A Poliarterite Nodosa (PAN) é uma vasculite de vasos médios e pequenos. A incidência é estimada em 1,6 a 1,9 casos por milhão de habitantes por ano, o que é provavelmente uma das razões pelas quais as directrizes não foram actualizadas durante algum tempo e porque existem alguns novos resultados que ainda não foram incorporados. No congresso da DGRh, um especialista apresentou uma panorâmica dos diagnósticos e terapêuticas actuais.
Uma das razões para o declínio estatisticamente significativo dos casos de PAN nos últimos anos pode ser a melhoria das opções de tratamento da hepatite B, explicou a Prof. Dra. Ina Kötter, Clínica de Reumatologia e Imunologia, Secção de Reumatologia e Doenças Inflamatórias Sistémicas no UKE, Hospital Bad Bramstedt [1]. No entanto, com uma prevalência de 30 por milhão de habitantes, não é surpreendente que não existam muitos estudos sobre o assunto. “É um problema que, ao contrário de outras vasculites, não existem novos critérios de classificação e diagnóstico, mas as antigas directrizes do ACR de 1990 ainda se aplicam”. Por um lado, a hepatite B é o fator desencadeante, o que hoje em dia não se verifica. Em segundo lugar, o envolvimento renal é definido como uma elevação da ureia ou da creatinina séricas. “Claro que, quando isso acontece, já é demasiado tarde”, diz o reumatologista.
Os reumatologistas pediátricos foram mais rápidos a este respeito e, em 2010, definiram o envolvimento renal de forma muito mais sensível nos critérios EULAR/PRINTO para a PAN pediátrica e incluíram a proteinúria. A hepatite também já não ocorre aqui. Kötter acredita que, no futuro, haverá também um sistema de pontos em que factores como a mononeurite múltipla, os sintomas gastrointestinais, a ausência de MPO-ANCA, a proteinúria, os sintomas gerais, as anomalias angiográficas, ou seja, múltiplos aneurismas ligados, e também a histologia típica, contarão cada um com um ponto e os critérios serão cumpridos quando for atingido um determinado número total de pontos.
Em termos de sintomas, muitos doentes têm artralgia e mais de 60% têm também mialgia. As neuropatias, o envolvimento do SNC, as alterações cutâneas e o envolvimento renal são também relativamente comuns. Existe uma diferença significativa entre crianças e adultos: Os adultos têm significativamente mais envolvimento neurológico periférico (PNS), enquanto as crianças têm mais envolvimento do SNC. “Também tem de ter em conta que a PAN pediátrica é sempre suspeita de uma deficiência de adenosina desaminase 2 (DADA2), uma vasculite genética com envolvimento predominante do SNC, mas também com uma imunodeficiência”.
Coronariite – o sintoma esquecido
Numa análise retrospetiva chinesa de 145 doentes com PAN, 13,7% (n=19) tinham aneurismas da artéria coronária que resultaram em doença coronária. A análise mostrou que os doentes com aneurismas tinham menos perda de peso, menos envolvimento vascular subcutâneo e mais periférico, especialmente nas artérias cranianas, carótidas, rins, intestino e extremidades inferiores. A hipertensão arterial também foi mais frequente.
Se uma pessoa com doença coronária não tem factores cardiovasculares típicos, então deve definitivamente procurar o envolvimento de outros órgãos, examinar anticorpos, verificar parâmetros de inflamação e, em caso de dúvida, consultar também um reumatologista, foi a conclusão. A análise multivariada mostrou que o envolvimento da artéria intestinal (OR 3,722; p=0,033) e a hipertensão (OR 6,668; p=0,003) foram os principais factores de risco para o envolvimento da artéria coronária. “Se tiver doentes com PAN e estes sintomas, então deve definitivamente procurar o envolvimento coronário antes de os doentes se tornarem sintomáticos a este respeito”, aconselha o Prof.
As pessoas mais velhas são mais frequentemente sistémicas
Uma análise da distribuição etária mostra que os doentes com um quadro clínico cutâneo ligeiro são mais jovens, os doentes com PAN cutânea grave são ligeiramente mais velhos e os doentes com PAN sistémica são os mais velhos.
Em termos de sobrevivência a longo prazo, a PAN sistémica tem os piores valores, “mas o que é empolgante é que as recorrências mais frequentes com úlceras ocorrem na PAN cutânea grave”, disse o especialista (Fig. 1). Isto significa que há menos recorrências com a PAN sistémica do que com a PAN cutânea grave.
A patogénese baseia-se em factores ambientais. Existem também comorbilidades como a leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). Suspeita-se também de uma predisposição imunogenética. No entanto, de acordo com o Prof. Kötter, ao contrário de outras vasculites, isto ainda não foi corretamente definido e investigado para a PAN.
Diagnóstico e terapia
Nem todos os doentes com PAN têm de ser afectados na pele. Para além da biopsia cutânea, estão disponíveis outros métodos de diagnóstico: A ressonância magnética e a ecografia estão disponíveis para a PAN muscular. Aí, tornam-se visíveis as hipo e hiperecogenias, que depois se correlacionam com a inflamação na RM. Um estudo recente realizado em França examinou 10 doentes, todos eles com mialgia, artralgia e sintomas sistémicos e nos quais a PAN já tinha sido confirmada por uma biopsia cutânea. Em todos eles, foram encontradas acumulações na PET-CT, quer no músculo, lineares ou focais, e em 4 de 10 também nos grandes vasos.
Em contraste com os critérios de diagnóstico, existem recomendações do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) para o tratamento da PAN. Se a doença estiver ativa, recomenda-se a utilização de ciclofosfamida intravenosa e metilprednisolona. A ciclofosfamida deve ser mantida até à remissão, seguida de uma mudança para outro imunossupressor, de preferência MTX, AZA ou MMF. Se não houver envolvimento grave dos órgãos, são utilizados diretamente imunossupressores e glucocorticóides. Em caso de refractariedade, recomenda-se a escalada para a terapêutica acima referida.
“O que não está incluído nas recomendações do ACR é a deficiência de DADA2 – esta é tratada diretamente com um inibidor do TNF”. O Prof. Kötter questionou se a PAN, que está limitada à pele, só pode ser tratada com hidroxicloroquina, “e isto também deve ser uma consideração importante: O que é que fazemos se a ciclofosfamida não ajudar?” Neste caso, referiu-se a um estudo retrospetivo realizado em França, no qual os medicamentos biológicos foram comparados entre si, embora apenas numa pequena coorte de 10 a 18 doentes.
Na comparação entre rituximab vs. bloqueadores de TNF vs. tocilizumab, o tocilizumab ajudou a alcançar as remissões, mas também causou a maioria dos efeitos secundários, incluindo perfurações intestinais em alguns casos. O BVAS como pontuação de atividade chegou mesmo a cair para 0 com o tocilizumab após 12 meses, e o medicamento também pareceu ser superior às outras substâncias na curva de Kaplan-Meier.
Um estudo indiano sobre os inibidores da JAK incluiu quatro casos com PAN cutânea e mostrou melhorias. Este poderia talvez ser um outro princípio terapêutico prometedor, concluiu o orador.
Fonte:
- Kötter I: Vortrag «Seltene Vaskulitiden»; Deutscher Rheumatologiekongress 2023, Leipzig, 31.08.2023.
- Shirai T, Shirota Y, Fujii H, et al.: Four distinct clinical phenotypes of vasculitis affecting medium-sized arteries. Scandinavian Journal of Rheumatology 2019; 48: 308-314; doi: 10.1080/03009742.2018.1551965.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2):26–27
