Os erros no diagnóstico não só levam a um aumento da taxa de mortalidade, mas também a numerosos casos legais. E são muitas vezes evitáveis. A investigação actual mostra: Para todas as intervenções de nível superior para melhorar a precisão do diagnóstico, o conhecimento específico do assunto continua a ser central.
O processo de diagnóstico é um elemento central da prática médica – e é extremamente complexo. Decisões de grande alcance têm de ser tomadas em situações incertas. Para além da dinâmica temporal das doenças, o risco de sobre e sub-diagnóstico também deve ser tido em conta. Todos estes desafios contribuem para que 10-15% dos diagnósticos sejam incorrectos [1]. Laura Zwaan, professora assistente no Institute of Medical Education Research em Roterdão (NL), estuda há anos a complexidade da tomada de decisões clínicas e especializa-se em particular nas causas cognitivas dos erros de diagnóstico.
Uma viagem ao casino
Em princípio, existem três tipos de tomada de decisão. A mais simples destas é considerada a tomada de decisões com consequências conhecidas de todas as opções, tais como a escolha de uma bebida após a entrada num casino. Com este, sabe-se sempre o que se está a receber. Além disso, há decisões que são tomadas sob um certo risco, mas as probabilidades de várias consequências são conhecidas. Assim, na mesa da roleta, decide-se uma cor ou um número – e conhece-se as respectivas hipóteses de sorte, bem como as correspondentes consequências da selecção feita. Finalmente, as decisões mais complexas são aquelas em que as probabilidades dos possíveis resultados não são conhecidas. Se a pessoa que está sentada ao seu lado sofre um colapso repentino, pode haver uma variedade de causas por detrás e, consequentemente, uma vasta gama de decisões pode ser apropriada. O objectivo aqui é minimizar a incerteza em torno da tomada de decisões, recolhendo o máximo de informação possível. É um ataque cardíaco ou o homem desmoronado está apenas a tentar evitar pagar as suas dívidas?
Lidar com a incerteza
Os médicos são confrontados com o tipo mais complexo de tomada de decisão sempre que é feito um diagnóstico. Não se trata apenas de tomar a decisão certa, mas também de como lidar com a incerteza. Demasiados testes de diagnóstico, como muito poucos diagnósticos, podem levar a resultados piores. Também devido à falsa segurança que é frequentemente veiculada. Em média, os recém-chegados são menos tolerantes à incerteza do que os clínicos mais experientes e iniciam mais investigações de diagnóstico – o que pode ter consequências desagradáveis para os doentes e colocar um fardo no sistema de saúde [2]. De acordo com Zwaan, uma certa tolerância à incerteza é essencial para uma gestão bem sucedida. No entanto, uma abordagem tolerante é muitas vezes difícil, sobretudo devido às expectativas dos pacientes, parentes, superiores e do próprio sistema. Não se deve negligenciar o factor tempo e o curso natural da doença, diz o perito. Porque isto é muitas vezes decisivo para o diagnóstico correcto. Após excluir uma situação aguda perigosa, justificava-se, portanto, esperar – sem um diagnóstico final.
Más notas para auto-avaliação
Para além de decisões precipitadas, uma armadilha perigosa no processo de diagnóstico parece ser a auto-avaliação. Como é que a segurança dos médicos se correlaciona com a exactidão do diagnóstico? Ou: Sabemos nós que não sabemos? Infelizmente, a resposta a esta pergunta é demasiadas vezes: Não. Neste contexto, uma melhor avaliação da nossa incerteza poderia melhorar de forma sustentável a gestão, entre outras coisas, solicitando segundas opiniões e um acompanhamento mais próximo. Em termos científicos, a chamada “correlação exactidão-confiança” precisa de ser melhorada. Isto é particularmente importante em casos difíceis de diagnosticar. Para tal, Zwaan apresentou um estudo no qual apenas 5% dos participantes identificaram correctamente a doença que procuravam – enquanto 65% dos médicos estavam convencidos de que tinham feito o diagnóstico correcto [3]. Em comparação com as vinhetas de casos mais simples, a correcção diagnóstica diminuiu significativamente com dificuldade crescente, mas a confiança dos médicos diminuiu apenas minimamente. Esta fonte de erro poderia ser eficazmente combatida através do estabelecimento de uma cultura de feedback. Afinal de contas, como devemos treinar a nossa auto-avaliação se nunca descobrimos se o nosso diagnóstico estava correcto?
Foco no processo de pensamento
Segundo Zwaan, estar mais consciente do processo de pensamento durante uma decisão de diagnóstico também pode contribuir para a segurança. No entanto, tem sido demonstrado ao longo dos anos que qualquer forma de “debiasing” – melhorar a precisão do diagnóstico através da sensibilização das pessoas para várias fontes de erro – geralmente permanece sem sucesso relevante. As medidas clássicas de tais esforços estão, por exemplo, a atrasar o processo de tomada de decisão e a questionar conscientemente o diagnóstico. O problema subjacente a tais intervenções é principalmente o timing da sua aplicação. Embora em retrospectiva, quando o diagnóstico correcto foi estabelecido, é quase sempre possível identificar uma fonte de erro no processo de pensamento, as medidas clássicas de desvendamento no momento do diagnóstico com informação disponível limitada são de ajuda muito limitada.
Mas como devemos então contrariar a heurística da disponibilidade e afins? (Pequena nota: a disponibilidade heurística refere-se ao preconceito de uma decisão a favor do que quer que esteja “preso” no nosso cérebro por qualquer razão – ou seja, o que está actualmente disponível. Por exemplo, se ouviu um podcast sobre o tema da coroa a caminho do trabalho, é mais provável que pense primeiro na COVID-19 quando vê um paciente com falta de ar e tosse, e não da insuficiência cardíaca que está realmente presente). Bem, a investigação actual conclui que as intervenções bem sucedidas devem ser uma coisa acima de tudo: centradas no conteúdo. A experiência sólida parece ser a forma mais eficaz de evitar más decisões – embora certamente não a mais fácil. Por exemplo, a avaliação dos diagnósticos mais prováveis utilizando uma lista adaptada de pro e con leva a uma redução significativa dos erros de diagnóstico (Tab. 1) [4]. Resultados impressionantes e claros nesta direcção foram também apresentados por um estudo recentemente publicado que comparou os conhecimentos teóricos dos médicos com o resultado clínico dos seus pacientes [5]. Uma comparação dos 30% melhores no teste teórico com os 30% piores mostrou uma redução de 2,9 vezes nas mortes e uma redução de 4,1 vezes nas hospitalizações. Portanto, também não há forma de contornar os conhecimentos especializados em garantia de qualidade. Zwaan apela a uma abordagem mais específica do conteúdo, que já poderia ser iniciada na educação. Assim, em vez de analisar um exemplo em grande detalhe, sugere a introdução de muitas representações do mesmo quadro clínico na lição, sem demasiados detalhes. Afinal, reconhecemos Roger Federer mesmo nas imagens mais atípicas, sem saber todos os detalhes sobre ele – e isto simplesmente porque o temos visto tantas vezes de todos os ângulos.
Também, de acordo com o perito, a importância da probabilidade pré-teste no diagnóstico deve ser dada mais importância em muitos lugares. Isto porque, para além dos conhecimentos especializados mais bem fundamentados e da auto-avaliação adequada, a interpretação correcta dos resultados dos testes é também crucial para um processo de diagnóstico bem sucedido. Ao considerar a prevalência, sintomas e factores de risco na avaliação de um resultado de diagnóstico, podem ser evitados erros graves e incerteza. O mesmo teste tem um significado diferente em diferentes grupos populacionais, que deve ser tido em conta.
Manual de construção para o diagnóstico correcto
Não existem instruções passo a passo para um diagnóstico correcto, mas com o aumento dos resultados da investigação e o papel sempre crescente da gestão da qualidade na medicina, é claro: a perícia está no centro de um processo de diagnóstico bem sucedido. Assim, em vez de seguir listas de controlo generalizadas e de analisar demasiado o próprio processo de pensamento, o velho princípio “a prática torna perfeito” aplica-se muito mais. Além disso, há uma clara necessidade de acção na área da auto-avaliação médica, que poderia ser melhorada através do estabelecimento de uma cultura de feedback. Aqui, as muitas interfaces representam um desafio, que é ampliado pela cultura de comunicação muitas vezes não muito baixa e pela pressão do tempo. No entanto, a observação das histórias dos doentes vale a pena – para o desenvolvimento individual e a segurança em todo o sistema de saúde.
Zwaan vê um grande potencial para a inteligência artificial no campo da segurança do diagnóstico. Uma vez que os computadores cometem erros diferentes dos humanos, a cooperação é bastante promissora. Infelizmente, ainda há uma falta de compreensão sobre a melhor incorporação possível da inteligência artificial, mas isto poderia trazer grandes progressos no seu campo no futuro, diz ela. Para além da tomada de decisões individuais, há ainda muito espaço para melhorias a outros níveis que contribuiriam para uma maior certeza diagnóstica. Por exemplo, ainda há muito a acontecer nas áreas da comunicação e da organização, a fim de proporcionar o quadro ideal para a acção individual [6].
Fonte: Palestra de abertura “Incerteza e Erro na Medicina: Como Melhorar a Qualidade e Segurança do Diagnóstico”, Prof. Laura Zwaan, 21 de Abril de 2021, SGAIM Spring Congress 2021.
Literatura:
- Berner ES, Graber ML: Confiança excessiva como causa de erro diagnóstico em medicina. Am J Med 2008; 121(5 Suppl): S2-23.
- Lawton R, et al.: Os médicos mais experientes são mais capazes de tolerar a incerteza e de gerir os riscos? Um estudo de vinheta de médicos em três departamentos de emergência do SNS em Inglaterra. BMJ Qual Saf 2019; 28(5): 382-328.
- Meyer AN, et al: precisão diagnóstica, confiança, e pedidos de recursos dos médicos: um estudo de vinheta. JAMA Intern Med. 2013; 173(21): 1952-1958.
- Mamede S, et al: Imunizar os médicos contra o preconceito de disponibilidade no raciocínio diagnóstico: uma experiência controlada aleatória. BMJ Qual Saf 2020; 29(7): 550-559.
- Gray BM, et al: Associação entre os conhecimentos de diagnóstico do médico de cuidados primários e a morte, hospitalização e visitas ao departamento de emergência após uma visita ao ambulatório em risco de erro diagnóstico: um estudo de coorte retrospectivo utilizando alegações médicas. BMJ Open 2021; 11(4): e041817.
- Zwaan L, et al: Advancing Diagnostic Safety Research: Results of a Systematic Research Priority Setting Exercise. J Gen Intern Med 2021. DOI: 10.1007/s11606-020-06428-3. Epub antes da impressão.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2022; 20(1): 38-39
