Na reunião anual da Sociedade Suíça de Cardiologia em Zurique, uma sessão principal foi dedicada à insuficiência cardíaca aguda. Foram apresentados novos resultados e estudos do campo farmacológico e discutidas estratégias terapêuticas. No choque cardiogénico, a forma mais grave de insuficiência cardíaca aguda, a ECMO oferece uma ponte para a decisão. Como isto é realizado exactamente e que resultado se pode esperar foi também o tema do evento.
“Tem havido grandes progressos no campo da insuficiência cardíaca crónica nos últimos anos. Estes são também urgentemente necessários na insuficiência cardíaca aguda, porque a mortalidade é inaceitavelmente elevada: após três anos, cerca de metade dos doentes morre. Este é um valor mais elevado do que para muitos tipos de cancro”, disse o Prof. Dr. med. Christian Müller, Hospital Universitário de Cardiologia de Basileia, a título de introdução. “Porquê? Subestimamos frequentemente a gravidade e a urgência da insuficiência cardíaca aguda. A elevada mortalidade tem, pelo menos em parte, a ver com o facto de que subtratamos os doentes”.
Esperançosos Urodilatina e Serelaxina – em que medida estão em desenvolvimento?
As estratégias terapêuticas actualmente investigadas seguem dois princípios: Os objectivos são tratar o mais cedo possível e vasodilatar. Uma das novas substâncias em investigação chama-se Ularitide (urodilatina). Foram descritos os seguintes efeitos farmacológicos:
- Efeito hemodinâmico (vasodilatação) sobre veias e artérias
- Broncodilatação
- Efeito neuro-humoral: Redução das concentrações plasmáticas de renina, aldosterona e angiotensina II. O nível de endotelina também diminui.
- Efeito renal: Promove-se a diurese e a natriurese.
Um ensaio randomizado e controlado de fase IIb chamado SIRIUS II [1], no qual 221 doentes com insuficiência cardíaca descompensada receberam placebo ou urodilatina nas doses de 7,5, 15 ou 30 ng/kg/min recebido como uma infusão contínua de 24 horas, além da terapia padrão, mostrou não só uma redução significativa na pressão de oclusão capilar pulmonar (PCWP) após seis horas e uma melhoria em termos de dispneia, mas também uma tendência encorajadora em termos de mortalidade. O ensaio da fase III TRUE-AHF, cujos resultados são esperados no final deste ano, deverá agora provar que a mortalidade cardiovascular também pode ser influenciada positivamente com a urodilatina a longo prazo (desfecho co-primário). Em Maio de 2015, foi concluído o recrutamento de 2152 pacientes com insuficiência cardíaca aguda. Devido ao perfil favorável dos efeitos benéficos, a dose de 15 ng/kg/min (infusão durante 48 horas) é utilizada em TRUE-AHF.
A serelaxina é uma forma recombinante de relaxina 2 humana, que causa processos renais e hemodinâmicos em mulheres grávidas que as ajudam a lidar com o aumento das exigências físicas. Aumentar o débito cardíaco, diminuir a resistência vascular sistémica, melhorar o fluxo de plasma renal e aumentar a taxa de filtração glomerular também pode ser utilizado na insuficiência cardíaca aguda. Em RELAX-AHF [2], foi demonstrado em 1161 pacientes com insuficiência cardíaca aguda que a administração intravenosa de 30 μg/kg/d de serelaxina, administrada o mais tardar 16 horas após o início e depois durante 48 horas, foi significativamente superior ao placebo em termos de melhoria da dispneia (mas apenas de acordo com a escala analógica visual, não a escala de Likert de dispneia). Houve também um benefício de mortalidade a longo prazo que dá esperança para estudos futuros: o risco de morte foi quase 40% mais baixo no grupo Serelaxin do que no grupo de controlo após 180 dias (HR 0,63; 95% CI 0,42-0,93; p=0,019). Os doentes também sofreram menos danos de órgãos finais [3]. O estudo RELAX-AHF-II está actualmente em curso.
Utilização eficaz das substâncias disponíveis
Para além do desenvolvimento de novos medicamentos, existem também conceitos inovadores para a utilização das substâncias activas já disponíveis. Uma hipótese possível é que uma vasodilatação precoce, contínua e de alta dose melhora o resultado. Tal estratégia terapêutica está actualmente a ser testada no estudo GALACTIC no Hospital Universitário de Basileia. O objectivo é obter a segurança e eficácia da redução precoce, orientada para objectivos, da pré e pós-carga com uma tensão arterial sistólica alvo de 90-110 mmHg. Isto é conseguido por meio de uma agressiva vasodilatação máxima (nitratos sublingual/transdermal, titulação rápida dos inibidores da ECA). Os participantes são pacientes com insuficiência cardíaca aguda que não estão a ser tratados na unidade de cuidados intensivos. No segundo braço, a terapia é realizada de acordo com as directrizes do CES. Os pacientes estão actualmente a ser recrutados [4].
Oxigenação extracorporal de membrana (ECMO)
PD Dr. Markus Wilhelm, Clínica de Cirurgia Cardiovascular, Hospital Universitário de Zurique, falou sobre oxigenação extracorpórea de membrana (ECMO). Isto é indicado em choque cardiogénico, insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca anterior (falha pós-cardiotomia) e insuficiência respiratória. Como “ponte para a decisão”, ECMO em choque cardiogénico traz uma melhoria a curto prazo na circulação e uma recuperação ou alívio dos órgãos. Também permite uma avaliação neurológica. Finalmente, é preciso decidir entre diferentes possibilidades: Na melhor das hipóteses, a máquina pode ser desmamada? Ou é necessário um dispositivo de assistência ventricular (VAD) ou um monitor cardíaco? um transplante de coração? Na pior das hipóteses, é preciso deixar o doente morrer.
O ECMO veno-venoso é utilizado para insuficiência respiratória e o ECMO veno-arterial para insuficiência circulatória. Com este último, o sangue oxigenado é bombeado para o oxigenador através de uma grande cânula na veia inguinal direita (V. femoralis). A partir daí, o sangue oxigenado regressa directamente à circulação principal sem um desvio através do coração através de uma grande cânula na artéria inguinal esquerda (A. femoralis). As possíveis complicações incluem hemorragias, quer no local de entrada ou internamente (cérebro), infecções e síndromes de hipoperfusão/hiperfusão. Para evitar a hipoperfusão e a síndrome de compartimento com ECMO veno-arterial, as cânulas venosas e arteriais não são inseridas do mesmo lado.
Sobrevivência com ECMO em choque cardiogénico
O Dr. Wilhelm apresentou três estudos – dois deles de 2015 – que foram dedicados aos resultados do ECMO em doentes com choque cardiogénico (tab. 1).
“Globalmente, mostra que menos de metade dos pacientes que recebem ECMO sobrevivem e podem ter alta do hospital. Isto é consistente com a nossa própria experiência na UniversitySpital Zurich: de 57 pacientes da USZ, 27, ou 47,4%, ainda estavam vivos após 30 dias. A descontinuação tinha sido possível em 16, 11 tinham precisado de um VAD”, explicou o Dr. Wilhelm. As características dos doentes sobreviventes mostram que tinham tendência a ser mais jovens e tinham níveis de lactato significativamente mais baixos na linha de base. Após um ano, 36,8% estavam vivos, após dois anos, 32,2% e após cinco anos, 29,8% (portanto, ocorreu um planalto). “O facto de o choque cardiogénico não consistir apenas numa produção profunda, mas representar também muitas vezes um estado inflamatório, contribui decisivamente para as taxas de sobrevivência”, concluiu o orador.
Fonte: Congresso da SGK, 10-12 de Junho de 2015, Zurique
Literatura:
- Mitrovic V, et al: Eur Heart J 2006 Dez; 27(23): 2823-2832.
- Teerlink JR, et al: Lancet 2013 Jan 5; 381(9860): 29-39.
- Metra M, et al: J Am Coll Cardiol 2013 Jan 15; 61(2): 196-206.
- Redução da Pós-Descompensação Cardíaca Aguda Congestiva (GALACTIC). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00512759.
- Combes A, et al: Crit Care Med 2008 Maio; 36(5): 1404-1411.
- Schmidt M, et al: Eur Heart J 2015 Jun 1. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv194 [Epub ahead of print].
- Xie A, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 2015 Jun; 29(3): 637-645.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 32-33
