazepina. A lamotrigina também pontuou bem contra o levetiracetam e a zonisamida em termos de melhor retenção a longo prazo.
Agora, com a eslicarbazepina, há um novo jogador no armamentarium do tratamento da epilepsia. Este pró-fármaco pode ser administrado como uma dose única e não induz picos de soro. Isto reduziu significativamente o risco de efeitos secundários e melhorou a tolerabilidade em conformidade. Durante um período de 24 meses, uma elevada taxa de controlo de convulsões de mais de 65% poderia ser alcançada em todos os doentes com a administração de eslicarbazepina como monoterapia, salientou Schulze-Bonhage. Os doentes terapeutas respondem ainda melhor ao tratamento inicial com a nova preparação. Foram observadas taxas de resposta superiores a 90% ao longo de um período de 12 meses.
Perfil individual do paciente
No entanto, de acordo com o perito, a eficácia por si só não deve ser o único factor decisivo a favor ou contra uma terapia. Individualmente adaptado às necessidades do paciente, o tempo para a eficácia também desempenha um papel. Se for necessário um efeito imediato, pode ser utilizado levetiracetam, pregabalina ou brivaracetam. Os bloqueadores dos canais de sódio como a eslicarbazepina ou oxcarbazepina demoram cerca de uma semana a responder, e a lamotrigina ou zonisamida demoram muito mais tempo. Outro aspecto importante são as comorbilidades em termos de efeitos psiquiátricos, cardíacos, cognitivos ou metabólicos.
Monoterapia eficaz ainda no estado da arte
O perito resumiu que as monoterapias continuam a ser uma boa escolha, especialmente nas fases iniciais do tratamento da epilepsia. Para formas generalizadas, o valproato continua a ser a droga mais eficaz mas não a melhor tolerada. Especialmente em mulheres jovens, a monoterapia com lamotrigina ou levetiracetam deve ser tentada de antemão. Nas epilepsia focal, o perfil de tolerabilidade determina a aderência a longo prazo. Os bloqueadores dos canais de sódio são o foco principal das melhores opções de tratamento, mas devem ser utilizados com cautela na presença de condições cardíacas pré-existentes.
Congresso: FomF Neurology Update Refresher
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2021; 19(3): 36-37 (publicado 4.6.21, antes da impressão).
