A localização da oclusão do vaso é crucial

A situação actual do estudo prova que a trombectomia mecânica com stent retrievers é hoje em dia a terapia padrão para doentes com AVC com uma oclusão proximal do vaso na circulação anterior. A trombólise sistémica e as trombectomias endovasculares são, em muitos aspectos, procedimentos complementares. A trombólise sistémica parece ser muito eficaz para oclusões de vasos periféricos dentro de uma janela de tempo de 4,5 horas; ao mesmo tempo, a trombectomia mecânica é mais difícil e arriscada aqui devido aos calibres dos vasos. As oclusões proximais de grandes vasos (ICA, MCA), por outro lado, devem ser tratadas endovascularmente. O papel da trombólise sistémica na oclusão vascular proximal é actualmente objecto de ensaios clínicos. O critério relevante para a selecção do paciente é, portanto, a localização da oclusão do vaso, que deve ser visualizada com angiografia por RM ou angiografia CT antes de se iniciar a terapia. Outras técnicas de imagem como a perfusão por TC ou RM são úteis na tomada de decisões em muitos casos, especialmente a imagem do volume de enfarte com RM.

O tratamento clínico do AVC isquémico agudo mudou fundamentalmente nos últimos anos: Para além da trombectomia sistémica, a trombectomia mecânica tornou-se um procedimento padrão.

Vários ensaios randomizados em 2014 e 2015 mostraram uma clara vantagem da terapia endovascular (trombectomia) em combinação com a melhor terapia medicamentosa (principalmente trombólise sistémica) em comparação com a melhor terapia medicamentosa apenas. No entanto, nem todos os doentes com AVC são adequados para intervenção endovascular; os aspectos clínicos e neurorradiológicos determinam a selecção de doentes.

Desenvolvimento da terapia do AVC

Após três ensaios randomizados controlados (TCR) negativos iniciais sobre terapia endovascular para AVC isquémico agudo em 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion and MR Rescue) [1–3], seguiram-se cinco ensaios randomizados positivos (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, Fig. 1) em 2014 e 2015 [4–8]. Aqui, uma recuperação neurológica significativamente melhor, medida pela Escala Modificada de Rankin (mRS) após três meses no braço do tratamento endovascular do estudo, foi mostrada para o colectivo de pacientes investigados. A eficiência foi excelente. De acordo com uma meta-análise dos dados individuais dos doentes dos cinco ensaios aleatorizados, o NNT é 2,6. É, portanto, o tratamento de fase aguda mais eficiente para o AVC isquémico [9].

Basicamente, todos os estudos investigaram os efeitos da terapia endovascular em combinação com a melhor terapia medicamentosa para acidentes vasculares cerebrais agudos (principalmente trombólise sistémica) em comparação com a melhor terapia medicamentosa apenas. A diferença metodológica entre os estudos negativos em 2012 e os estudos positivos que se seguiram foi, em última análise, a selecção de doentes mais focalizada em 2014/15, bem como a utilização consistente de técnicas modernas de trombectomia com recuperadores de stents. São stents retrácteis que podem ser utilizados para remover os trombos dos vasos intracranianos. Desde então, os stent retrievers têm sido considerados a primeira escolha para trombectomia em acidente vascular isquémico agudo; os cateteres de aspiração estão actualmente a ser avaliados.

Selecção de doentes em estudos

Nos estudos anteriores, os pacientes foram seleccionados exclusivamente de acordo com critérios clínicos (o défice neurológico agudo com a suspeita urgente de oclusão vascular intracraniana aguda). As imagens foram amplamente utilizadas para excluir a hemorragia intracerebral antes da trombólise sistémica. Os estudos citados avaliaram apenas pacientes com AVC (artéria cerebral média, artéria carótida interna).

Os estudos actuais desenham critérios claros de selecção clínica e imagiológica a partir de tomografia computorizada e ressonância magnética. O objectivo é identificar doentes com oclusões vasculares proximais. As oclusões vasculares proximais são oclusões da artéria carótida interna intracrania incluindo o segmento terminal, da artéria cerebral média no tronco principal (o chamado segmento M1) bem como dos ramos da artéria cerebral média próximos da bifurcação (segmento M2) (Fig. 2).

Os estudos diferiram em termos de critérios de inclusão e exclusão clínica, por exemplo, idade, NIHSS (gravidade do AVC) e intervalo de tempo de tratamento. O estudo MrClean tinha critérios de inclusão muito amplos: Idade superior a 18 anos (sem limite de idade superior), e um baixo NIHSS ≤2. Outros estudos, por exemplo SWIFT Prime, incluíram apenas pacientes entre os 18 e 85 anos de idade, e apenas foram aceites pacientes com um NIHSS entre os 8 e 29 anos de idade. De facto, os pacientes com mais de 80 anos e com um baixo índice de SSNI também beneficiaram significativamente da terapia endovascular nos ensaios.

A meta-análise mencionada no início [9] mostrou que ambos os sexos, todas as categorias etárias, pacientes com sintomas graves de AVC, pacientes com e sem trombólise intravenosa prévia e também os que se encontram na janela temporal após cinco horas beneficiam de tratamento endovascular.

Critérios actuais para a selecção de doentes na prática clínica diária

Em princípio, os pacientes com um AVC agudo devem receber terapia adequada o mais rapidamente possível. Para além da trombólise sistémica na janela temporal de 4,5 horas, a trombectomia mecânica com ou sem trombólise concomitante foi estabelecida.

Idade, NIHSS ou janela de tempo após o início dos sintomas são incluídos no processo de tomada de decisão, mas não são os únicos critérios de exclusão. O critério de selecção decisivo para a terapia do AVC é o local de oclusão e, portanto, a visualização do local de oclusão com a angiografia CT (CTA) ou a angiografia de RM (MRA). Assim, a realização de AIC ou ARM é obrigatória para além da imagiologia nativa para excluir hemorragias e desencadear a terapia:

• As oclusões periféricas, geralmente associadas a baixo NIHSS (oclusões distais das artérias cerebrais médias ou anteriores), têm geralmente um pequeno trombo, que tem uma elevada probabilidade de recanalização com trombólise sistémica [10]. Além disso, as oclusões periféricas são difíceis de alcançar com a trombectomia mecânica e são então susceptíveis de ter uma taxa de complicação aumentada. Nas oclusões vasculares periféricas para além da janela temporal para trombólise sistémica, a trombectomia mecânica não é geralmente possível pelas razões mencionadas; se necessário, a trombólise intra-arterial deve ser discutida.
• As oclusões proximais dos vasos, por outro lado, mostram uma menor taxa de recanalização sob trombólise sistémica, de modo que a trombectomia mecânica é geralmente indicada/necessária para oclusões ICA e MCA mesmo após a trombólise sistémica. No entanto, em princípio, lise e trombectomia mecânica devem geralmente ser entendidas como complementares devido ao seu espectro de efeitos e aplicação muito diferente. O valor da trombólise sistémica adjuvante antes da trombectomia mecânica para a oclusão proximal dos vasos é actualmente objecto de intenso debate. As probabilidades de recanálise são de apenas 4-6% dependendo do local de oclusão do vaso e do intervalo de tempo (dados do Registo do AVC de Berna, actualmente em revisão). Ao mesmo tempo, a trombólise sistémica é dispendiosa, pode atrasar a trombectomia mecânica e aumenta o risco de hemorragia intracraniana. Estes aspectos são objecto de estudos futuros.

Outros critérios de imagem na tomada de decisões

A tomada de decisões terapêuticas é muitas vezes mais complexa na prática clínica diária do que a que é descrita na situação de estudo. Os pacientes têm comorbilidades, chegam ao centro para além da janela de tempo da terapia clássica ou têm outras limitações no prognóstico clínico. Tanto a TC como a RM sugerem outros critérios possíveis para decidir sobre a terapia.

Estudos individuais mostram que pacientes com sintomas pouco claros no início (por exemplo, acidentes vasculares cerebrais) ou para além do período de 8 horas previsto também podem beneficiar de trombectomia mecânica. No entanto, devem ser utilizados aqui outros critérios de imagem. Nestes pacientes, a ressonância magnética (ponderação T2 e ponderação FLAIR) pode ser utilizada para estimar a idade do enfarte; se o enfarte não for demarcado, estes pacientes podem ser transferidos para a terapia endovascular de forma comparativamente segura.

A extensão da lesão cerebral inicial e o resultado neurológico já podem ser estimados, até certo ponto, com base na TC nativa e no CTA (pontuação ASPECT, pontuação colateral). A perfusão por TC pode ser utilizada para qualificar a extensão da hipoperfusão. Em comparação com a TC, a RM oferece algumas vantagens, especialmente a boa visualização do volume do enfarte através da ponderação da difusão. Assim, pode ser apresentado um verdadeiro desencontro entre o volume do enfarte e a hipoperfusão crítica. As desvantagens das imagens de ressonância magnética são um tempo de exame um pouco mais longo e custos mais elevados.

Muitos destes parâmetros são actualmente utilizados na discussão sobre a chamada “recanalização fútil”, ou seja, a recanalização ou reperfusão do território sem uma melhoria clínica relevante. O pano de fundo é que os pacientes com uma área de enfarte já completamente formada já não beneficiam de forma relevante da terapia.
No entanto, de acordo com os autores, não existe actualmente validação suficiente destes parâmetros para negar fundamentalmente aos pacientes a terapia endovascular altamente eficiente do AVC com trombectomia mecânica.

Directrizes

O estado actual dos estudos, bem como as directrizes para a prática clínica, foram resumidos pela Associação Americana do Coração (AHA) e pela Organização Europeia do Acidente Vascular Cerebral (ESO) [11,12].

Literatura:

1. Ciccone A, et al.: SYNTHESIS Expansion Investigators. Tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isquémico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.
2. Kidwell CS, et al: MR RESCUE Investigators. Um ensaio de selecção de imagem e tratamento endovascular para AVC isquémico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.
3. Broderick JP, et al: Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Terapia endovascular após intravenoso t-PA versus t-PA sozinho para AVC. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.
4. Berkhemer OA, et al: Um ensaio aleatório de tratamento intra-arterial para AVC isquémico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
5. Goyal M, et al: Avaliação aleatória do tratamento endovascular rápido do AVC isquémico. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.
6. Campbell BC, et al: Terapia endovascular para AVC isquémico com selecção de perfusão-imagem. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
7. Saver JL, et al: Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.
8. Jovin TG, et al: Trombectomia dentro de 8 Horas após o Sintoma de Acidente Vascular Cerebral Isquémico. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.
9. Goyal M, et al: Trombectomia endovascular após acidente vascular cerebral isquémico de grandes vasos: uma meta-análise de dados individuais de pacientes de cinco ensaios aleatorizados. Lancet 2016 Abr 23; 387(10029): 1723-1731.
10. Riedel CH, et al: A importância do tamanho: a recanalização bem sucedida por trombólise intravenosa no AVC anterior agudo depende do comprimento do trombo. Stroke 2011 Jun; 42(6): 1775-1777.
11. Wahlgren N, et al: Trombectomia mecânica em AVC isquémico agudo: Declaração de consenso da ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, apoiada pela ESO, ESMINT, ESNR e EAN. Int J Stroke 2016 Jan; 11(1): 134-147.
12. Powers WJ, et al: 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015 Oct; 46(10): 3020-3035.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 14-17