A participação no planeamento da terapia é importante

Em muitas áreas, a adolescência é uma transição de decisões tomadas pelos adultos, que têm de ser apoiadas e aceites pelas crianças, para decisões auto-responsáveis dos adolescentes, que têm de ser apoiadas e aceites pelos pais e com cujas consequências começam então a sua vida adulta. Especialmente para pessoas com TDAH.

Durante a adolescência, a maioria das famílias têm novas discussões e conflitos. Já não se trata de escovar os dentes ou de embalar a mala da escola. Trata-se antes de renegociar as áreas de responsabilidade e graus de liberdade, bem como o tipo de comunicação entre os “em breve adultos” e os “já adultos” que tem de se provar na adolescência e para além dela. Em muitas áreas, há uma transição de decisões tomadas pelos adultos, que têm de ser apoiadas e aceites pelas crianças, para decisões auto-responsáveis dos jovens, que têm de ser apoiadas e aceites pelos pais e com cujas consequências começam então a sua vida adulta. Isto aplica-se a todas as famílias, mas especialmente às famílias que têm um ou mais filhos com um diagnóstico de TDAH na adolescência.

Mudança de sintomas na adolescência

A TDAH não é uma “doença infantil” e não se limita a “crescer fora dela” [1,2]. Clinicamente, a sintomatologia central muda nos anos da adolescência (Fig. 1). Há cerca de 15 anos que se reconhece que os sintomas não se reduzem simplesmente com a puberdade, mas que são possíveis diferentes cursos. Na idade adulta, a síndrome completa pode persistir, pode ocorrer uma remissão parcial ou residual, ou pode ser observada uma evolução positiva dos sintomas. Na maioria dos casos, a hiperactividade desvanece-se com o aumento da idade e a desordem do défice de atenção vem à tona. A impulsividade pode – mas não tem de persistir. Existem numerosas publicações sobre cursos clínicos a longo prazo e também sobre o desenvolvimento de comorbilidades mentais, tais como o aumento de perturbações afectivas, doenças viciantes e perturbações de personalidade, especialmente em TDAH não tratadas.

Mesmo que os sintomas possam normalmente ser atenuados e/ou melhor compensados, existem (também) descobertas muito específicas de adolescentes afectados pela TDAH. Como o estudo de caso mostra, há sempre perturbações de atenção bem compensadas que só levam a um diagnóstico inicial na adolescência. Nestes casos, a anamnese mostra que os sintomas já existiam na infância, mas não necessitavam de tratamento devido a constelações favoráveis.

Em comparação com os adolescentes não afectados, os adolescentes com TDAH mostraram estratégias de aprendizagem mais simples, por um lado, e comportamentos mais exploradores, isto é, curiosos, por outro lado, nas tarefas de tomada de decisão. Isto significa que não aprendem necessariamente com a experiência (por exemplo, o feedback positivo não conduz necessariamente à repetição do comportamento), mas que os afectados continuam a tentar novas formas [3]. Numa profissão criativa, isto pode ser uma vantagem, mas na escola este padrão não é normalmente desejável. Mesmo os adolescentes saudáveis mostram peculiaridades na tomada de decisões em comparação com as crianças e os adultos. Assim, de acordo com o nosso estudo, incluindo a imagem funcional, reagem de forma particularmente sensível ao feedback negativo e assim levam a nossa interpretação deste feedback particularmente a peito [4]. Pode-se agora resumir que os adolescentes afectados pela TDAH recebem com particular frequência um feedback tão negativo e que se desenvolve um ciclo negativo.

Características especiais da relação pai-filho em adolescentes com TDAH

Do ponto de vista dos pais, a adolescência e a autonomia exigida aos jovens marca o início de um período de avanços na confiança e, portanto, de discussões sobre a extensão, o momento adequado e as consequências das novas liberdades. Na maioria das vezes, isto funciona “comboio por comboio”: as liberdades geríveis são concedidas, as expectativas associadas são satisfeitas, e a confiança na independência do jovem cresce. Por exemplo, ao negociar a hora e o quadro do caminho de regresso a casa depois de ter saído. Se o acordo for cumprido de forma fiável, o benefício da dúvida aumenta normalmente nas discussões seguintes. Este princípio funciona analogamente nas áreas da independência escolar, escolha dos amigos, organização das regras do quarto. Os graus de liberdade aumentam com o aumento da fiabilidade para ambos os lados.

Para os pais de crianças com TDAH, os desenvolvimentos são frequentemente menos simples ou bem sucedidos, perturbando assim a relação de confiança com o adolescente e alimentando as preocupações dos pais e dos prestadores de cuidados sobre um início bem sucedido na idade adulta. A desatenção típica da ADHD e as dificuldades no controlo de impulsos levam facilmente a perder o autocarro ou a aceitar precipitadamente um convite espontâneo e, subsequentemente, a uma falta de fiabilidade com as liberdades recentemente adquiridas. Isto acontece a quase todos os adolescentes, mas aos adolescentes com TDAH com muito mais frequência e persistência, o que coloca mais tensão na relação pai-filho.

Desejo de autonomia vs. estrutura necessária

Os jovens estão em busca de uma identidade adequada, querem e precisam de questionar valores e relações. As influências dos pares estão a ganhar peso. Ter um diagnóstico que esteja ligado a dificuldades quotidianas não é necessariamente um bloco útil de construção de identidade à primeira vista.

Devido aos seus sintomas, os jovens com TDAH experimentam mais frequentemente fracassos e as consequentes dúvidas sobre si próprios, apesar das boas intenções. O desenvolvimento de uma autoconfiança saudável está, portanto, mais em risco [1]. Eles sentem mais frequentemente do que os seus pares que não são compreendidos e tratados injustamente, e não é raro sentirem que os seus esforços não são valorizados e não valem a pena.

Durante a adolescência, surge uma nova ambivalência entre o desejo de autonomia e a quantidade de apoio estrutural e organizacional necessário, por exemplo, em assuntos escolares. A independência esperada nas áreas de auto-organização, planeamento de acções e gestão do tempo aumenta com o ensino secundário e conduz frequentemente a exigências excessivas apesar do bom talento. As deficiências são principalmente devidas aos distúrbios nas funções executivas [5]. A sua importância aumenta na adolescência, à medida que os pais se tornam menos representativos e as tarefas a serem geridas se tornam mais complexas. Os jovens têm de planear e estruturar a sua rotina diária com cursos escolares e actividades de lazer em diferentes locais, escolher e completar a formação profissional, gerir os seus assuntos financeiros de forma fiável – tudo isto era normalmente (também) tido em conta pelos seus pais de antemão.

A figura 2 mostra as dificuldades particulares ao longo do tempo.

Basicamente, estes são os mesmos assuntos e questões que em todas as famílias com adolescentes. No entanto, a extensão e consistência dos conflitos são normalmente significativamente mais elevados nos adolescentes com TDAH e as possibilidades de compensação são menores. A paciência e a confiança são ainda mais necessárias nas famílias afectadas. Os pais são testados inúmeras vezes na confiança de acompanhar um adolescente que será bem sucedido no futuro profissional/escolarmente e em privado. Autores individuais descrevem que o desporto (recreativo) e o exercício (em grupo) como uma componente importante, promissora e rentável no tratamento da TDAH tem recebido até agora muito pouca atenção [6].

TDAH e escolha de carreira

A procura de uma profissão adequada é um desafio para todos os envolvidos. Deve adaptar-se individualmente aos talentos e interesses dos jovens e corresponder ao seu potencial cognitivo. Mas deve também proporcionar um ambiente profissional que seja favorável e capaz de compensar as perturbações. É claro que não existem “profissões ADHD”. Para evitar o fracasso, deve ser feita em conjunto uma avaliação realista dos pontos fortes e das oportunidades. As questões importantes são:

• A actividade é variada e envolve movimento?
• As tarefas individuais podem ser divididas em fases controláveis em termos de tempo e conteúdo?
• Pode o jovem contribuir com as suas próprias ideias criativas?
• Existem suficientes auxiliares de motivação extrínsecos sob a forma de elogios e feedback?

Mesmo antes de iniciar um trabalho, deve ser decidido juntamente com os jovens como o formador será informado e que opções de apoio estão disponíveis. Uma apresentação detalhada das questões sobre a profissão pode ser encontrada em “adhspedia” [7].

Comorbidades da TDAH na adolescência

Apesar dos números variáveis em diferentes estudos, as perturbações comórbidas na TDAH na adolescência são certamente a regra e não uma excepção [8]. 70% dos adolescentes com TDAH têm pelo menos um distúrbio mental comorbido. A distinção de outras perturbações nem sempre é clara e, especialmente em fases sensíveis de desenvolvimento, permanece a questão de saber se se trata de um diagnóstico comorbido ou diferencial. Na prática clínica diária, é particularmente evidente que o número e a gravidade das perturbações comorbitárias limitam o resultado positivo do tratamento.

As perturbações do comportamento social e o comportamento desafiante oposto, as perturbações comórbidas mais comuns na infância, normalmente diminuem. Por outro lado, as perturbações afectivas e especialmente o uso de substâncias (nicotina, álcool, canábis, etc.) aumentam significativamente, especialmente no caso de TDAH não tratada, e persistem na idade adulta. Adolescentes com ADHD usam mais cedo e são mais susceptíveis de se tornarem dependentes [9]. Não pode ser feita nenhuma declaração definitiva sobre as razões. O factor decisivo pode ser um comportamento de risco, mas também uma função reguladora a curto prazo, ou mesmo o desejo de se juntar a grupos sociais e copiar o seu comportamento. O grupo de orientação canadiano Caddra resume os estudos sobre TDAH e o desenvolvimento da dependência de tal forma que o tratamento da TDAH é particularmente importante para contrariar o desenvolvimento da dependência [8]. Especialmente para fumar, a importância da auto-medicação através da nicotina, que tem um forte efeito dopaminérgico, poderia ser demonstrada. As perturbações viciantes não são uma contra-indicação absoluta para o tratamento com estimulantes. É importante examinar e prestar atenção aos aspectos farmacocinéticos. Devem ser utilizados medicamentos que tenham o início de acção mais lento possível.

Entre as perturbações afectivas comórbidas, a depressão é observada com particular frequência, mas o risco de perturbações afectivas bipolares também é aumentado. As perturbações parciais de desempenho que já estão presentes na infância persistem geralmente na adolescência e são frequentemente negligenciadas.

O consumo problemático de meios (vício do jogo) também ocorre mais frequentemente com o ADHD. O TDAH parece ser um factor de risco particular, uma vez que as estratégias de recompensa da maioria dos jogos se adequam especialmente a crianças e jovens com TDAH. É amplificada de forma rápida e intermitente. Alguns autores assumem que o “vício do jogo” também corresponde ao princípio da auto-medicação/tratamento. Até agora, apenas alguns estudos foram conduzidos sobre este tema. No entanto, estes indicam que o tratamento da TDAH também pode ter um efeito positivo no consumo problemático dos meios de comunicação. O mais importante, porém, é que o tempo gasto com os media tem de ser “recarregado” quando o consumo de media é reduzido. As crianças e os jovens devem em parte (re)aprender a realizar actividades de lazer juntamente com outros jovens e a adquirir competências sociais no processo.

A saúde física é também cada vez mais prejudicada na TDAH, dependendo da gravidade. O risco de acidentes já é maior na infância. Há significativamente mais acidentes e internamentos hospitalares. Na adolescência, o comportamento de risco aumenta ainda mais e, juntamente com a falta de atenção, leva a que as pessoas com TDAH tenham mais acidentes ou se ponham em perigo, por exemplo, através de relações sexuais sem protecção (aumento da gravidez na adolescência).

Decidir em conjunto sobre a concepção da terapia

Devido às mudanças na sintomatologia central e possíveis comorbilidades adicionais, bem como às mudanças na dinâmica familiar, uma avaliação conjunta da situação parece fazer sentido. O objectivo deve ser um novo contrato de tratamento co-responsável. As recomendações básicas de tratamento, especialmente a farmacoterapia, não mudam [10]. A avaliação deve ter lugar com os adolescentes, os seus pais e o terapeuta psiquiátrico infantil e adolescente e também incluir uma palavra a dizer no tratamento medicamentoso. As directrizes da Caddra enfatizam explicitamente a manutenção dos tópicos relevantes para os jovens em termos de linguagem e conteúdo. A adolescência é um período crítico para a continuação de um medicamento consistente, ao tomá-lo uma vez por dia, a fiabilidade pode ser aumentada [11]. Em todas as faixas etárias, incluindo crianças, mas ainda mais explicitamente na adolescência, a participação é importante quando se decide sobre um determinado tratamento ou especialmente quando se decide sobre um tratamento farmacológico. O processo decisório participativo também tem o seu próprio parágrafo nas novas Directrizes S3 para a ADHD [10].

Mensagens Take-Home

• Os sintomas centrais da TDAH mudam em gravidade e características durante a adolescência.
• A ocorrência e importância das doenças comórbidas estão a aumentar.
• A alteração da sintomatologia e a evolução da dinâmica familiar devem conduzir a um novo contrato de tratamento, conjuntamente responsável.
• É possível que o diagnóstico inicial de TDAH só seja feito durante a adolescência.
• Actividades activas de lazer e desporto (em grupo) recebem muito pouca atenção como um bloco de construção de tratamento.

Literatura:

1. Adam C, Döpfner M, Lehmkuhl G: O curso do distúrbio de défice de atenção/hiperactividade (ADHD) na adolescência e na vida adulta. Infância e Desenvolvimento 2002; 11: 73-81.
2. Tischler L, et al: ADHD na adolescência. Alteração dos sintomas e consequências para a investigação e a prática clínica. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy 2010; 58: 23-34.
3. Hauser TU, et al: Papel do córtex pré-frontal medial no processo de tomada de decisões em desordem de défice de atenção/hiperactividade juvenil. JAMA Psiquiatria 2014; 71(10): 1165-1173.
4. Hauser TU, et al.: Cognitive flexibility in adolescence: neural and behavioural mechanisms of reward prediction error processing in adaptive decision making during development. Neuroimagem 2015; 104: 347-345.
5. Kordon A, Kahl KG: transtorno de défice de atenção/hiperactividade (ADHD) na vida adulta. Psicoterapeuta Med 2004; 54: 124-136.
6. Ludolph AG, Plener PL: O desporto como componente terapêutico no tratamento do transtorno de défice de atenção e hiperactividade (ADHD). Psicoterapia em Diálogo 2011; 12: 221-223.
7. adhspedia: ADHD und Beruf, www.adhspedia.de/wiki/ADHS_und_Beruf, acedido pela última vez em 16.07.19.
8. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, Fourth Edition, Toronto ON. CADDRA, 2018.
9. Frölich M, Lehmkuhl G: Epidemiologia e aspectos patogénicos do abuso e dependência de substâncias na TDAH. Vício 2006; 52: 367-375.
10. AWMF número de registo 028-045: Versão longa da directriz interdisciplinar baseada em provas e consenso (S3) “Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in childhood, adolescence and adulthood” 2018.
11. Wolraich M, et al: Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: a review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatria 2005. 115(6): 1734-1746.
12. Stahl SM: Stahl’s Essential Psychopharmacology, terceira edição. Cambridge: Cambridge University Press 2008.
13. Stieglitz RD: Transtorno de défice de atenção e hiperactividade (ADHD) na idade adulta. Palestra Uni Basel 2019, acedida pela última vez em 07.06.2019.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(5): 16-21.